全肺切除術后兩種胸腔引流方式的比較研究

高玉軍 李道堂

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全肺切除術后兩種胸腔引流方式的比較研究

高玉軍 李道堂

目的 比較開放胸腔引流方式和常規(guī)胸腔引流管夾閉方式在全肺切除術后患者中應用的比較、評估，觀察開放胸腔引流方式是否和常規(guī)胸腔引流管夾閉方式一樣作為全肺切除術后安全有效的選擇。方法 回顧性分析2008年10月至2014年5月我院110例行全肺切除術后患者的臨床資料，按照胸腔引流方式分為胸腔引流管開放引流組(開放組)和常規(guī)胸腔引流管夾閉，間斷開放引流組(常規(guī)組)。其中開放組57例，男48例、女9例，平均年齡(56.84±4.92)歲；常規(guī)組54例，男50例、女 4例， 平均年齡(53.5±4.56)歲。比較兩組患者安全性。結果 開放組術后病理結果顯示， 鱗癌39例，腺癌18例；常規(guī)組術后病理結果顯示鱗癌40例，腺癌14例。開放組和常規(guī)組術后引流方式相關的并發(fā)癥(8例vs13例)，χ2=0.459P>0.05。開放組和常規(guī)組患者術后胸腔引流管留置時間[ (8.28±2.10) dvs. (6.75±2.10) d]、住院時間[(11.350±2.78) dvs.(9.33±2.46)d ]，差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。結論 全肺切除術后胸腔引流管開放引流和常規(guī)夾閉，間斷開放引流均是有效的方法，可以根據患者手術具體情況選擇合適的引流方式。

引流；胸腔引流管；全肺切除；肺癌

全肺切除術后需要常規(guī)放置胸腔引流管進行引流和調節(jié)胸腔負壓。常規(guī)方法是術后在腋中線第6或7肋間置入28F硅膠引流管并固定，拔麻醉管前張肺夾閉胸腔引流管，術后每天依據氣管縱隔位置間斷緩慢放胸液，以保持縱隔組織器官居中。目前有少部分醫(yī)院選擇術后胸腔引流管持續(xù)開放引流，觀察氣管縱隔位置，24小時引流液少于300mL后拔出引流管。此方法管理簡單，效果較好，但是這種新引流方式較常規(guī)引流方式是否具相同的效果，尚缺乏循證醫(yī)學證據。本研究收集 2008 年 10 月至 2014 年 5 月行全肺切除術后胸腔引流管開放引流與常規(guī)胸腔引流管夾閉，間斷引流兩種處理方式的患者110例，比較兩種方式的療效和并發(fā)癥發(fā)生率差異，以觀察全肺切除術后胸腔引流管開放引流方式是否可以在臨床工作值得推廣應用。

資料與方法

一、臨床資料

收集本院胸外科行全肺葉切除患者共 110例的臨床資料，所有患者在入院后經過胸部 X 線片、胸部CT 、顱腦CT、上腹CT、骨掃描、 纖維支氣管鏡、活檢病理等檢查證實非小細胞肺癌病變，未有遠處轉移；所有患者既往病史及術前相關檢查如血糖、血壓、心電圖、心臟超聲、肺功能、肝腎功能、血氣分析等結果顯示無手術禁忌，可以耐受手術。按照術后胸腔引流方式的不同分為開放組57例，男48例、女9例，平均年齡(56.84±4.92)歲；常規(guī)組54例，男50例、女 4例， 平均年齡(53.5±4.56)歲。術后病理結果顯示開放組鱗癌39例，腺癌18例；常規(guī)組術后病理結果顯示鱗癌40例，腺癌14例。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009 年 TNM分期，Ⅰ期(Ⅰa+Ⅰb) 6 例 ，Ⅱ 期( Ⅱa+Ⅱb) 30例 ，Ⅲ期(Ⅲa+ Ⅲb) 75例 ，Ⅲ期中氣管殘端陽性5例。

二、方法

1 術后胸腔引流方法：① 開放組：術后經腋中線第7肋間放置單根28F胸腔閉式引流硅膠管，術后持續(xù)開放引流；② 常規(guī)組：術后經腋中線第7肋間放置單根28F胸腔閉式引流硅膠管， 術后夾閉引流管，依據氣管的位置開放引流，每次必須緩慢開放引流100-200mL。

