老年卒中相關(guān)性肺炎臨床分析

季娟

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老年卒中相關(guān)性肺炎臨床分析

季娟

目的 探討老年急性腦血管疾病患者卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的臨床特征。方法 老年急性腦血管疾病合并SAP患者80例作為觀察組，按照按1 ∶1比例隨機(jī)選擇80例同期無(wú)SAP的老年急性腦血管疾病患者作為對(duì)照組，觀察SAP患者其臨床表現(xiàn)、痰培養(yǎng)、治療方法，對(duì)兩組患者臨床資料及預(yù)后差異。結(jié)果 觀察組年齡≥75歲43.75%、意識(shí)障礙22.50%、糖尿病20.00%、腦出血30.00%、存在吸煙史33.75%、應(yīng)用相關(guān)藥物92.50%、實(shí)施侵入操作47.50%、住院≥15天65.00%高于對(duì)照組的12.50%、7.50%、8.75%、10.00%、11.25%、62.50%、16.25%、26.25%(P<0.05)，是引起SAP的危險(xiǎn)因素。痰培養(yǎng)陽(yáng)性58例，分離培養(yǎng)出病原菌66株，G-桿菌38株，G+桿菌20株，真菌8珠。觀察組發(fā)生并發(fā)癥37.50%、死亡率10.00%高于對(duì)照組的15.00%、1.25%(P<0.05)。結(jié)論 SAP是急性腦血管疾病常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)各不相同，痰培養(yǎng)及發(fā)病因素復(fù)雜，可顯著增加并發(fā)癥及病死率。

急性腦血管疾病是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，患者早期死亡原因多為顱內(nèi)高壓及腦疝形成，晚期則主要與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia；SAP)是其中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，SAP定義為卒中發(fā)病后新發(fā)的肺炎[1]，近年來(lái)老年急性腦血管疾病發(fā)病率不斷上升，SAP的發(fā)生率也隨之增加。為了解SAP發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床，改善患者預(yù)后，本文對(duì)我院急性腦血管疾病SAP患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月-2015年12月江蘇省大豐市人民醫(yī)院診治老年急性腦血管疾病合并SAP患者80例為觀察組，急性腦血管疾病符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，男性45例，女性35例，年齡60-88歲，平均(74.44±7.67)歲；臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸急促、胸痛等典型呼吸系統(tǒng)感染39例，而以肺外表現(xiàn)為主41例；動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示為Ⅰ型呼衰22例、Ⅱ型呼衰18例、低氧狀態(tài)(PaO260-79mmHg，PaCO2正常)18例、正常12例。按照按1 ∶1比例隨機(jī)選擇80例同期無(wú)SAP的老年急性腦血管疾病患者作為對(duì)照組，男性42例，女性38例，年齡60-91歲，平均(68.22±7.58)歲。兩組患者均排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的如肺結(jié)核、肺腫瘤，肺栓塞等疾病。

二、SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

入院48h后胸部X線(xiàn)或者CT顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液，同時(shí)出現(xiàn)下列2個(gè)或者以上臨床癥狀：體溫≥38℃；咳嗽咳痰明顯，痰液呈黃色或黃白色；肺部聞及干濕性啰音；血象提示外周血白細(xì)胞≥10×109/L；痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

三、方法

1. 資料收集

收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別構(gòu)成、意識(shí)狀態(tài)、糖尿病史、腦卒中類(lèi)型、吸煙史、相關(guān)藥物(激素、脫水劑、質(zhì)子泵抑制劑)應(yīng)用情況、侵入性操作(氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)的應(yīng)用、胃管留置等)、住院時(shí)間等。

2. 病原體培養(yǎng)

生理鹽水漱口或口腔護(hù)理后，深咳留取痰標(biāo)本，氣管插管者用無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取氣管深部分泌物，采用紙片擴(kuò)散法對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌中的主要病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

