以家庭為中心的護(hù)理對頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后家庭環(huán)境及血脂控制的影響

翁艷敏 王麗 常青 賈玉媛 傅巧美

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 2100009)

?

以家庭為中心的護(hù)理對頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后家庭環(huán)境及血脂控制的影響

翁艷敏 王麗 常青 賈玉媛 傅巧美

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 2100009)

目的 探討以家庭為中心的護(hù)理對頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者家庭環(huán)境和血脂控制的影響。方法 按科別分為觀察組和對照組，收治于血管外科患者共32例為觀察組，收治于神經(jīng)外科患者共42例為對照組，分別按設(shè)計(jì)實(shí)施護(hù)理干預(yù)。采用家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV)分別在干預(yù)前、出院后6個(gè)月和12個(gè)月評價(jià)家庭環(huán)境，并在干預(yù)前和出院后12個(gè)月監(jiān)測血脂水平。結(jié)果 觀察組的親密度和適應(yīng)性在出院后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)都明顯高于對照組(P<0.05)；出院后12個(gè)月觀察組甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白水平均比同期的對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004,P=0.007,P=0.001)。結(jié)論 以家庭為中心的護(hù)理在頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用,可以顯著提升患者家庭親密度和適應(yīng)性，并明顯改善術(shù)后患者藥物控制血脂水平。

頸動(dòng)脈狹窄； 家庭環(huán)境； 血脂控制； 家庭護(hù)理

頸動(dòng)脈狹窄是全身動(dòng)脈硬化性疾病的一個(gè)組成部分，好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈開口處[1]。手術(shù)處理后仍需抗凝、降脂等規(guī)范化治療，以預(yù)防血栓形成或再發(fā)狹窄[2]。患者由于飲食、活動(dòng)等受到限制，對于患者及家庭均為較大的應(yīng)激，嚴(yán)重影響家庭環(huán)境及血脂控制。此類患者普遍年齡較高，自我生活能力減退，表達(dá)交流能力下降，心理承受能力削弱，術(shù)后治療各個(gè)環(huán)節(jié)需要子女、親屬等家庭成員積極參與配合才能達(dá)到最佳療效。以家庭為中心的護(hù)理(Family-centered care，F(xiàn)CC)是將家庭看作一個(gè)護(hù)理單元，運(yùn)用相關(guān)家庭系統(tǒng)理論制定可行的干預(yù)對策，體現(xiàn)“尊重、支持、靈活、選擇、合作、信息、授權(quán)、力量”的核心護(hù)理理念[3]。以家庭為單位的照顧過程中，應(yīng)充分意識到家庭對患者的影響，善于評價(jià)家庭結(jié)構(gòu)、功能等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并適時(shí)地給予干預(yù)措施。本研究將以家庭為中心的護(hù)理引入頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者家庭中，探討其對患者家庭環(huán)境及血脂控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-12月在我院血管外科及神經(jīng)外科住院的頸動(dòng)脈狹窄患者74例，按科別進(jìn)行分組，收治于血管外科32例患者為觀察組，收治于神經(jīng)外科的42例患者為對照組。手術(shù)方式為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。所有患者均獲知情同意權(quán)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合歐洲血管外科學(xué)會(huì)治療指南(2009)需手術(shù)治療的頸動(dòng)脈狹窄患者[4-5]。(2)年齡≥40歲且≤80歲。(3)高脂血癥，術(shù)后需用藥控制血脂者。(4)意識狀態(tài)良好，經(jīng)濟(jì)心理能力可承受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無法配合者。(2)拒絕手術(shù)治療。(3)不愿參與本研究者。 研究過程中，觀察組有1個(gè)家庭因在外地交通不便脫落，對照組有5個(gè)家庭因中途不愿繼續(xù)進(jìn)行隨訪而脫落，最終完成本研究的患者及家庭總數(shù)為68，其中觀察組31例，對照組37例。兩組患者干預(yù)前的年齡、性別、病程、文化程度、家屬類型、社會(huì)活動(dòng)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法 研究開始前，兩科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)商明確治療方案規(guī)程，出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)以及觀察組和對照組的護(hù)理措施，保證研究過程中標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