2 胸腔引流管的拔除指征： ① 術后根據患者胸腔引流液24小時低于300mL，氣管、縱隔位置居中或略患側偏移，復查胸部 X 線片提示胸腔積液平面低于氣管殘端水平。② 引流管均于患者深吸氣末迅速拔除，并用凡士林紗布覆蓋引流口，多層紗布加壓覆蓋，以防空氣進人胸腔。

3 觀察指標：比較兩組的術后發(fā)生氣管縱隔移位、心律失常、肺功能衰竭并發(fā)癥，住院時間、胸腔引流管留置時間情況等。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

兩組患者在年齡、性別、組織類型及腫瘤分期分布差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，(見表1)。兩組患者術后并發(fā)氣管縱隔移位、心肺功能衰竭等情況差異無統(tǒng)計學意義，(見表2)；兩組患者術后住院時間和胸腔引流管留置時間差異無統(tǒng)計學意義，P<0.05，(見表3)。

表1 兩組患者臨床資料及術后組織類型比較 (n)

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表3 兩組患者術后住院時間及胸腔引流管留置時間比較±s)

討 論

全肺切除術是中晚期肺癌的標準手術方式，但是術后并發(fā)癥發(fā)生率比較高，達 11%-49%[1]。其中因全肺術后胸腔內壓力平衡被破壞致氣管縱隔移位是常見的并發(fā)癥之一，輕度的氣管縱隔移位無需處理，中重度移位容易導致心臟、大血管扭曲，導致急性心肺功能衰竭[2]，臨床表現(xiàn)胸悶氣短，心慌等。胸腔手術后要常規(guī)放置胸腔引流管，通過此管調節(jié)殘腔的壓力維持胸腔負壓平衡是預防氣管縱隔移位的主要措施[3]。

人體胸膜腔是由臟壁兩層胸膜轉折移行形成的一個密閉潛在腔隙，左右各一，互不相通，腔內會始終保持一定的負壓， 胸膜腔內負壓的大小會在呼吸過程中有所變化， 吸氣時，該負壓約為-8 cmH2O; 呼氣時約為-4 cmH2O。全肺葉切除術后遺留殘腔，胸腔負壓平衡消失，需要置入胸腔閉式引流管調節(jié)胸腔壓力，重建胸腔負壓平衡，使縱隔居于合理位置。慢慢通過建側肺代償性膨脹、縱隔向術側偏移、肋間隙變窄、膈肌升高等結構的變化以縮小術后的殘腔。常規(guī)胸腔閉式引流方法是術后夾閉引流管，胸腔滲液積存于胸腔內，維持壓力，預防健側肺代償復張后負壓升高推縱隔向術側過度移位。術后第1天根據氣管縱隔的位置決定是否開放胸管排液或排氣 ,如果發(fā)現(xiàn)氣管縱隔移向健側,應開放胸腔引流管,緩慢放出適量液體或氣體，每次放液量不宜超過 100-200mL,過快過多的排放易起縱隔突然移位導致心臟驟停；術后3天，應毎2-4小時觀察氣管位置，如果發(fā)現(xiàn)偏移及時處理。

開放引流方法是全肺術后胸腔閉式引流和肺葉切除一樣，完全開放，不夾閉胸管。利用胸腔閉式引流負壓吸引的原理把術側胸腔內的積氣、積液部分引出，水封瓶水柱阻止空氣進入胸腔，再造胸殘腔負壓，殘腔負壓隨著胸腔負壓變化而變化，逐漸兩側壓力保持平衡，氣管縱隔居中或略術側偏移。通過慢慢肋間隙變窄、膈肌升高等結構的變化以縮小術后的殘腔，縱隔固定。

兩種引流方式各有優(yōu)缺點。開放引流管理方便，每日只需觀察引流液和氣管位置；容易觀察引流液的顏色，引流量，可以及時發(fā)現(xiàn)大出血；可以把胸腔積液及時引出，減少氣管殘端被浸泡的幾率，降低殘端瘺的發(fā)生率。但是本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)生氣管殘端瘺，可能與氣管吻合技術的進步或觀察病例數少有關。缺點是充分引流后導致殘腔壓力下降明顯，容易使縱隔向術側明顯移位；帶管時間相對較長，其中有病人帶管超過2周。在本研究觀察組只發(fā)現(xiàn)1例患者氣管術側偏移明顯，出現(xiàn)胸悶、氣短表現(xiàn)，夾閉引流管后癥狀慢慢緩解，未發(fā)現(xiàn)有明顯縱隔擺動移位患者。常規(guī)夾管方法可以維持術側較好壓力，但是需要每日多次觀察氣管位置，多次開放引流管放胸液，過多過快放液會造成胸腔壓力較大變化，容易致縱隔嚴重移位引發(fā)心跳呼吸驟停。本組雖然帶管時間較短，但較多患者拔管后需要多次胸腔穿刺抽液減壓，容易引起胸腔感染。