3. 治療

早期選用廣譜、強(qiáng)力抗生素重拳猛擊抗感染，然后根據(jù)治療效果、病情變化并結(jié)合藥敏試驗(yàn)及時(shí)換用針對(duì)性的敏感抗生素，注意存在二重感染，必要時(shí)聯(lián)合用藥，并及時(shí)降階梯治療。同時(shí)注重氣道痰液引流、營(yíng)養(yǎng)支持及保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，調(diào)整免疫狀態(tài)清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)；必要進(jìn)行機(jī)械通氣治療

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組急性腦血管疾病患者之間相關(guān)指標(biāo)比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、SAP危險(xiǎn)因素

觀察組年齡≥75歲43.75%、意識(shí)障礙22.50%、糖尿病20.00%、腦出血30.00%、存在吸煙史33.75%、應(yīng)用相關(guān)藥物92.50%、實(shí)施侵入操作47.50%、住院≥15天65.00%高于對(duì)照組的12.50%、7.50%、8.75%、10.00%、11.25%、62.50%、16.25%、26.25%(P<0.05)，是引起SAP的危險(xiǎn)因素，(見(jiàn)表1)。

二、痰培養(yǎng)結(jié)果

80例SAP患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性58例，分離培養(yǎng)出66株病原菌，G-桿菌38株，G+桿菌20株，真菌8珠，單一感染51例，二重及以上感染7例。病原菌按比例排名為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等。

表1 兩組急性腦血管疾病患者臨床資料比較(例，%)

三、預(yù)后

觀察組發(fā)生并發(fā)癥(上消化道出血、休克、心力衰竭、心律失常等)30例(37.50%，30/80)，死亡8例(10.00%，8/80)，對(duì)照組分別為12例(15.00%，12/80)、1例(1.25%，4/80)，觀察組發(fā)生并發(fā)癥及死亡均高于對(duì)照組(χ2=10.46、5.77，P<0.05)。

討 論

腦血管疾病合并SAP機(jī)制與卒中患者腦功能的退化造成機(jī)體的反應(yīng)遲鈍致咳嗽反射及吞咽功能障礙，卒中時(shí)機(jī)體免疫功能降低使機(jī)體受到感染可能性增大有關(guān)[4]；老年腦血管疾病人群中多伴有系列基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)，且老年患者呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，不能及時(shí)排除呼吸道分泌物，因此老年腦血管疾病患者是SAP的高危人群，其發(fā)生率為5%-26%[5]。

