胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血T-spot-TB試驗(yàn)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值分析

高俊峰 張齊武

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胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血T-spot-TB試驗(yàn)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值分析

高俊峰 張齊武

目的 分析胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT-TB試驗(yàn)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。方法 2012年2月-2015年4月解放軍第210醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的疑似結(jié)核性胸膜炎患者98例，根據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》確診為結(jié)核性胸膜炎患者60例，非結(jié)核性胸膜炎患者38例。98例患者先后行胸腔鏡胸膜活檢和外周血T-SPOT-TB試驗(yàn)，比較單獨(dú)行T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查和聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確性。結(jié)果 ① 60例已確診為結(jié)核性胸膜炎的患者經(jīng)單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查和聯(lián)合檢查，聯(lián)合檢查的敏感度為93.33%，高于單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查80.00%和單獨(dú)胸腔鏡胸膜活檢60.00%，兩者差異均有顯著性(P<0.05)。② 38例確診為非結(jié)核性胸膜炎的患者分別經(jīng)單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查和聯(lián)合檢查，聯(lián)合檢查的特異度為97.37%，明顯高于單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查81.58%和單獨(dú)胸腔鏡胸膜活檢65.79%，兩者差異均有顯著性(P<0.05)。③聯(lián)合檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.24%，明顯高于單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查87.27%和單獨(dú)胸腔鏡胸膜活檢73.47%，兩者差異有顯著性(P<0.05)。④聯(lián)合檢查的陰性預(yù)測(cè)值為90.24%，明顯高于單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查72.09%和單獨(dú)胸腔鏡胸膜活檢51.02%，兩者差異有顯著性(P<0.05)。⑤聯(lián)合檢查的診斷率為94.90%，明顯高于單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查80.61%和單獨(dú)胸腔鏡胸膜活檢62.24%，兩者差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放酶鏈免疫試驗(yàn)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷率均高于單獨(dú)應(yīng)用外周血結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放酶鏈免疫試驗(yàn)，聯(lián)合檢驗(yàn)對(duì)結(jié)核性胸膜炎有較高的診斷價(jià)值。

胸腔鏡胸膜活檢；外周血；T-SPOT-TB試驗(yàn)；結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核病是我國(guó)常見(jiàn)傳染病之一，而結(jié)核性胸膜炎也是我國(guó)胸腔積液患者常見(jiàn)原因之一，有關(guān)研究報(bào)道指出所有類(lèi)型胸腔積液中結(jié)核性胸腔積液占比達(dá)45%-55%[1]。目前結(jié)核性胸膜炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)依然為積液中查找結(jié)核分枝桿菌，但檢查過(guò)程需要侵入性操作，因此胸膜活檢的應(yīng)用受到一定制約[2]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放酶鏈免疫試驗(yàn)(T-SPOT-TB試驗(yàn))應(yīng)用越來(lái)越廣泛，此技術(shù)特異性抗原作為標(biāo)準(zhǔn)，特異性可到90%以上，但該技術(shù)仍然無(wú)法避免檢測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性、假陰性問(wèn)題[3]。本次研究將胸膜活檢技術(shù)與T-SPOT-TB試驗(yàn)相結(jié)合對(duì)我科疑似結(jié)核性胸膜炎患者98例進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，觀察兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

選取2013年2月-2015年4月來(lái)我院就診的疑似結(jié)核性胸膜炎患者98例，根據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]確診為結(jié)核性胸膜炎患者60例，非結(jié)核性胸膜炎患者38例。結(jié)核性胸膜炎患者：男41例，女19例；年齡25-70歲，平均(54.68±10.05)歲；病史1-8年，平均(6.05±2.17)年。非結(jié)核性胸膜炎患者：男21例，女17例；年齡29-76歲，平均(58.92±10.35)歲；惡性胸腔積液患者24例，炎性胸腔積液共14例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》：①出現(xiàn)發(fā)熱、氣短和咳嗽等癥狀；②B超顯示有不同程度的胸腔積液；③肺部有與結(jié)核相符合的病變；④PPD皮膚測(cè)試，結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性；⑤胸腔積液為滲出性， ADA 濃度在40U/L以上；⑥未發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物；⑦ 使用抗結(jié)核治療藥物治療后，癥狀緩解。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

