復(fù)合保溫對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)中低體溫的影響研究

楊燕萍 沈梅芬

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 連云港 222002；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215006)

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復(fù)合保溫對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)中低體溫的影響研究

楊燕萍1沈梅芬2

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 連云港 222002；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討復(fù)合保溫在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將74例擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組37例和觀察組37例。分別收集老年患者入手術(shù)室后、麻醉誘導(dǎo)后、麻醉30 min、術(shù)中60 min、術(shù)中90 min、手術(shù)結(jié)束6個(gè)時(shí)相點(diǎn)的鼻咽部體溫(NPT)及麻醉蘇醒時(shí)間和術(shù)后寒戰(zhàn)情況。結(jié)果 觀察組患者NPT相對(duì)于對(duì)照組來說偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組老年患者低體溫發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)及寒冷不適感的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 使用復(fù)合保溫護(hù)理措施在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中能夠維持老年患者體溫在正常范圍內(nèi)，有效遏制低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生。

復(fù)合保溫； 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 老年患者； 低體溫； 寒戰(zhàn)； 護(hù)理

Composite thermal insulation； Unilateral total hip replacement； Elderly patients； Hypothermia； Shivering; Nursing

老年髖部骨折可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量并帶來持久性的身體素質(zhì)下降，從而引起各種疾病發(fā)病率及死亡率增加。圍術(shù)期低體溫是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥,通常指在手術(shù)中體溫低于36 ℃[1]。有資料顯示：若手術(shù)期間不使用保溫措施,即使手術(shù)時(shí)間持續(xù)在1.5 h以內(nèi),術(shù)中低體溫仍可發(fā)生于50%～90%的患者[1]。一旦發(fā)生圍術(shù)期低體溫，體溫的回復(fù)至少要持續(xù)到麻醉終止后4 h[2]。為了解術(shù)中低體溫對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的影響，探討復(fù)合保溫措施保持老年患者術(shù)中體溫的作用，我們對(duì)74例全髖關(guān)節(jié)置換老年患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月-2014年10月我院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者74例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,年齡≥60歲。(2)全身麻醉，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(3)心、肺、肝、腎等重要臟器功能基本正常者。(4)無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用者；無內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。(5)神志清楚、思維能力及判斷力正常，知情同意參與本研究者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入室后體溫≥37.5 ℃或≤36.0 ℃。(2)手術(shù)前患者常規(guī)心電圖不正常者。(3)有心肺及精神、神經(jīng)疾病的患者。中止標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)過程中發(fā)生不能耐受的不良反應(yīng)或不良事件。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。將74例擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組37例和觀察組37例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 手術(shù)室保溫措施：術(shù)前1 d常規(guī)將沖洗液及乳酸鈉林格注射液擺放于手術(shù)間內(nèi)；術(shù)前30 min將手術(shù)間溫度預(yù)熱為22 ℃，濕度40%～60%；靜脈輸液及沖洗液為常溫20 ℃液體，常溫碘伏消毒，術(shù)野常規(guī)貼3 L防水敷貼，患者的四肢和軀干用毛毯覆蓋。

1.2.2 觀察組 術(shù)前1 h將生理鹽水沖洗液、乳酸鈉林格注射液及皮膚消毒液放置于可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，溫度調(diào)至37 ℃[3]；術(shù)前30 min將手術(shù)間的溫度預(yù)熱在22 ℃,濕度40%～60%；手術(shù)床上鋪38 ℃循環(huán)水毯，并于術(shù)前30 min預(yù)熱；患者四肢和軀干用毛毯覆蓋；加溫碘伏消毒；術(shù)野常規(guī)貼3 L防水敷貼；術(shù)中所用靜脈輸液及沖洗液為加溫液體。

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

1.3.1 鼻咽部溫度(Nasopharyngeal temperature，NPT) 全身麻醉后，氣管插管的同時(shí)放置鼻咽部溫度探頭至下鼻甲的后部(距鼻咽部約6 cm處)，與多功能監(jiān)護(hù)儀上的溫度插件連接，持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽部溫度直至手術(shù)結(jié)束，此溫度作為機(jī)體中心溫度。監(jiān)測(cè)時(shí)相：入手術(shù)室后(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、麻醉30 min(T3)、術(shù)中60 min(T4)、術(shù)中90 min(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)。

1.3.2 寒戰(zhàn)反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者麻醉清醒時(shí)主訴寒冷并伴有顫抖者確定為有寒戰(zhàn)反應(yīng)。寒戰(zhàn)判定采用定性評(píng)價(jià)方法[4]：0級(jí)：無寒戰(zhàn)(0分)；1級(jí)：面頸部輕度肌顫并影響心電檢查(1分)；2級(jí)：肌肉可見明顯顫抖(2分)；3級(jí)：整個(gè)身體明顯抖動(dòng)(3分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中鼻咽部溫度比較 見表1和表2。