1.2.1 觀察組 采取以家庭為中心的護(hù)理。

1.2.1.1 組建以家庭為中心的護(hù)理團(tuán)隊(duì) 組建多學(xué)科交叉合作的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。我們組建的團(tuán)隊(duì)包括主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，血管外科?？谱o(hù)士6名，神經(jīng)外科?？谱o(hù)士4名，心理治療師1名，營養(yǎng)師1名，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)治療師1名。其中，主任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療方案的制定，并與主治醫(yī)師一起為患者施行手術(shù)。主治醫(yī)師及專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者隨訪及健康教育，心理治療師負(fù)責(zé)患者心理咨詢，解決心理問題。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)給患者推薦飲食方案。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)治療師給予某些有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者以運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面的建議，解答相關(guān)問題。

1.2.1.2 住院期間護(hù)理措施 除常規(guī)護(hù)理措施以外，1名主治醫(yī)師與1名?？谱o(hù)士共同對患者及家屬(配偶或子女)進(jìn)行干預(yù)，對患者及家屬組成的護(hù)理單元進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄家庭護(hù)理專題培訓(xùn)，了解患者與家屬的生活、家庭構(gòu)成、功能、經(jīng)濟(jì)來源等情況，將頸動(dòng)脈狹窄概念、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、藥物服用注意事項(xiàng)、復(fù)查指標(biāo)、飲食及運(yùn)動(dòng)與疾病關(guān)系等講解給患者和家屬，并耐心解答他們提出的問題。在出院前由專科護(hù)士評估該家庭對所培訓(xùn)知識的掌握理解情況，直至該患者和家屬清楚無誤。并請心理治療師及營養(yǎng)師針對該患者情況制定自我心理調(diào)節(jié)路徑和飲食計(jì)劃。同時(shí)，將患者家庭住址按與醫(yī)院方向一致為原則，分成若干家庭小組，便于出院后隨訪。

1.2.1.3 出院后護(hù)理措施 (1)分別建立患者和家屬微信群及郵件群組聯(lián)系方式，?？谱o(hù)士加入其中，回答患者和家屬的咨詢。我們鼓勵(lì)患者多交流，起到病友相互教育的作用。家屬也通過這些聯(lián)系方式交流所掌握的疾病知識，相互借鑒在術(shù)后患者家庭管理中的良好經(jīng)驗(yàn)，探討共同遇到的術(shù)后護(hù)理困難，以幫助患者的術(shù)后家庭護(hù)理得到及時(shí)貫徹執(zhí)行。(2)為每個(gè)家庭建立隨訪記錄本及時(shí)間表，以住院時(shí)分配的家庭小組為單位，按出院后第1個(gè)月末、3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末在病房進(jìn)行面對面隨訪，要求患者及家屬一起參加，在記錄本上寫明隨訪時(shí)間。隨訪前1周電話通知到各個(gè)家庭，協(xié)商確定隨訪時(shí)間。隨訪時(shí)認(rèn)真傾聽患者和家屬在頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后家庭護(hù)理中遇到的問題，鼓勵(lì)他們講出自己的內(nèi)心感受和心路歷程，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對提出的問題給予必要的解釋，引導(dǎo)患者和家屬理性應(yīng)對矛盾沖突。(3)每季度在病房舉行集體交流活動(dòng)，要求在隨訪期內(nèi)的患者和家屬參加，采用影音多媒體授課式與小組圓桌式結(jié)合的形式，請營養(yǎng)師、心理治療師及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)治療師與患者和家屬充分溝通，鼓勵(lì)患者說出術(shù)后治療困惑，調(diào)整飲食方案，家庭間也可以充分溝通，專科護(hù)士全程參與，耐心解答問題，并積極引導(dǎo)患者與家屬換位思考，緩沖出現(xiàn)的沖突。