患者的納入標(biāo)準(zhǔn):①患者無(wú)嚴(yán)重的心臟、腎脾等系統(tǒng)性疾??；②患者無(wú)胸部外傷史。

四、排除標(biāo)準(zhǔn)

患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期產(chǎn)婦；②有肝炎或病毒性感染的患者。

五、方法

廠房尺寸的確定是由流道尺寸、安裝場(chǎng)長(zhǎng)度、安裝高程、吊車(chē)跨度、吊件最大高度、副廠房布置、設(shè)計(jì)水位及水工建筑物結(jié)構(gòu)要求等因素決定。經(jīng)布置后，廠房上、下游總長(zhǎng)度為110.80m，廠房底部總寬度為31.00m，上部總寬度31.0m，最大高度61.00m。

T-SPOT-TB檢測(cè)分以下幾個(gè)步驟：①標(biāo)本采集、②外周抗凝全血分離單個(gè)核細(xì)胞、③淋巴細(xì)胞分離、④細(xì)胞洗滌與計(jì)數(shù)。胸腔鏡胸膜活檢的方法：①定位；②胸腔鏡置入胸膜腔；③鉗取壁層胸膜病變處活組織。

六、結(jié)果判斷

胸腔鏡胸膜活檢檢查結(jié)果判斷：根據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)。T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查結(jié)果判斷：結(jié)核感染 T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性：測(cè)量孔內(nèi)的斑點(diǎn)陰性數(shù)是對(duì)照孔內(nèi)的兩倍以上或超出陰性對(duì)照孔內(nèi) 5個(gè)斑點(diǎn)。聯(lián)合檢驗(yàn)結(jié)果判斷：兩種檢驗(yàn)方法的結(jié)果中至少有一項(xiàng)呈陽(yáng)性。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

搜集的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，本文數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

一、60例結(jié)核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗(yàn)組和聯(lián)合組的敏感性分析

60例結(jié)核性胸膜炎患者均分別進(jìn)行胸腔鏡胸膜活檢和T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查。結(jié)果顯示聯(lián)合組檢出達(dá)56例，敏感度達(dá)到93.33%；而T-SPOT-TB試驗(yàn)組陽(yáng)性檢出48例，敏感度僅80.00%；胸腔鏡胸膜活檢組陽(yáng)性檢出36例，敏感度僅60.00%。聯(lián)合組和T-SPOT-TB試驗(yàn)組相比差異有顯著性(χ2=4.615，P<0.05)，聯(lián)合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=18.634，P<0.05)。(如表1)。

表1 60例結(jié)核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗(yàn)組和 聯(lián)合組的敏感性分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，敏感性差異均具有顯著性(*P<0.05)。

二、38例非結(jié)核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗(yàn)組和聯(lián)合組的特異度分析

38例非結(jié)核性胸膜炎患者均分別進(jìn)行胸腔鏡胸膜活檢和T-SPOT-TB試驗(yàn)檢查。結(jié)果顯示聯(lián)合組陰性檢出達(dá)37例，特異度達(dá)到97.37%，而T-SPOT-TB試驗(yàn)組陰性檢出31例，敏感度僅81.58%，胸腔鏡胸膜活檢組陰性檢出25例，特異度僅65.79%。聯(lián)合組和T-SPOT-TB試驗(yàn)組相比差異有顯著性(χ2=5.029，P<0.05)，聯(lián)合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=12.608，P<0.05)。兩組相比，差異有顯著性(P<0.05)，(見(jiàn)表2)。

表2 38例非結(jié)核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗(yàn)組 和聯(lián)合組的特異度分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，特異度差異具有顯著性(*P<0.05)。

三、T-SPOT-TB試驗(yàn)和聯(lián)合檢查兩種方案的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分析

聯(lián)合檢測(cè)方案陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到98.24%，而T-SPOT-TB試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.27%，胸腔鏡胸膜活檢組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73.47%。聯(lián)合組和T-SPOT-TB試驗(yàn)組相比差異有顯著性(χ2=5.081，P<0.05)，聯(lián)合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=14.110，P<0.05)，(見(jiàn)表3)。