表2 兩組患者鼻咽部溫度的重復(fù)測(cè)量方差分析

鼻咽部溫度組間因素組內(nèi)因素/時(shí)間交互效應(yīng)F18．037375．32842．774P0．0000．0000．000

2.2 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率比較 %

2.3 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)程度比較 例(%)

3 討論

在手術(shù)過程中，輕度低體溫可以減少機(jī)體耗氧量，降低組織代謝，在一定程度上對(duì)重要器官具有保護(hù)作用，但這些僅局限于腦復(fù)蘇、體外循環(huán)等心內(nèi)科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員通過人為的降低體溫來增加組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受性[5]。但大多數(shù)情況下，圍手術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體帶來的不良后果遠(yuǎn)大于對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的益處，尤以老年患者為著[1]。低體溫?fù)p傷機(jī)體免疫功能，增加了術(shù)后傷口的感染率；低體溫增加蛋白流失并減少膠原蛋白合成，使傷口愈合延遲；低體溫可損傷血小板功能，降低凝血物質(zhì)的活性，激活纖溶系統(tǒng)，從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，并增加術(shù)中失血量[6]；低體溫提高了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使血漿中兒茶酚胺類激素濃度增高，高?；颊咝难芗膊〉陌l(fā)病率增加[7]；低體溫誘發(fā)骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮產(chǎn)生寒戰(zhàn)，使機(jī)體耗氧量增加，引起酸中毒[8]，最終影響患者術(shù)后康復(fù)，增加患者痛苦[6]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip Replacement, THR)是髖關(guān)節(jié)疾病終末治療的有效方法，由于手術(shù)步驟復(fù)雜繁瑣，過程中需要截骨、擴(kuò)髓、植入假體等操作，手術(shù)創(chuàng)傷性大，出血量多，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)；同時(shí)術(shù)中常需大量液體輸入機(jī)體及沖洗術(shù)區(qū)；而且老年患者的體溫調(diào)節(jié)及各器官功能均低于青年人，所以老年患者術(shù)中更易發(fā)生低體溫[1,5,9-11]。

本研究對(duì)擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者手術(shù)過程中NPT變化狀況的觀察發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)合保溫措施可有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者術(shù)中體溫下降，表現(xiàn)為觀察組患者接受麻醉30 min后，NPT均高于對(duì)照組患者。手術(shù)進(jìn)行過程中，兩組患者的核心溫度都有不同程度的下降，僅僅就NPT變化而言觀察組表現(xiàn)不顯著，而對(duì)照組患者接受麻醉30 min之后，各個(gè)時(shí)間段的NPT都有明顯變動(dòng)，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組的NPT的下降幅度要明顯大于觀察組，說明復(fù)合保溫措施的應(yīng)用，有助于維護(hù)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中老年患者的體溫恒定。

本研究中，兩組老年患者就麻醉30 min、術(shù)中60 min、90 min及手術(shù)結(jié)束4個(gè)階段的低體溫發(fā)生率進(jìn)行比較，對(duì)照組老年患者低體溫發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組，且隨著手術(shù)的進(jìn)行體溫變化更加明顯，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組老年患者低體溫的發(fā)生率僅為18.92%(7/37)，而對(duì)照組為75.68%(28/37)，其與文獻(xiàn)報(bào)道的外科手術(shù)患者低體溫發(fā)生率50%～90%基本[2]一致。

寒戰(zhàn)多發(fā)生于全身麻醉術(shù)后麻醉恢復(fù)期，發(fā)生率約為5%～65%[12]。相關(guān)資料表明[13]，手術(shù)之后發(fā)生寒戰(zhàn)不僅僅表現(xiàn)為肢體寒冷，還表現(xiàn)為增加切口疼痛感，甚至?xí)黾永夏昊蜉p度心功能不全患者心臟異常事件的發(fā)生率[7，13-14]。本研究患者的寒戰(zhàn)情況及嚴(yán)重程度的觀察結(jié)果顯示，對(duì)照組比觀察組寒戰(zhàn)現(xiàn)象發(fā)生率高，且寒戰(zhàn)嚴(yán)重程度高。

綜上所述，圍術(shù)期護(hù)士應(yīng)做好髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的體溫監(jiān)測(cè)及護(hù)理保溫措施。手術(shù)間溫度的調(diào)控、手術(shù)恒溫水毯、經(jīng)恒溫箱預(yù)熱至37 ℃的各類液體以及四肢和軀干的毛毯覆蓋，這些保暖干預(yù)措施簡(jiǎn)單易行，并且不通過藥物介入，安全性好，因此，是防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生的有效措施，值得推廣應(yīng)用。

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楊燕萍(1975-)，女，江蘇連云港，碩士,副主任護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

沈梅芬，E-mail：smf8165@163.com

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.029

2016-07-23)