肺水腫指數(shù)對感染性休克并發(fā)ADRS老年患者預(yù)后評價的臨床研究

張博

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肺水腫指數(shù)對感染性休克并發(fā)ADRS老年患者預(yù)后評價的臨床研究

張博

目的 探討肺水腫指數(shù)在感染性休克并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ADRS)老年患者預(yù)后評估價值。方法 選取2013年6月至2015年6月入住本院重癥監(jiān)護(hù)病房的感染性休克并發(fā)ARDS老年患者，按預(yù)后分為存活組(32例)及死亡組(11例)。以PiCCO法測定置管第1、2、3天的肺水腫指數(shù)(EVLWI)，對比動脈血氣指標(biāo)、呼吸動力學(xué)指標(biāo)、血流動力學(xué)、氧合指數(shù)(OI)及肺損傷指標(biāo)。評價EVLWI預(yù)測預(yù)后的受試者工作曲線(ROC)。結(jié)果 置管后，存活組的PA-aDO2、OI不斷上升，EVLWI與血乳酸不斷下降，第1、2、3天間存在顯著差異(P<0.05)；死亡組的CI與LIS不斷上升，D第1、2、3天間存在顯著差異(P<0.05)；兩組在第3天時存在差異的指標(biāo)有PA-aDO2、OI、EVLWI、血乳酸、CI、SOFA及LIS。相關(guān)性分析表明，EVLWI與OI存在顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.42,P<0.01)，與LIS呈顯著正相關(guān)(r=0.58,P<0.05)，與PA-aDO2呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.37,P<0.05)。SOFA與EVLWI是患者死亡的獨立危險因素，但置管第3天EVLWI的預(yù)測準(zhǔn)確度優(yōu)于SOFA，曲線下面積達(dá)到0.838，以EVLWI(第3天)>8.5mL/kg預(yù)測死亡的敏感度為85.6%。結(jié)論 感染性休克并發(fā)ADRS老年患者的EVLWI出現(xiàn)動態(tài)變化，可輔助評估患者預(yù)后。一般以置管后第3天的EVLWI>8.5mL/kg作為預(yù)測死亡的拐點。

感染性休克；急性呼吸窘迫；血管外肺水指數(shù)；預(yù)后評價

感染性休克由于感染因素造成毛細(xì)血管通透性增加，大量體液滲透至肺組織形成肺水腫，惡化肺功能，從而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[1-3]。因此，本文研究以肺水腫(extra vascular lung water index，EVLWI)是反映肺損傷的重要指標(biāo)，研究表明，肺水腫者EVLWI指數(shù)出現(xiàn)顯著增加，其與患者預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。本研究以脈搏指示連續(xù)心排監(jiān)測(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)技術(shù)對感染性休克并發(fā)ADRS老年患者進(jìn)行早期動態(tài)監(jiān)測，分析該指數(shù)對預(yù)后判斷的意義，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對象：選取2013年6月-2015年6月入住本院重癥監(jiān)護(hù)病房的感染性休克并發(fā)ARDS老年患者；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)分和危重病醫(yī)分(ACCP/SCCM)感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合1992年歐美聯(lián)席會議ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③簽署知情同意書，且研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臟器終末期衰竭者；②存在股動脈置管禁忌證者；將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按預(yù)后分為32例存活組和11例死亡組。其中死亡組5例死于感染性休克，4例死于呼吸窘迫，2例死于肺部感染?；颊呷朐浩陂g均使用機械通氣。兩組入院時的一般資料比較(見表1)。

表1 兩組患者一般情況

二、評價指標(biāo)

1 PiCCO測定EVLWI指數(shù)：患者入院第1-3天經(jīng)股動脈留置德國PULSION型的PiCCO動脈導(dǎo)管，深靜脈導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈放置，連接PiCCO系統(tǒng)溫度探頭，連接壓力換能器，連接M8003AD監(jiān)護(hù)儀(美國Philips公司)，調(diào)零后監(jiān)測血壓； 將生理鹽水15 mL由溫度探頭處在低于7s的時間內(nèi)快速注入；由專人負(fù)責(zé)測量，測量相關(guān)參數(shù)時，其他靜脈通路應(yīng)盡量避免快速輸液，對檢測儀壓力進(jìn)行定期調(diào)零，測量時囑患者保持充分鎮(zhèn)靜。每8h測量一次，每天重復(fù)3次取均值。

2 血氣指標(biāo)：取PiCCO動脈導(dǎo)管處的動脈血測定動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。計算肺泡-動脈氧分壓差(PA-aDO2)，計算氧合指數(shù)(OI)：OI=PaO2/FIO2[8]。

3 呼吸動力學(xué)指標(biāo)：患者入院第1-3天通過呼吸機記錄氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末正壓(PEEP)、平臺壓、潮氣量(Vt)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。

4 血流動力學(xué)指標(biāo)：患者入院第1-3天記錄患者心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心排血指數(shù)(CI)。