表3 T-SPOT-TB試驗(yàn)組和聯(lián)合組的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值具有顯著性(*P<0.05)。

四、T-SPOT-TB試驗(yàn)和聯(lián)合檢查兩種方案的陰性預(yù)測(cè)值分析

聯(lián)合檢測(cè)方案陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90.24%，而T-SPOT-TB試驗(yàn)陰性預(yù)測(cè)值為72.09%，胸腔鏡胸膜活檢組陰性預(yù)測(cè)值為51.02%。聯(lián)合組和T-SPOT-TB試驗(yàn)組相比差異有顯著性(χ2=4.484，P<0.05)，聯(lián)合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=16.024，P<0.05)，(見(jiàn)表4)。

表4 患者T-SPOT-TB試驗(yàn)組和聯(lián)合組的陰性預(yù)測(cè)值分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組和胸腔鏡胸膜活檢組相比，陰性預(yù)測(cè)值具有顯著性(*P<0.05)。

五、T-SPOT-TB試驗(yàn)和聯(lián)合檢查兩種方案的診斷率分析

聯(lián)合檢測(cè)方案診斷率達(dá)到94.90%，而T-SPOT-TB試驗(yàn)診斷率為80.61%，胸腔鏡胸膜活檢組診斷率為62.24%。聯(lián)合組和T-SPOT-TB試驗(yàn)組相比差異有顯著性(χ2=9.306，P<0.05)，聯(lián)合組和胸腔鏡胸膜活檢組相比差異有顯著性(χ2=31.030，P<0.05)，(見(jiàn)表5)。

表5 98例胸腔積液患者T-SPOT-TB試驗(yàn)組和 聯(lián)合組的診斷率分析(n,%)

注：與T-SPOT-TB組相比，診斷率差異具有顯著性(*P<0.05)。

討 論

目前結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查仍然是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，胸水中查找結(jié)核分枝桿菌是診斷結(jié)核性胸膜炎最準(zhǔn)確的方法，但受限于標(biāo)本采集的局限性陽(yáng)性率不高[5-6]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胸水查找結(jié)核分枝桿菌的陽(yáng)性率約20%左右，雖然多次檢查能提高檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率，但會(huì)增加病人負(fù)擔(dān)及痛苦[7-8]。T-SPOT-TB技術(shù)即結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放酶鏈免疫試驗(yàn)是一種新型的分子生物學(xué)技術(shù)，該技術(shù)可在結(jié)核感染的早期利用血液中的特異性抗原蛋白，通過(guò)酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)來(lái)判斷患者是否存在結(jié)核分枝桿菌感染[9]。劉珍瓊等[10]在T-SPOT-TB技術(shù)的闡述中指出，該技術(shù)利用的結(jié)核分枝桿菌特異性抗原蛋白與卡介苗注射刺激產(chǎn)生的抗原蛋白不同，理論上兩者之間無(wú)抗原交叉現(xiàn)象，因此保證了-SPOT-TB技術(shù)的準(zhǔn)確性。

