聯(lián)合檢測(cè)N端腦鈉肽前體和D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的診斷價(jià)值

陳云霞 李敏 陳曉香 張永娟

?

聯(lián)合檢測(cè)N端腦鈉肽前體和D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的診斷價(jià)值

陳云霞 李敏 陳曉香 張永娟

目的 探討聯(lián)合檢測(cè)N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和D-二聚體(D-dimer)在慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并肺栓塞中的診斷價(jià)值。方法 回顧性比較廊坊市人民醫(yī)院2011年2月至2015年6月133例單純慢阻肺患者和70例慢阻肺合并肺栓塞患者的血漿NT-proBNP和D-dimer水平，并用ROC曲線分析其對(duì)疾病的診斷價(jià)值。結(jié)果 慢阻肺合并肺栓塞患者的NT-proBNP和D-dimer較單純慢阻肺組顯著增高(P<0.05)。NT-proBNP和D-dimer聯(lián)合診斷慢阻肺合并肺栓塞時(shí)的ROC曲線下面積為0.919(95%CI=0.873-0.964)，靈敏性為87.9%，特異性為94.0%，其ROC曲線下面積、敏感性、特異性都較單獨(dú)診斷時(shí)高(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP和D-dimer對(duì)慢阻肺合并肺栓塞的診斷具有重要提示意義，且簡便、無創(chuàng)，值得在臨床診治過程中推廣。

慢性阻塞性肺疾病；肺栓塞；N端腦鈉肽前體；D-二聚體；ROC曲線

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見疾病，經(jīng)常遇有頑固性右心衰、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重低氧血癥的患者，對(duì)其進(jìn)行肺動(dòng)脈血管成像(computed temography pulmonary angiography CTPA)檢查后發(fā)現(xiàn)合并有肺栓塞。提高對(duì)慢阻肺合并肺栓塞的認(rèn)識(shí)，早期診斷和治療是臨床醫(yī)師共同目標(biāo)。本文回顧性比較了單純慢阻肺和慢阻肺合并肺栓塞患者的血漿NT-proBNP和D-dimer水平，探討其在慢阻肺合并肺栓塞診斷中的價(jià)值，從而為臨床提供更為簡便、無創(chuàng)、可行的診斷方法。

資料與方法

一、一般資料

2011年2月至2015年6月我院203例住院病例，男107例，女96例，年齡38-94歲，平均66.4±12.59歲。入選病例均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]，且合并有頑固性右心衰、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重低氧血癥其中一項(xiàng)以上合并癥。經(jīng)CTPA檢查除外肺栓塞，單純慢阻肺病例133例，其中男70例，女63例，年齡38-94歲，平均65.9±12.75歲。經(jīng)CTPA檢查同時(shí)合并肺栓塞病例70例，肺栓塞診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分學(xué)會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[2]，其中男37例，女33例，年齡在39-90歲，平均67.4±12.31歲。兩組性別構(gòu)成比、平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。行雙下肢血管超聲排除下肢靜脈血栓，并排除腫瘤、自身免疫疾病、蛋白C、蛋白S缺乏、30天內(nèi)手術(shù)、30天內(nèi)骨折、行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者以及資料不完整者。(見表1)。

表1 研究對(duì)象一般資料

二、儀器與試劑

NT-proBNP和D-dimer測(cè)定均采用免疫熒光法，應(yīng)用梅里埃公司生產(chǎn)的mini-Vidas全自動(dòng)酶標(biāo)儀及其配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

三、方法

患者入院后第一時(shí)間采血送檢NT-proBNP、D-dimer，NT-proBNP用STT50C促凝管采血，D-dimer用3.2%檸檬酸鈉抗凝。既往、此次發(fā)病期間或病情耐受后行肺功能檢查。住院期間行CTPA檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、慢阻肺+肺栓塞組血漿NT-proBNP、D-dimer水平均較慢阻肺組增高(見表2)

