慢阻肺急性加重期合并2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸、D-二聚體及纖維蛋白原檢測的臨床研究

王永 李蘭香 范遠(yuǎn)威 朱寶山

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慢阻肺急性加重期合并2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸、D-二聚體及纖維蛋白原檢測的臨床研究

王永 李蘭香 范遠(yuǎn)威 朱寶山

目的 探討檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(FIB)在慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重期合并2型糖尿病(T2DM)患者中的臨床意義。方法 選取我院收治的慢阻肺急性加重期合并T2DM患者79例為觀察組，按就診順序1:1比例隨機(jī)抽取同期住院的慢阻肺急性加重期不合并T2DM患者79例對照組，兩組入院后均檢測空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血氣分析、Hcy、D-D及FIB，并計算氧合指數(shù)(OI)。結(jié)果 ①觀察組在性別、年齡、慢阻肺病程、合并癥及血壓等一般資料與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；②觀察組PH值及OI均低于對照組，動脈血二氧化碳分壓高于對照組(P<0.01)；③觀察組血清FBS、HbA1c、Hcy、D-D及FIB水平均高于對照組(P<0.01)。結(jié)論 慢阻肺急性加重期合并T2DM的患者通過檢測血清Hcy、D-D及FIB水平可以了解患者高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)的嚴(yán)重程度，對制定治療方案、觀察療效、判斷預(yù)后有廣泛的應(yīng)用價值。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；2型糖尿?。煌桶腚装彼?；D-二聚體；纖維蛋白原

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是呼吸科常見病、多發(fā)病，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是內(nèi)分泌科常見病、多發(fā)病。隨著社會人口逐漸老齡化，慢阻肺和T2DM發(fā)病率逐年上升，慢阻肺合并T2DM的患者也逐漸增多，慢阻肺急性加重期患者因感染、缺氧、二氧化碳(CO2)潴留等因素的影響，病情出現(xiàn)惡化，凝血-纖溶功能出現(xiàn)異常加劇，各項癥狀加重，血液呈高凝狀態(tài)[1]。隨著慢阻肺、T2DM病程的進(jìn)展，缺氧、CO2潴留、高血糖等因素的影響，患者其他臟器、器官功能逐漸減退，甚至導(dǎo)致多器官、系統(tǒng)衰竭。本研究觀察慢阻肺急性加重期合并T2DM 患者血清中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、D-二聚體(D-dimer，D-D)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)的水平變化，并探討其臨床意義。

資料與方法

一、研究對象

1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn):入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有慢阻肺急性加重期患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]；②所有T2DM診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]；③合并呼吸衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并免疫系統(tǒng)障礙者；④近1月用過抗凝藥物者；⑤合并心功能不全者；⑥意識障礙或昏迷者；⑦不能或不愿配合者。

2 一般資料:2013年7月-2015年6月我院收治符合以上入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的慢阻肺急性加重期合并T2DM患者79例為觀察組，按就診順序1:1比例隨機(jī)抽取同期住院的慢阻肺急性加重期不合并T2DM患者79例對照組，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。觀察組79例，其中男性53例，女性26例，年齡(55-86)歲，平均(72.9±8.1)歲。慢阻肺病程(9-25)年，平均(17.5±4.8)年，T2DM病程(5-18)年，平均(11.2±3.9)年。合并癥：高血壓27例，冠心病14例。對照組79例，其中男性51例，女性28例，年齡(55-85)歲，平均(73.4±8.1)歲。慢阻肺病程(8-25)年，平均(17.2±5.0)年。合并癥：高血壓26例，冠心病13例。

二、研究方法

所有患者與入院后立即抽取股動脈血3 mL送檢血氣分析及血生化檢查，計算氧合指數(shù)(OI)=動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)。并空腹8 h以上入院24 h內(nèi)抽取肘靜脈血5 mL，3000轉(zhuǎn)/min離心5 min后，-20℃保存待測。Hcy檢測采用化學(xué)發(fā)光法，D-D檢測采用，F(xiàn)IB檢測采用，糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測采用免疫散射比濁法，空腹血糖(FBS)采用檢測采用氧化酶法。正常參考值分別為：Hcy (0-15) umoL/L，D-D (0-400) ug/L，F(xiàn)IB (2.0-4.0) g/L，HbA1c (4.0-6.3) %，F(xiàn)BS (3.8-6.1) mmoL/L。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