1.2.2 對照組 住院期間，由責(zé)任護(hù)士按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)前給予健康宣教，出院前講解出院指導(dǎo)，發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡，方便患者與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，并與家庭護(hù)理組同時(shí)在出院后第1個(gè)月末、3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末在病房進(jìn)行面對面隨訪。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 兩組患者均于干預(yù)前、出院后6個(gè)月、出院后12個(gè)月采用家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(Family Adaptability and Coheson Scale，F(xiàn)ACESⅡ-CV)評價(jià)家庭環(huán)境，該量共30個(gè)條目，2個(gè)分量表，其中親密度16項(xiàng)，適應(yīng)性14項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目答案分5等級，得分分別為1～5分：不是=1，偶爾=2，有時(shí)=3，經(jīng)常=4，總是=5。分值越高，代表親密度和適應(yīng)性越高。兩組患者均于干預(yù)前和出院后12個(gè)月監(jiān)測甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白(LDL-c)，由?？谱o(hù)士靜脈采血。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后FACESⅡ-CV分值比較

組別例數(shù)親密度干預(yù)前(1)出院后6個(gè)月(2)出院后12個(gè)月(3)FP組內(nèi)差異(LSD)觀察組3151．97±4．23157．77±4．90457．00±4．97313．8630．000P(1-2)=0．000P(1-3)=0．000P(2-3)=0．520對照組3750．22±4．32851．43±4．31850．59±4．0790．7960．454P(1-2)=0．220P(1-3)=0．702P(2-3)=0．398t1．6975．6705．836P0．0980．0000．000組別例數(shù)適應(yīng)性干預(yù)前(1)出院后6個(gè)月(2)出院后12個(gè)月(3)FP組內(nèi)差異(LSD)觀察組3143．10±3．55345．29±6．24147．03±6．1354．0550．021P(1-2)=0．117P(1-3)=0．006P(2-3)=0．212對照組3742．16±3．99741．70±6．99942．30±5．8640．1090．897P(1-2)=0．732P(1-3)=0．920P(2-3)=0．658t1．0102．2113．247P0．3160．0310．002

表3 兩組患者干預(yù)前后血脂變化 mmol/L

3 討論

頸動(dòng)脈狹的窄主要病因?yàn)閯?dòng)脈硬化，占總病因的90%以上，動(dòng)脈硬化斑塊常位于頸動(dòng)脈分叉處，造成局部動(dòng)脈狹窄[5]。2009年歐洲血管外科學(xué)會(huì)發(fā)表的最新指南指出了手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的具體方法和適應(yīng)證[4]。目前，學(xué)術(shù)界對頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的優(yōu)劣仍存在爭論[6]，但無論采取何種術(shù)式，術(shù)后需采用規(guī)范化藥物治療以降低、控制血脂水平，減小手術(shù)部位再狹窄、血栓形成、斑塊脫落等風(fēng)險(xiǎn)已成為共識[1-2，4-6]。由于這類患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)已經(jīng)出院，且患者普遍年齡較高，自我生活能力減退，表達(dá)交流能力下降，心理承受能力削弱，因此對術(shù)后護(hù)理工作提出了較高要求。

FCC是國際護(hù)理學(xué)界在“生理-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下提出的新概念[7]，指醫(yī)護(hù)人員不再單純地把患者當(dāng)作一個(gè)臨床病例對待，僅對其醫(yī)療問題給予較多關(guān)注，而是認(rèn)識到患者屬于一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)，充分考慮到家庭是影響患者健康的因素，綜合考慮患者及其家庭成員的生理、心理和社會(huì)各個(gè)方面的狀況與相互關(guān)系，為患者提供全面的健康維護(hù)[8]。我們按照FCC要求設(shè)計(jì)實(shí)施了一系列干預(yù)措施[7，10]，主要著眼于住院時(shí)，將患者和家屬整體作為一個(gè)護(hù)理對象，從多方面對患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理；出院后以隨訪加強(qiáng)與患者及家屬的聯(lián)系，傾聽反饋，解決問題，化解矛盾，并多渠道創(chuàng)造多維聯(lián)系方式，讓患者和家屬參與術(shù)后護(hù)理互動(dòng)。