表2 慢阻肺組、慢阻肺合并肺栓塞組 血漿NT-proBNP、D-dimer水平

注：與慢阻肺組比較：*P<0.05

二、NT-proBNP、D-dimer及兩者聯(lián)合診斷慢阻肺合并肺栓塞效能的ROC曲線檢驗(yàn)顯示兩者聯(lián)合時(shí)其ROC曲線下面積、敏感性、特異性都較單獨(dú)診斷時(shí)高。(見表3，圖1)。

圖1 NT-proBNP、D-dimer及 兩者聯(lián)合診斷慢阻肺合并肺栓塞的ROC曲線表3 NT-proBNP、D-dimer及兩者 聯(lián)合診斷慢阻肺合并肺栓塞的效能比較

項(xiàng)目AUC敏感性特異性95%CIcut-off值NT-proB-NP0.7480.6710.7370.676-0.8192835.1(pg/ml)#D-dimer0.7780.8290.7970.709-0.8471324(ng/ml)#兩者聯(lián)合0.9190.8790.9400.873-0.964-P*0.0090.0000.002--P**0.0130.0380.014--

注：*兩者聯(lián)合與NT-proBNP比較，**兩者聯(lián)合與D-dimer比較。#為Youden’s指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的截點(diǎn)。

討 論

慢阻肺是臨床常見疾病，常有嚴(yán)重低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓、頑固性右心衰的患者，經(jīng)抗感染、支氣管解痙治療效果不佳甚至病情進(jìn)行性加重，對(duì)其進(jìn)行CTPA檢查后發(fā)現(xiàn)合并有肺動(dòng)脈血栓的形成，尤其是基底段或亞段的栓塞。慢阻肺的高凝狀態(tài)是肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)一項(xiàng)多中心回顧性報(bào)道顯示慢阻肺急性加重期患者肺栓塞的發(fā)病率為14.5%[4]；同時(shí)，合并肺栓塞的慢阻肺患者的預(yù)后顯著較單純慢阻肺患者差。Zvezdin 等對(duì)43例24 h內(nèi)死亡的慢阻肺急性加重期急診患者尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中8例死于肺栓塞[5]。因此提高臨床醫(yī)師對(duì)慢阻肺合并肺栓塞的認(rèn)識(shí)，及早診斷和治療，對(duì)改善預(yù)后、減少死亡率均有重大意義。然而作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的CTPA臨床實(shí)際操作受限。

受試者工作特征曲線(Receiver Operator Characteristic Curve)簡稱ROC 曲線，是根據(jù)不同臨界點(diǎn)時(shí)的真陽性率(敏感度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得的曲線。自1960年Lusted首次將ROC曲線應(yīng)用于診斷醫(yī)學(xué)，經(jīng)長期的實(shí)踐與研究，目前ROC曲線分析已經(jīng)成為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)特異性、敏感性的經(jīng)典統(tǒng)計(jì)方法。通過ROC曲線下面積分析來比較不同檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床價(jià)值，同時(shí)尋找診斷臨界值(cut-off point)[3]。

BNP是一種具有強(qiáng)大利鈉、利尿、擴(kuò)張血管等生物活性的肽類激素，當(dāng)心室的壓力與容量負(fù)荷增高時(shí)，血清NT-proBNP水平可迅速增高。Ozdemirel等發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與慢阻肺患者右心功能不全程度相關(guān)，且與慢阻肺患者的活動(dòng)受限程度相關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，慢阻肺合并肺栓塞組患者血漿NT-ProBNP水平較單純慢阻肺組明顯升高(P=0.004)，提示慢阻肺合并肺栓塞患者較單純慢阻肺患者右心負(fù)荷更重。

D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,在血栓栓塞時(shí)其濃度因繼發(fā)纖溶升高。慢阻肺患者因長期低氧、炎癥、內(nèi)毒素血癥、血管內(nèi)皮損傷等呈高凝狀態(tài)，即前血栓狀態(tài)[7]，且常常伴有微血管原位血栓形成[8]，D-dimer水平高于正常人[9]。但當(dāng)明確合并肺栓塞時(shí)，其水平較單純慢阻肺組增高[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺合并肺栓塞組患者D-dimer較單純慢阻肺組顯著增高。