觀察組在性別、年齡、慢阻肺病程、合并癥及血壓等一般資料與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。(見表1)。

表1 兩組一般資料比較(n=79)

注：T2DM：2型糖尿??；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。*采用t檢驗，#采用χ2檢驗。

二、兩組PH值、PaCO2及OI比較

觀察組PH值及OI均低于對照組，PaCO2高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。(見表2)。

三、兩組血清FBS、HbA1c、Hcy、D-D及FIB比較

觀察組血清FBS、HbA1c、Hcy、D-D及FIB水平均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。(見表3)。

表2 兩組患者PH值、PaCO2及OI比較

注：PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；OI：氧合指數(shù)。

表3 兩組患者血清FBS、HbA1c、Hcy、D-D及FIB比較

注：FBS：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；Hcy：同型半胱氨酸；D-D：D-二聚體；FIB：纖維蛋白原。

討 論

慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征有多種細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與的慢性炎癥反應(yīng)性肺部疾病，氣流受限常常進(jìn)行性發(fā)展，慢性炎癥急性發(fā)作、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂、血小板活化增強、氧化應(yīng)激作用增強等因素都可以使慢阻肺出現(xiàn)急性加重[4]。慢阻肺急性加重期患者由于缺氧、繼發(fā)感染、高碳酸血癥等因素使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白受抑制，分泌組織纖溶酶原激活物(t-PA)增多，纖溶酶生成增加，凝血系統(tǒng)被激活[5]，缺氧刺激腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，繼發(fā)性生成紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞壓積上升，血黏度升高，容易形成微小血栓[6]，嚴(yán)重缺氧降低機(jī)體單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性，減少了纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、凝血酶、纖維溶酶的吞噬及清除，血漿FDP水平增加，F(xiàn)IB濃度增加[7]。慢阻肺患者反復(fù)發(fā)作缺氧、感染、CO2潴留逐漸加重，肺血管重塑、肺毛細(xì)血管減少、凝血-纖溶功能異常，加重患者的血栓前狀態(tài)[1]，可導(dǎo)致肺動脈高壓，從而加速慢阻肺的進(jìn)展。T2DM患者高血糖刺激造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集和活化增強、凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，血液呈高凝、高黏狀態(tài)，導(dǎo)致微血管病變，累及毛細(xì)血管、微動脈和微靜脈，容易形成血栓。肺臟也是糖尿病攻擊的靶器官之一，糖尿病可以引起肺臟微血管通透性增加[8]，毛細(xì)血管基底膜、肺動脈壁及肺泡上皮增厚，影響肺泡的正常血氧交換，通氣/血流比例失調(diào)，肺彌散功能障礙，加重了組織缺氧。慢阻肺急性加重期和T2DM互為促進(jìn)因素，相互影響，形成惡性循環(huán)。

Hcy為含硫氨基酸，為蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，影響機(jī)體凝血系統(tǒng)，是血栓栓塞的獨立危險因素[9]，也是T2DM的獨立危險因素[10]。慢阻肺患者由于缺氧、CO2潴留，血漿Hcy明顯升高，血漿Hcy水平升高又導(dǎo)致慢阻肺患者預(yù)后不良[11]。Hcy增高刺激氣道平滑肌細(xì)胞合成成纖維細(xì)胞，成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原增加，導(dǎo)致慢阻肺患者氣道阻力增加、氣流受限及氣道狹窄；損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板凝聚，導(dǎo)致凝血功能異常。降低Hcy濃度可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加血流量[12]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者血清Hcy濃度增高，高于正常值，且明顯高于對照組(P<0.01)，提示合并T2DM患者的血清Hcy濃度更高。