5 肺損傷相關(guān)指標(biāo)：患者入院第1-3天以SOFA評分(序貫器官衰竭評分)和LIS(肺損傷評分)對患者進(jìn)行評價。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

相關(guān)因素分析采用Person成組t檢驗，采用多因素Logistic回歸模型分析相關(guān)因素，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，獲取ROC曲線(受試者工作特征曲線)。

結(jié) 果

一、血氣指標(biāo)比較

置管后，存活組的PA-aDO2不斷上升，第一天(Day1)、第二天(Day2)、第三天(Day3)間存在顯著差異(P<0.05);死亡組的OI呈下降趨勢，但未見顯著差異；存活組Day3的PA-aDO2高于死亡組(P<0.05)。

置管后，存活組的OI不斷上升，Day1、Day2、Day3間存在顯著差異(P<0.05);死亡組的OI呈下降趨勢，但未見顯著差異；存活組Day2、Day3的OI高于死亡組(P<0.05)。

置管后，存活組的EVLWI不斷下降，Day1、Day2、Day3間存在顯著差異(P<0.05);死亡組的OI呈上升趨勢，但未見顯著差異；存活組Day2、Day3的EVLWI低于于死亡組(P<0.05)。置管后兩組的血乳酸變化趨勢同EVLWI(見表2)。

二、呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較

置管后兩組患者第一天(Day1)、第二天(Day2)、第三天(Day3)的呼吸動力學(xué)指標(biāo)Ppeak、Vt、PETCO2均未出現(xiàn)顯著波動，組間對比也未見顯著差異，P>0.05，(見表3)。

三、血流動力學(xué)指標(biāo)比較

置管后，死亡組的CI不斷上升， Day1、Day2、Day3間存在顯著差異(P<0.05);存活組呈下降趨勢，但未見顯著差異；死亡組Day2、Day3的CI高于死亡組，P<0.05。(見表4)。

四、肺損傷相關(guān)指標(biāo)對比

置管后，兩組的SOFA均未隨時間發(fā)生波動，但死亡組各時段的SOFA均顯著高于存活組。置管后，死亡組的LIS不斷上升， Day1、Day2、Day3間存在顯著差異(P<0.05);存活呈下降趨勢，但未見顯著差異；存活組Day3的LIS高于死亡組，P<0.05，(見表5)。

五、相關(guān)性分析及預(yù)后評價ROC曲線分析

由表2-表5可見，兩組在Day3時存在差異的指標(biāo)有PA-aDO2、OI、EVLWI、血乳酸、CI、SOFA及LIS。相關(guān)性分析表明，EVLWI與OI存在顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.42,P<0.01)，與LIS呈顯著正相關(guān)(r=0.58,P<0.05)，與PA-aDO2呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.37,P<0.05)。EVLWI與其他指標(biāo)無顯著的相關(guān)性； 因此，將EVLWI、血乳酸、CI、SOFA納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示SOFA與EVLWI是患

表2 兩組置管后前3d的血氣及血液相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與Day1比較，*P<0.05

表3 兩組置管后前3d的呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

表4 兩組置管后前3d時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與Day1比較，*P<0.05

表5 兩組各時間肺損傷相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與Day1比較，*P<0.05

者死亡的獨立危險因素。表6為其對預(yù)后評估的ROC-AUC價值，可見置管Day3的預(yù)測準(zhǔn)確度優(yōu)于SOFA，曲線下面積達(dá)到0.838，以EVLWI(Day3)>8.5mL/kg預(yù)測死亡的敏感度為85.6%。(見圖1)。

表6 預(yù)測準(zhǔn)確性

討 論

感染性休克患者及ARDS患者均存在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞大范圍受損，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)不同程度的滲出。針對感染性休克進(jìn)行的主要治療手段為強有力抗感染、抗休克、補液等綜合治療復(fù)蘇，但對于老年患者而言，其心肺功能衰減、耐受性差，因此大量的液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致肺部滲出惡化，產(chǎn)生高通透性肺水腫，惡化肺功能，延長機械通氣時間，從而惡化急性呼吸窘迫綜合征[9-10]。肺水腫指數(shù)(extra vascular lung water index，EVLWI)是反映肺損傷的重要指標(biāo)，研究表明，肺水腫者EVLWI指數(shù)出現(xiàn)顯著增加，其所導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)是患者產(chǎn)生低氧血癥的重要原因，因此該指標(biāo)與患者預(yù)后密切相關(guān)。