我們采用家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV)評價(jià)家庭環(huán)境。目前，我國多用FACESⅡ-CV對初中生、青少年、大學(xué)生、老年人、農(nóng)村地區(qū)、心理和精神方面異常等人群進(jìn)行其家庭行為方面的研究[11]。該量表是一種常見的家庭評估工具，主要評價(jià)兩方面的家庭環(huán)境：(1)親密度(Cohesion)，即家庭成員之間的情感聯(lián)系。(2)適應(yīng)性(Adaptability)，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發(fā)展階段出現(xiàn)的問題而相應(yīng)改變的能力。該量表使用方便，易于操作，已廣泛應(yīng)用。

表2顯示：觀察組親密度在出院后6個(gè)月時(shí)即較干預(yù)前出現(xiàn)顯著增強(qiáng)(P=0.000)，持續(xù)至出院后12個(gè)月沒有明顯下降(P=0.520)。而對照組則在出院后12個(gè)月內(nèi)沒有明顯的家庭親密度增加(P=0.454)。與之相似，觀察組的家庭適應(yīng)性在出院后12個(gè)月出現(xiàn)明顯增加(P=0.006)，而對照組家庭適應(yīng)性則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.897)。FCC概念的引入建立了患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的良好合作基礎(chǔ)，尊重患者的選擇權(quán)，患者和家屬共同解決術(shù)后護(hù)理中的問題，通過心理溝通解決矛盾化解沖突，通過心理輔導(dǎo)釋放不良情緒，通過心理干預(yù)增強(qiáng)康復(fù)信心，通過心理疏導(dǎo)使患者及家屬適應(yīng)角色改變，促進(jìn)家庭融合，從而增強(qiáng)了家庭親密度。廣泛的聯(lián)系方式和同伴教育使得患者和家屬能及時(shí)交流解決術(shù)后護(hù)理問題的辦法，專科護(hù)士的及時(shí)指導(dǎo)也促進(jìn)了問題的解決，患者和家屬、家庭與家庭間能夠相互鼓勵(lì)相互扶持，增強(qiáng)了家庭應(yīng)對頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后護(hù)理的能力和適應(yīng)性。本研究在出院后6個(gè)月隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)兩組患者家庭適應(yīng)性差異，可能與家庭應(yīng)對能力需反復(fù)實(shí)踐、適應(yīng)性提升需較長過程有關(guān)。

表3顯示：兩組患者出院后12個(gè)月的血脂結(jié)果都較干預(yù)前明顯下降(P=0.000)，表明規(guī)范化藥物治療對患者的血脂水平控制起到關(guān)鍵作用。由結(jié)果可知，兩組間對比中，觀察組的甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白、膽固醇水平均比同期的對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004；P=0.007；P=0.001)。由于觀察組充分調(diào)動(dòng)了家庭成員的參與度，尊重患者和家屬的自主權(quán)，緩解了家庭在服藥方面的沖突，患者和家屬協(xié)同參與術(shù)后服藥管理，使患者更易于接受?？谱o(hù)士和家屬的要求。伴隨家庭親密度和適應(yīng)性的提高，家庭歸屬感的增加也成為患者按要求服藥的動(dòng)力，通過廣泛聯(lián)系的建立，家屬通過同伴教育獲得的經(jīng)驗(yàn)也成為服藥依從性的增加的來源。

綜上所述，F(xiàn)CC在頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用可以顯著提升患者家庭親密度和適應(yīng)性，并明顯改善術(shù)后藥物控制的血脂水平。在本研究仍存但一定缺陷，比如分組方式存在一定偏倚，干預(yù)措施的設(shè)計(jì)還有進(jìn)一步充實(shí)完善空間等。我們將繼續(xù)做好遠(yuǎn)期效果的研究工作，將FCC理念化為有益患者康復(fù)的護(hù)理常規(guī)。

[1] Christos D.Liapis,Sir Peter F.Bell,Dimitri P.Mikhailidis等.歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南:第二部分—頸動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)防[J].國際腦血管病雜志,2011,19(6):401-409.

