肝硬化頑固性腹水的特效治療

●尹國(guó)良 周紅

肝硬化頑固性腹水的特效治療

●尹國(guó)良 周紅

肝硬化失代償期患者可發(fā)生嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡失調(diào)，主要表現(xiàn)為腹水和水腫。晚期肝硬化患者因嚴(yán)重的尿鈉潴留可進(jìn)展為肝硬化頑固性腹水（RA）。RA是指藥物治療不能消退或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能有效防止近期復(fù)發(fā)的腹水。RA是臨床醫(yī)師工作中經(jīng)常遇到的難題，不僅增加患者的痛苦，且易引起多種并發(fā)癥，治療難度大，危險(xiǎn)性高。臨床上多采用限鈉、限水、保肝、利尿、腹腔穿刺放腹水、補(bǔ)充清蛋白等綜合治療，本文將目前臨床常用的治療方法進(jìn)行綜述，為給基層臨床治療提供參考。

肝硬化；頑固性腹水；臨床治療

肝硬化失代償期可出現(xiàn)肝硬化頑固性腹水（refractory ascites，RA），臨床約1/4的肝硬化患者可并發(fā)腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者會(huì)發(fā)展成肝硬化RA[1]。大量的腹水不但影響心肺功能，且易導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征甚至危及生命[2]。本文就肝硬化RA治療進(jìn)展綜述如下。

1 RA的定義

RA是指限制飲食中鈉的攝入和大劑量利尿劑治療（每天口服螺內(nèi)酯400mg和呋塞米160mg）未能緩解的腹水；或行治療性腹腔穿刺大量放腹水后很快復(fù)發(fā)[3]；或肝硬化腹水患者住院6周以上，經(jīng)限制水鈉攝入、大劑量利尿劑等嚴(yán)格內(nèi)科治療后腹水無(wú)明顯減少，尿鈉低于10mmol/24 h（尿Na+/K+＞0.5），肌酐清除率下降到20～50 ml/min[4]。

2 RA的治療

(1)治療性腹腔穿刺放腹水。反復(fù)腹腔穿刺放腹水對(duì)控制腹水、緩解癥狀效果明顯，這種治療方法的安全性已得到驗(yàn)證。患者可耐受一次性放腹水4～5 L，放腹水的同時(shí)靜脈補(bǔ)充清蛋白（放1 L腹水補(bǔ)充清蛋白6～8g），不會(huì)造成血液動(dòng)力學(xué)、腎臟指數(shù)、電解質(zhì)等明顯改變。楊芳等報(bào)道腹腔置管持續(xù)引流治療肝硬化RA，每周3次，每次放腹水3000 ml聯(lián)合清蛋白10 g每日靜脈滴注，療效較好。何佳報(bào)道放腹水時(shí)間控制在2～3 h，腹水為4000～6000 ml，對(duì)患者放腹水的同時(shí)靜脈滴注80g清蛋白及200ml右旋糖酐40，1～3d一次，療效顯著，值得臨床推廣。在治療性腹腔穿刺后清蛋白仍然被使用，但目前清蛋白價(jià)格昂貴，資源缺乏，臨床應(yīng)用受到限制。有學(xué)者采用腹腔置管聯(lián)合血漿治療肝硬化RA亦收到較好的效果。因新鮮血漿總蛋白含量60～80g/L，其中含清蛋白35～55 g/L，并含各種凝血因子，靜脈滴注可提高血漿膠體滲透壓，補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)提高機(jī)體免疫力，對(duì)自發(fā)性腹膜炎有一定的預(yù)防作用。具體做法：采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔置管，每日放腹水1次，每次1000 ml，同時(shí)輸注新鮮血漿每次200 ml，每日1次，液末應(yīng)用呋塞米40 mg入壺。在等待更多的研究報(bào)告時(shí)，腹腔穿刺術(shù)放腹水＞5L給予清蛋白雖然不是指令性的，卻是合理的。對(duì)腹腔穿刺放液每升輸入清蛋白5～10g已有研究，但劑量對(duì)照沒(méi)有明確。甲認(rèn)為腹腔穿刺放腹水，1次2000～3000 ml，隔日1次，同時(shí)輸注清蛋白，并加用鹽酸普萘洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯片治療，鹽酸普萘洛爾20 mg/次，3次/d，螺內(nèi)酯片20～60 mg/次，2次/d，均連續(xù)服用1周，療效確切，可有效降低門靜脈壓，緩解癥狀，值得臨床推廣使用。

(2)其他藥物治療。乙報(bào)道應(yīng)用奧曲肽、酚妥拉明、多巴胺聯(lián)合治療肝硬化RA，減少了單純應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)，減輕了患者癥狀，減少了清蛋白或血漿用量，減少了上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥，節(jié)省了住院費(fèi)用，縮短了患者平均住院時(shí)間，安全、無(wú)不良反應(yīng)。