我國胸外科醫(yī)生與其他國家的胸外科醫(yī)生一樣，在完成肺葉切除手術后對胸腔閉式引流管的管理決策沒有統(tǒng)一標準。不同醫(yī)院，不同組胸外科醫(yī)生對胸管管理差別較大，臨床經驗是主要的決定因素，缺乏循證醫(yī)學證據[ 4]。為了驗證全肺切除后胸腔閉式引流管開放方式是否可以替代常規(guī)的引流，本研究回顧性分析我院110例全肺切除病例，按照胸腔引流方式分為胸腔引流管開放引流組(開放組)和常規(guī)胸腔引流管夾閉，間斷開放引流組(常規(guī)組)。比較發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別、組織類型及腫瘤分期分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后并發(fā)氣管縱隔移位致呼吸困難、心慌不適的差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后住院時間和胸腔引流管留置時間也無明顯差異。兩組部分病例術后并發(fā)房顫，肺炎致呼吸功能衰竭，失血低血壓休克二次開胸止血等，與患者的手術切除的范圍(如部分心包切除、上腔靜脈置換等)及伴隨疾病(如高血壓、糖尿病等)有關，與胸腔引流方式無關。

綜上所述，全肺術后胸腔閉式引流管開放引流是一種有效的引流方式，可以在臨床上進一步應用。是否能取代常規(guī)方法，需要進一步擴大病例數及長時間的隨訪觀察。

[1] Klemperer J, Ginsberg RJ. Morbidity and mortality after pneumonectomy[J]. Chest Surg Clin N Am, 1999, 9(3): 515-525.

[2] 陳鴻義、王俊.開胸術與早期肺通氣功能變化[J].中華胸心外科學雜志，1993,9(1):61-63.

[3] 黃孝邁,秦文灝,孫玉鶚，主編.現(xiàn)代胸外科學[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社， 1997：209-210.

[4] Kim SS, Khalpey Z, Daugherty SL，et al. Factors in the Selection and Management of Chest Tubes After Pulmonary Lobectomy: Results of a National Survey of Thoracic Surgeons[J]. Ann Thorac Surg， 2016，101(3):1082-1088.

Comparison of two kinds of chest drainage after pneumonectomy

GAOYu-jun,LIDao-tang

DepartmentofChestSurgery,theAffiliatedHospitalofShandongMedialScienceAcademy,Ji'nan,Shandong250031,China

Objective To compare the effect of open chest drainage way and conventional chest drainage tube occlusion way after pneumonectomy. Methods The clinical data of 110 patients who underwent pneumonectomy from October 2008 to May 2014 were retrospectively analyzed. According to the way of chest drainage, they were divided into the open chest drainage tube drainage group and the conventional chest drainage tube group. There were 57 patients including 48 males and 9 females with mean age of 56.84±4.92 years in the open group. There were 54 patients including 50 males and 4 females with mean age of 53.5±4.56 years in the normal group. Their safety was compared. Results The postoperative pathological results showed that the open group had 39 cases of squamous carcinoma and 18 cases of adenocarcinoma, and the routine group had 40 cases of squamous cell carcinomas and 14 cases of adenocarcinoma. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (8vs13) (χ2=0.459,P>0.05). The postoperative chest drainage tube indwelling time [(8.28 ± 2.10)dvs(6.75 ± 2.10) d] and the duration of hospital stay [(11.350±2.78)vs(9.33±2.46) d] showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion Both the open chest drainage and the conventional intermittent open drainage are effective methods, and the patients after pneumonectomy can choose the right way of drainage according to the specific situation.

drainage; chest drainage tube; pneumonectomy; lung cancer

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.010

250031 山東 濟南，山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院胸外科

2016-05-22]