本研究結(jié)果顯示老年SAP具有下列臨床特征：①SAP常在多種基礎(chǔ)病之上發(fā)生，老年患者機(jī)體反應(yīng)及體溫調(diào)節(jié)能力低下[6]，因此SAP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型，無(wú)規(guī)律性。本文表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸急促、胸痛等典型呼吸系統(tǒng)感染39例，而以肺外表現(xiàn)為主41例，表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如食欲降低、惡心、嘔吐等；表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重如意識(shí)障礙、嗜睡、肢力下降等；表現(xiàn)心血管癥狀如心悸、心力衰竭等。由于老年SAP患者的這種特點(diǎn)，易造成誤診、漏診。②血?dú)夥治鲲@示合并呼吸衰竭比例高，本文Ⅰ型及Ⅱ型呼衰共40例，即使未達(dá)到呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)，低氧狀態(tài)患者也達(dá)18例，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常僅12例，因此老年急性腦血管疾病SAP患者應(yīng)高度重視血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，將其作為常規(guī)檢查，及時(shí)進(jìn)行各種氧療，糾正缺氧狀態(tài)[7]。③SAP病原體構(gòu)成復(fù)雜 分離培養(yǎng)出66株病原菌，病原菌按比例排名為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌等，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道G-桿菌為主結(jié)果相符[8]，近年來(lái)臨床細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)顯示，肺部真菌感染呈上升趨勢(shì)，本組真菌8珠，可能與腦卒中患者基礎(chǔ)疾病多、廣譜抗生素使用、呼吸道的侵入操作相關(guān)。④ 引起SAP的因素眾多 本研究顯示年齡大、意識(shí)障礙、糖尿病、腦出血、存在吸煙史、應(yīng)用相關(guān)藥性、實(shí)施侵入操作、住院時(shí)間長(zhǎng)是引起SAP的危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙使咳嗽保護(hù)性反射減弱、胃排空和食管括約肌功能損傷、呼吸和吞咽功能下降[9]；糖尿病代謝紊亂和糖酵解能力降低，機(jī)體蛋白質(zhì)合成減少，分解加快導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下；腦出血患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙，病情較重顱內(nèi)壓高嘔吐發(fā)生率高；吸煙損傷呼吸道黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)導(dǎo)致排痰能力下降；質(zhì)子泵抑制劑使用，使胃液的pH值上升，胃液堿化，減低胃液殺菌能力，胃內(nèi)革蘭氏陰性桿菌繁殖增加，通過(guò)胃逆蠕動(dòng)，細(xì)菌反流至口咽，被患者誤吸，脫水劑過(guò)度應(yīng)用則易引起氣道分泌物黏稠度增加、脫水不當(dāng)，進(jìn)而導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，最終增加了感染機(jī)會(huì)，激素的應(yīng)用壓制機(jī)體免疫功能；氣管切開(kāi)使外鼻腔和氣管的粘液纖毛傳遞系統(tǒng)構(gòu)成的防御屏障遭到破壞，留置胃管常有胃內(nèi)容物反流及誤吸的現(xiàn)象，胃內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)胃管逆行上移至咽喉部再進(jìn)入下呼吸道易發(fā)生肺部感染，且胃管留置減弱了咽反射，使誤吸表現(xiàn)隱蔽，如僅表現(xiàn)為打嗝、口腔咀嚼等，不易被重視，導(dǎo)致反復(fù)SAP的發(fā)生，遷延難愈[10]；住院時(shí)間延長(zhǎng)則導(dǎo)致醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)增加。⑤治療難度大預(yù)后差。老年人由于機(jī)體免疫力下降，SAP發(fā)生后炎性滲出物吸收消散速度慢，病原菌不易徹底消滅，加之基礎(chǔ)疾病及細(xì)菌耐藥等多種因素，使用抗生素控制感染的頻率高，治療時(shí)長(zhǎng)，易發(fā)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染的發(fā)生[11]；老年患者咳嗽反射遲鈍，口咽部及氣管的分泌物或吸入物不易充分排出，導(dǎo)致反復(fù)感染不易控制；老年卒中患者臟器儲(chǔ)備功能低，免疫力下降，在發(fā)生SAP的應(yīng)激情況下，造成臟器功能迅速惡化，甚至出現(xiàn)不可逆的臟器功能衰竭[12]，故SAP病死率高，本文觀察組發(fā)生并發(fā)癥37.50%、死亡10.00%高于對(duì)照組的15.00%、1.25%(P<0.05)。

總之，老年SAP臨床表現(xiàn)不典型，病原菌構(gòu)成復(fù)雜，影響因素眾多，易產(chǎn)生臟器功能損害，并發(fā)癥及死亡率高，應(yīng)加強(qiáng)SAP危險(xiǎn)因素的評(píng)估采取相應(yīng)措施預(yù)防SAP的發(fā)生：積極治療原發(fā)??；減少侵入性操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，縮短住院時(shí)間；嚴(yán)格掌握激素、脫水劑、質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證，做到合理使用，盡早停藥；意識(shí)障礙予以合理鼻飼，作好口腔護(hù)理，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)蜌夤軆?nèi)分泌物；生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化后的系統(tǒng)的康復(fù)治療；進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。同時(shí)加強(qiáng)臨床觀察，及時(shí)進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查、痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，提高早期診斷的準(zhǔn)確性。老年SAP患者由于多種原因留取痰液標(biāo)本困難，難以確定病原菌，早期根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)分布特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)及時(shí)治療，然后根據(jù)病情演變和病原學(xué)檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整。在療程中應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和免疫功能檢查，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止及糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，對(duì)重癥呼吸衰竭需及時(shí)予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，以提高治愈率，降低病死率。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.046

224100 江蘇 鹽城，鹽城市大豐人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-06-16]