(3)腹水超濾濃縮回輸。與治療性放腹水相對(duì)比，腹水濃縮回輸可減少其他膠體制劑的補(bǔ)充，避免蛋白質(zhì)丟失和長(zhǎng)期大量放腹水導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。但腹水濃縮或超濾需一定的儀器設(shè)備，在有條件醫(yī)院可開展。丙采用腹腔對(duì)腹腔的超濾濃縮方法，在有效濾出水分、尿素氮及內(nèi)毒素的同時(shí)，能充分保留蛋白、補(bǔ)體C3和巨噬細(xì)胞，操作簡(jiǎn)便，安全可靠，不丟失內(nèi)源性蛋白質(zhì)，增加剩余腹水的調(diào)理素活性，并可避免靜脈回輸?shù)母狈磻?yīng)和并發(fā)癥，可用于對(duì)自身腹水濃縮靜脈回輸不適應(yīng)的難治性腹水患者。丁報(bào)道采用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)，腹水自左下腹導(dǎo)管引入動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，設(shè)置正壓泵流速為 150～250 ml/min，腹水經(jīng)濾過(guò)器時(shí)在負(fù)壓泵的作用下形成超濾將水及中、小分子物質(zhì)濾出，濃縮后的腹水經(jīng)靜脈導(dǎo)管自患者右下腹回輸入腹腔。全過(guò)程為密閉無(wú)菌操作，每次濾出液體3000～6000 ml，每次治療時(shí)間為1.5～3 h，每1～2周超濾1次，每1個(gè)月為1個(gè)療程，可取得良好的治療效果。

(4)肝移植。RA患者一旦對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)應(yīng)答，肝移植被認(rèn)為是合適的治療措施[3]。但是約21%的患者在6個(gè)月內(nèi)可能死亡。肝移植應(yīng)考慮作為最終治療手段。劉文忠認(rèn)為積極內(nèi)科治療后腹水仍然持續(xù)、血鈉水平低、肝臟縮?。ㄌ崾鹃T脈壓力高，肝硬化不可逆）者如其他條件適合應(yīng)考慮行肝移植。

(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）。TIPS術(shù)是一種控制食管靜脈曲張出血和RA的新技術(shù)，但是中遠(yuǎn)期分流道的狹窄和阻塞發(fā)生率高，且易誘發(fā)肝性腦病，近年來(lái)已很少開展。對(duì)于這一相對(duì)較新的技術(shù)，研究例數(shù)少并且時(shí)間較早。有文獻(xiàn)報(bào)道單因素分析顯示TIPS組患者無(wú)生存率的提高，但通過(guò)多因素分析顯示TIPS組患者生存率顯著提高，但TIPS成本較高。另有關(guān)TIPS誘發(fā)肝性腦病的報(bào)道顯示，TIPS組患者肝性腦病程度較重。

(6)肝性胸腔積液。RA患者可以單純出現(xiàn)胸腔積液，以右側(cè)為常見，也可為雙側(cè)胸腔積液。一般治療方法與腹水相同，肝性胸腔積液大多發(fā)生于RA患者，治療效果差[6]。采用胸腔置管放胸水聯(lián)合靜滴清蛋白治療，每日放胸水1次，每次600～1000 ml，每日靜滴清蛋白10g或血漿200ml，效果很好。

(7)中西醫(yī)結(jié)合治療。采用腹水超濾濃縮，一次性濾出液體3000～8000ml，頻率為每2周1次，療程為1個(gè)月，共治療2次。并加用基礎(chǔ)護(hù)肝療法，包括利尿、清蛋白支持、抗感染等。在此基礎(chǔ)上予麝黃膏外敷臍部，1貼/次，1次/d，療程為1個(gè)月；同時(shí)加服軟肝中藥顆粒，1包/次，2次/d，療程為3個(gè)月。結(jié)果顯示軟肝中藥內(nèi)服配合麝黃膏敷臍及腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化RA，能持久改善患者臨床癥狀，糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，降低門脈壓力，延緩或降低腹水復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量。

3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于肝硬化RA的治療，目前臨床常用的方法仍為腹腔穿刺放水聯(lián)合清蛋白靜滴，該方法安全，效果顯著，可供基層醫(yī)院參考。其他方法在2009年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水處理指南中均有描述，為具備上述治療條件的醫(yī)院提供了理論支持?？傊?，肝硬化RA的治療需衡量利弊后選擇經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全、方便的方法，為患者減輕痛苦，提高治療效果。

（作者單位：河北省紅十字基金會(huì)石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]曾欣,林勇,謝渭芬.肝硬化腹水的處理[J].中華消化雜志,2011,25(12):757-758.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)6版.[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:442-446.

[3]徐國(guó)光.成人肝硬化腹水治療最新推薦的實(shí)踐指南[J].公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué),2010,6(1):15-27.

[4]于皆平,沈志祥,羅和生.實(shí)用消化病學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2007:1018-1019.