本次研究60例結(jié)核性胸膜炎患者T-SPOT-TB試驗(yàn)的陽(yáng)性率為80%，這與劉濤等[11]的研究結(jié)果類(lèi)似，而聯(lián)合檢測(cè)組患者的陽(yáng)性率高達(dá)93.33%，提示聯(lián)合檢測(cè)能顯著提結(jié)核性胸膜炎的檢測(cè)陽(yáng)性率。因檢測(cè)技術(shù)的局限性，結(jié)核性胸膜炎的檢測(cè)結(jié)果必然存在假陰性及假陽(yáng)性，本次另對(duì)38例非結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行檢測(cè)，以觀察兩種檢測(cè)方法的特異度情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組陰性檢出例數(shù)達(dá)37例，特異度達(dá)到97.37%，而T-SPOT-TB試驗(yàn)組陰性檢出例數(shù)31例，敏感度僅81.58%，兩組相比，差異有顯著性，提示聯(lián)合檢測(cè)技術(shù)能最大程度的避免出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。Kobashi等[12]在一項(xiàng)對(duì)疑似結(jié)核性胸水的檢測(cè)試驗(yàn)中指出，利用胸水中的單核細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性更高，其結(jié)果顯示真陽(yáng)性率可達(dá)83.6%。本次結(jié)果顯示8例胸腔積液患者T-SPOT-TB試驗(yàn)的真陽(yáng)性率達(dá)80.61%，略低于Kobashi等的研究結(jié)果，但差異無(wú)顯著性，提示利用外周血結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞實(shí)施酶鏈免疫試驗(yàn)仍然有較高價(jià)值。因外周血采集樣本方便，患者痛苦小，價(jià)格便宜，其有更廣泛的應(yīng)用空間。本次聯(lián)合檢驗(yàn)結(jié)果顯示總的真陽(yáng)性率達(dá)94.90%顯著高于單獨(dú)應(yīng)用T-SPOT-TB試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果，提示聯(lián)合檢驗(yàn)的價(jià)值高于單獨(dú)T-SPOT-TB試驗(yàn)。但張諾等[13]的研究一樣，仍有少數(shù)患者出現(xiàn)假陰性及假陽(yáng)性，分析其原因，可能與納入患者以往病史有結(jié)核分枝桿菌潛伏感染有關(guān)，同樣聯(lián)合檢測(cè)技術(shù)仍不能排除腫瘤、患者自身免疫缺陷等導(dǎo)致的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。

總之，雖然胸腔鏡胸膜活檢仍然屬于有創(chuàng)檢查，且聯(lián)合檢驗(yàn)一定程度上增加了結(jié)核性胸膜炎的檢測(cè)成本，但利用胸腔鏡胸膜活檢與外周血T-SPOT-TB試驗(yàn)兩種檢測(cè)方法聯(lián)合，能降低出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性的出現(xiàn)幾率，檢測(cè)結(jié)果更加可信任，檢測(cè)過(guò)程相對(duì)安全，且耐受性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy joint peripheral blood T-SPOT-TB on tuberculous pleurisy

GAOJun-feng,ZHANGQi-wu

DepartmentofRespiratoryMedicine,the210thHosptialofPLA,Dalian,Liaoning116021,China

Objective To analyze the diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy joint peripheral blood T-SPOT-TB on tuberculous pleurisy. Methods 98 cases suspected with tuberculous pleurisy from February 2012 to April 2015 were enrolled, and 60 cases were confirmed with tuberculous pleurisy and 38 cases with non-tuberculous pleurisy by Pulmonary Tuberculosis Diagnosis and Treatment Guidance. 98 patients underwent thoracoscopic pleural biopsy and peripheral blood T-SPOT-TB test to compare the accuracy of a separate line T-SPOT-TB test and joint inspections. Results ① 60 patients with tuberculous pleurisy received a single T-SPOT-TB test and joint inspection. The sensitivity of joint inspection was 93.33%, higher than the single T-SPOT-TB test (80.00%) and thoracoscopic pleural biopsy (60.00%) (P<0.05). ②38 patients with non-tuberculous pleurisy received a single T-SPOT-TB test and joint inspection. The specificity of joint inspection was 97.37%, significantly higher than single T-SPOT-TB test (81.58%) and thoracoscopic pleural biopsy (65.79%) (P<0.05). ③ The positive predictive value of joint inspection was 98.24%, significantly higher than single T-SPOT-TB test (87.27%) and thoracoscopic pleural biopsy (73.47%) (P<0.05). ④ The negative predictive value of joint inspection was 90.24%, significantly higher than single T-SPOT-TB (72.09%) and thoracoscopic pleural biopsy (51.02%) (P<0.05). ⑤ The diagnosis rate of joint inspection was 94.90%, significantly higher than single T-SPOT-TB (80.61%) and thoracoscopic pleural biopsy (62.24%) (P<0.05). Conclusion The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic rate of thoracoscopic pleural biopsy joint peripheral blood T-SPOT-TB are all higher than peripheral blood T-SPOT-TB, which means the joint inspection of tuberculous pleurisy has high diagnostic value.

thoracoscopic pleural biopsy; peripheral blood T-SPOT-TB; tuberculous pleurisy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.014

116021 遼寧 大連，解放軍第210醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-07-02]