圖1 預(yù)后評價ROC曲線

本研究中，兩組患者入組時EVLWI指數(shù)均高于正常值(7.0 mL/kg)，提示患者肺血管外組織水含量明顯升高。經(jīng)過置管治療后，存活組的EVLWI不斷下降，Day1、Day2、Day3間存在顯著差異(P<0.05)，且Day3時已降至正常水平；提示存活組經(jīng)過治療其肺損傷程度得到了緩解，具體表現(xiàn)為該組患者的的PA-aDO2、OI不斷上升，血乳酸、CI、LIS不斷下降，說明存活組患者的肺水腫癥狀得到了有效的緩解、其氧合功能好轉(zhuǎn)，說明治療初見療效。但是死亡組的EVLWI持續(xù)上升，PA-aDO2、OI不斷下降，乳酸居高不下，CI、LIS不斷上升，到Day3時上述指標(biāo)均劣于存活組，說明改組經(jīng)治療后病情出現(xiàn)了惡化，其后果是多器官衰竭[11-12]。此時需及時調(diào)整治療方案。

本研究納入了氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末正壓(PEEP)、平臺壓、潮氣量(Vt)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(MAP)等呼吸動力學(xué)和血流動力學(xué)指標(biāo)。上述指標(biāo)均只能反映間接的壓力情況，無法真實反映肺水腫。因此，兩組的上述指標(biāo)隨時間均未出現(xiàn)較大波動。本文的研究也表明，上述指標(biāo)與EVLWI不存在明顯的相關(guān)性，這與有關(guān)研究的結(jié)論相符[13-14]。

兩組在Day3時存在差異的指標(biāo)有PA-aDO2、OI、EVLWI、血乳酸、CI、SOFA及LIS。相關(guān)性分析表明，EVLWI與OI存在顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.42,P<0.01)，與LIS呈顯著正相關(guān)(r=0.58,P<0.05)，與PA-aDO2呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.37,P<0.05)。其中，OI反映了肺部的氧合功能與換氣功能，一般而言，肺功能障礙患者的OI值降低[15]；PA-aDO2是評價肺彌散功能的指標(biāo)，其值越高，患者肺功能越差[16]。LIS是反映肺損傷的綜合指標(biāo)。上述三個指標(biāo)受太多因素的影響，并不局限于肺水腫這一個因素，因此，此兩者難以直接評估肺水腫的病理學(xué)特征[17-18]。

EVLWI與其他指標(biāo)無顯著的相關(guān)性；因此，將EVLWI、血乳酸、CI、SOFA納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示SOFA與EVLWI是患者死亡的獨立危險因素。雖然置管時EVLWI的AUC低于SOFA，但3day后 EVLWI的預(yù)測準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于SOFA，曲線下面積達(dá)到0.838。本研究中，以EVLWI(Day3)>8.5mL/kg預(yù)測死亡的敏感度為85.6%。說明EVLWI的動態(tài)變化可以準(zhǔn)確評價治療效果，準(zhǔn)確預(yù)測死亡結(jié)局。

綜上，感染性休克并發(fā)ADRS老年患者的EVLWI出現(xiàn)動態(tài)變化，可反映肺水腫的嚴(yán)重程度，可輔助評估患者的治療效果和預(yù)后情況。一般以置管后第3天的EVLWI>8.5mL/kg作為預(yù)測死亡的拐點。

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Clinical value of pulmonary edema indexes in the prognosis of patients with septic shock complicated with ADRS

ZHANGBo

ChineseandWesternMedicineHospitalofCangzhou,Cangzhou,Hebei061000,China

Objective To explore the clinical application value of pulmonary edema indexes in the prognosis of patients with septic shock complicated with ADRS. Methods From June 2015 to June 2013, the elderly patients with septic shock and ARDS were divided the survival group (n=32) and the death group (n=11). PiCCO method was used to determine the blood vessel index (EVLWI) at the first, second and third days, and they were compared with blood gas, respiratory dynamics, hemodynamic and pulmonary damage index. The working curve (ROC) of the EVLWI to predict prognosis was evaluated. Results The value of PA-aDO2and OI increased, and EVLWI decreased obviously from Day 1-3 in the survival group (P<0.05). The value of CI and LIS increased significantly in the death group (P<0.05). There were certain differences in EVLWI, OI, CI, SOFA, LIS and PA-aDO2between the two groups at Day 3. Correlation analysis showed that OI and EVLWI had significantly negative correlation (r=-0.42,P<0.01), which was significantly positively correlated with LIS (r=0.58,P<0.05), and negatively correlated with PA-aDO2(r=-0.37,P<0.05). SOFA and EVLWI were independent risk factors for the death group, but the prediction accuracy of EVLWI was better than that of SOFA, and the area under the curve was 0.838, and the sensitivity was 85.6% for EVLWI (Day3)>8.5 ml/kg. Conclusion Dynamic changes of EVLWI exists in septic shock and ADRS patients, which can be used to accurately evaluate the prognosis outcome. Generally, EVLWI (3 days after catheter)>8.5 ml/kg is taken as predicting index for the salient point of death.

septic shock; acute respiratory distress; pulmonary arterial index; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.034

061000 河北 滄州，滄州中西結(jié)合醫(yī)院

2016-06-08]