[2] Christos D.Liapis,Sir Peter F.Bell,Dimitri P.Mikhailidis等.歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南：第二部分—頸動(dòng)脈狹窄患者的診斷和檢查[J].國際腦血管病雜志,2011,19(7):488-497.

[3] Gasparini R,Champagne M,Stephany A,et al.Policy to practice:increased family presence and the impact on patient- and family-centered care adoption[J].J Nurs Adm,2015,45(1):28-34.

[4] C.D.Liapis,P.R.F.Bell,D.Mikhailidis等.ESVS指南:頸動(dòng)脈狹窄有創(chuàng)性治療的適應(yīng)證和技術(shù)[J].國際腦血管病雜志,2009,17(5):321-338.

[5] 符偉國.《顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南》解讀[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(2):63-66.

[6] 王焱,葉濤.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架術(shù)的爭議依舊在持續(xù)——對5個(gè)獨(dú)立的國際性頸動(dòng)脈治療指南的解讀[J].中國循環(huán)雜志,2012,27(1):16-18.

[7] Ramezani T,Hadian Shirazi Z,Sabet Sarvestani R,et al.Family-centered care in neonatal intensive care unit:a concept analysis[J].Int J Community Based Nurs Midwifery,2014,2(4):268-278.

[8] 穆榮紅,李榮,張會(huì)敏,等.以家庭為中心的健康教育對社區(qū)高血壓患者自我效能的影響[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(7):648-650.

[9] Walsh KE,Biggins C,Blasko D,et al.Home medication support for childhood cancer:family-centered design and testing[J].J Oncol Pract,2014,10(6):373-376.

[10]Nayeri ND,Mohammadi S,Razi SP,et al.Investigating the effects of a family-centered care program on stroke patients' adherence to their therapeutic regimens[J].Contemp Nurse,2014,47(1-2):88-96.

[11]張賽,路孝琴,杜蕾,等.家庭功能評價(jià)工具家庭親密度和適應(yīng)性量表的發(fā)展及其應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(7):725-728.

The effect of family-centered care on family adaptability and cohesion and hyperlipidemia control for post-operative patients with carotid stenosis

Weng Yanmin,Wang Li,Chang Qing,Jia Yuyuan,Fu Qiaomei
(TheAffiliatedDrumTowerHospitalofMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210008)

ObjectiveTo evaluate the effect of family-centered care on family adaptability and cohesion and hyperlipidemia control for post-surgery patients with carotid stenosis.Methods 32 patients was selected as experimental group received family-centered care (FCC) ,while 42 patients in control group received routine health education.All of the patients were investigated by family adaptability and Coheson scale (FACESⅡ-CV) before the trail and at the end of 6 and 12 months after discharge of hospital.Triglyceride,cholesterol and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-c) levels were measured at the same time.Results In experimental group,both of family adaptability score and cohesion score were significantly improved by FCC versus control (P<0.05),while triglyceride,cholesterol and LDL-c levels in experimental group were markedly lower than that of control (P=0.004,P=0.007,P=0.001).Conclusion Family-centered care could significantly improve family adaptability and cohesion and promote hyperlipidemia control in post-surgery patients with carotid stenosis.

Carotid stenosis; Family environment; Hyperlipidemia control; Family nursing

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(編號：ZB183)

翁艷敏(1976-)，女，江蘇南京，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事血管外科臨床護(hù)理及管理工作

傅巧美，E-mail：fuqiaomei456@163.com

R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.003

2016-07-06)