本研究采用二元Logistic回歸和ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP和D-dimer聯(lián)合診斷慢阻肺合并肺栓塞時(shí)的ROC曲線下面積、敏感性、特異性都較單獨(dú)診斷時(shí)高，因此在臨床中聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP和D-dimer對(duì)慢阻肺合并肺栓塞有重要提示意義。當(dāng)臨床中遇此類患者時(shí)建議行CTPA檢查以明確有無合并肺栓塞；抑或當(dāng)NT-proBNP和D-dimer顯著增高，但患者一般情況不能耐受CTPA檢查時(shí)，行抗凝治療以改善患者預(yù)后。本研究根據(jù)Youden’s指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的截點(diǎn)分別是NT-proBNP 2835.1pg/mL、D-dimer 1324ng/mL。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP和D-dimer對(duì)慢阻肺合并肺栓塞具有重要提示意義，且簡便、無創(chuàng)，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版) 中華結(jié)核和呼吸雜志[J]，2013，36(4)：255-264．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 肺血栓栓塞的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5)：259-264．

[3] 劉潤幸.使用SPSS作做多變量觀察值的ROC曲線分析[J].中國公共衛(wèi)生，2003，19(9)：1151-1152.

[4] Liang LR,Zhang Z,Wang H,et al,Proportion and prevention of venous thromboembolism among hospitalized patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Beijing[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013, 93(30): 2337-2340.

[5] Zvezdin B，Milutinov S，Kojicic M，et al．A Postmortem Analysis of Major Causes of Early Death in Patients Hospitalized With COPD Exacerbation[J]Chest，2009，136: 376-380．

[6] Ozdemirel TS，Ozdemirel TS，Ula?li SS，et al.Effects of right ventricular dysfunction on exercise capacity and quality of life and associations with serum NT-proBNP levels in COPD: an observational study[J].Anatol J Cardiol，2014，14(4): 370-377.

[7] Duvoix A,Dichens J,Haq I,et al.Blood fibrinogen as a biomarker of chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax，2013,68(7):670-676.

[8] 王辰，杜敏捷，曹大德，等．慢性肺原性心臟病急性發(fā)作期肺細(xì)小動(dòng)脈血栓成的病理觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77(2)：123-125.

[9] Evrim EA，Derya H，Beyza D，et al．Should the cut-off value of D-dimer be evevated to exclude pulmonary embolism in acute chronic obstructive pulmonary disease[J].Thoroc，2013，5(4):430-434．

[10] 徐薛芬，徐愛暉.COPD 合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素及臨床特征分析[J].臨床肺科雜志，2013 ，18(6)：987-989.

Diagnostic value of combined measuring of NT-proBNP and D-dimer in COPD patients with PE

CHENYun-xia,LIMin,CHENXiao-xiang,ZHANGYong-juan

DepartmentofRespiratoryMedicine,People'sHospitalofLangfangCity,Langfang,Hebei065000,China

Objective To determine the diagnostic value of combined measuring of NT-proBNP and D-dimer in COPD patients with pulmonary embolism (PE). Methods The plasma levels of NT-proBNP and D-dimer in 133 COPD patients and 70 COPD patients with PE in our hospital from February 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results The levels of plasma NT-proBNP and D-dimer were significant higher in the COPD complicated PE group than in the COPD group (P<0.05). When the area under ROC curve was 0.919 (95%CI=0.873-0.964), the sensitivity was 87.9%, and the specificity was 94.0% when diagnosing COPD with PE by combined measuring of NT-proBNP and D-dimer, which was higher than simply measuring of NT-proBNP or D-dimer (P<0.05). Conclusion The combined measuring of NT-proBNP and D-dimer has simpler and noninvasive advantages to diagnose COPD with PE, which is worthy of widely promotion in clinical diagnosis and treatment process.

COPD; PE; NT-proBNP; D-dimer; ROC curve

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.037

065000 河北 廊坊，廊坊市人民醫(yī)院呼吸科

2016-05-31]