FIB是血漿糖蛋白的主要成份，由肝細(xì)胞合成并分泌的具有凝血功能的急性時相蛋白，可參與凝血機(jī)制，在凝血中起著十分重要的作用，是判斷凝血功能及血液動力學(xué)的重要指標(biāo)[13]。慢阻肺患者因缺氧及酸中毒，供氧與耗氧失衡，激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，纖溶系統(tǒng)被激活，血漿FIB濃度升高，慢阻肺急性加重期患者因為缺氧及酸中毒加劇，纖溶酶活性降低，F(xiàn)IB破壞減少，F(xiàn)IB升高更加明顯。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者血清FIB濃度增高，高于正常值，且明顯高于對照組(P<0.01)，提示合并T2DM的患者血清FIB濃度更高。FIB水平是血管病變的一個獨立危險因素，可作為判斷血栓前狀態(tài)、氣道進(jìn)行性炎癥及肺組織損傷的良好指標(biāo)[14]，并可以作為肺功能和慢阻肺惡化的獨立危險因素。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后產(chǎn)生的一種特異性分子標(biāo)志物，其水平的增高表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解，是反映體內(nèi)血液高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和血栓形成的分子標(biāo)志物之一。D-D在靜脈血栓栓塞、血管內(nèi)皮損傷、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等疾病中也可出現(xiàn)升高[15]。慢阻肺患者緩解期及急性發(fā)作期血漿D-D與FIB水平均增高，急性發(fā)作期增高更加明顯，低氧血癥、高碳酸血癥與患者血漿D-D與FIB水平增高密切相關(guān)[16]，D-D的改變影響PaO2、PaCO2及PH值[17]。本研究結(jié)果顯示：觀察組與對照組患者血清D-D濃度均增高，觀察組患者增高更明顯(P<0.01)，提示慢阻肺急性加重期合并T2DM的患者血清D-D濃度更高。通過檢測血清D-D水平可以判斷慢阻肺急性加重期患者病情嚴(yán)重程度及是否合并肺栓塞[18]。

本研究結(jié)果提示：觀察組患者血清FBS、HbA1c、Hcy、D-D、FIB及PaCO2水平均高于對照組，PH值及OI均低于對照組(P<0.01)，慢阻肺急性加重期合并T2DM的患者血液存在更加嚴(yán)重的高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)，

綜上所述，慢阻肺急性加重期合并T2DM的患者通過檢測血清Hcy、D-D及FIB水平可以了解患者高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)的嚴(yán)重程度，對制定治療方案、觀察療效、判斷預(yù)后有廣泛的應(yīng)用價值。

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Clinical value of serum homocysteine, D-dimer and fibrinogen in patients with AECOPD complicated with type 2 diabetes mellitus

WANGYong,LILan-xiang,FANYuan-wei,ZHAOBao-shan

XinyiRailroadHospital,Xuzhou,Jiangsu221400,China

Objective To investigate the clinical significance of detecting serum homocysteine (Hcy), D-dimer (D-D) and fibrinogen (FIB) in patients with AECOPD complicated with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods 79 AECOPD patients complicated with T2DM in our hospital were selected as the observation group. According to the order of 1 ∶1, the proportion of AECOPD without T2DM was randomly selected from the same period as the control group. Fasting blood glucose (FBS), glycosylated hemoglobin (HbA1c), blood gas analysis, D-D, FIB and Hcy were detected in the two groups, and the oxygenation index (OI) was calculated. Results ① There was no significant difference in sex, age, COPD duration, and blood pressure between the two groups(P>0.05). ② The value of pH and OI was lower in the observation group than in the control group, and arterial blood carbon dioxide partial pressure was higher than that of the control group (P<0.01). ③ The levels of serum FBS, Hcy, HbA1c, D-D and FIB in the observation group were higher than those in the control group (P<0.01). Conclusion The detection of Hcy, D-D and FIB in AECOPD patients complicated with T2DM can be used to understand the severity of patients with high blood coagulation status and the degree of pre-thrombosis state, which helps to develop treatment plans and observe the curative effect.

chronic obstructive pulmonary disease; acute exacerbation stage; type 2 diabetes mellitus; homocysteine; D-dimer; fibrinogen

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.036

221400 江蘇 新沂，新沂市鐵路醫(yī)院呼吸科

2016-04-29]