老年患者血液透析相關(guān)性低血壓的護(hù)理干預(yù)

●敖應(yīng)梅 陳本芳

老年患者血液透析相關(guān)性低血壓的護(hù)理干預(yù)

●敖應(yīng)梅 陳本芳

低血壓是血液透析中發(fā)生最多的并發(fā)癥，老年患者由于各臟器功能較弱，特別是心血管功能穩(wěn)定性差，透析中極易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，導(dǎo)致透析不充分，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者的生命。我們透析中心采用多種方法來(lái)降低老年患者透析中低血壓的發(fā)生，收到很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

老年患者；血液透析；低血壓；護(hù)理干預(yù)

血液透析作為治療糖尿病腎病的主要方法，憑借其突出的效果及臨床優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的應(yīng)用，由于糖尿病腎病患者伴隨不同程度胰島功能降低，對(duì)血糖的影響能力也隨之下降，使得患者極易在血液透析期間發(fā)生低血糖、低血壓等并發(fā)癥，同時(shí)患者多因疾病本身存在焦慮抑郁等負(fù)面情緒，為治療及預(yù)后造成了較大的影響。綜合護(hù)理干預(yù)則是一種在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新型護(hù)理方法，通過(guò)影響患者的心理狀態(tài)，規(guī)范護(hù)理行為，從而達(dá)到預(yù)防低血糖等常見(jiàn)并發(fā)癥，改善預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-6月在我院透析的60歲以上的透析患者60名，年齡60～84歲，其中男33例，女27例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病19例，多囊腎3例，不明原因3例；平均年齡（68.6±5.7）歲，透析時(shí)間4.5～183個(gè)月，平均透析時(shí)間（48.7±9.1）個(gè)月；將患者隨機(jī)平均分成兩組，一組為常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，另一組為護(hù)理干預(yù)的觀察組。

1.2 透析性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30mmHg（1mmHg=0.133kpa）或收縮壓降至90mmHg以下可診斷為低血壓。若收縮壓在90～100mmHg，但患者已出現(xiàn)頭暈、打哈欠、出冷汗、眼花、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腓腸肌疼痛性痙攣、胸悶、呼吸急促等低血壓癥狀，需緊急處理者也可診斷為低血壓。

1.3 發(fā)病原因

有效血容量不足、血漿滲透壓的改變、透析膜的生物相容性、藥物的影響、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血與失血、透析液溫度等都是導(dǎo)致透析相關(guān)性低血壓的原因。有效循環(huán)血量減少是最主要的致病因素。透析早期發(fā)生低血壓，常在透析開(kāi)始1h內(nèi)，由于體外循環(huán)血量突然增加，老年人血管反應(yīng)性低，液體補(bǔ)入體內(nèi)不足，使回心血量減少，心搏出量下降導(dǎo)致低血壓；透析中后期發(fā)生低血壓，主要見(jiàn)于尿素氮水平較高及超濾過(guò)多患者。在尿素氮清除率達(dá)50%時(shí)，血漿晶體滲透壓降低，導(dǎo)致血容量減少導(dǎo)致低血壓。

1.4 針對(duì)不同原因我們對(duì)觀察組做如下護(hù)理干預(yù)

1.4.1 心理護(hù)理

正確和積極的心理指導(dǎo)可增加患者治療的信心，提高患者的依從性。我們采用講座、墻報(bào)、腎友會(huì)、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式宣傳血液透析的相關(guān)知識(shí)，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病。聯(lián)合家庭、社會(huì)共同關(guān)心患者，讓患者保持心情愉快，對(duì)生活重拾信心。

1.4.2 合理設(shè)置干體質(zhì)量并準(zhǔn)確設(shè)置超濾量

嚴(yán)格控制液體入量，透析期間體質(zhì)量增加不能超過(guò)1kg/d，每次超濾量小于干體質(zhì)量的5%～6%；對(duì)于臥床及需要輸液進(jìn)行藥物治療導(dǎo)致干體質(zhì)量不準(zhǔn)的患者，利用人體成分分析儀進(jìn)行精準(zhǔn)的成分分析，找出干體質(zhì)量；對(duì)于每周都不能有一次達(dá)到干體質(zhì)量者，則需延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析次數(shù)；季節(jié)變換增減衣服必須做好衣服重量記錄。

1.4.3 改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況的同時(shí)必須限制鈉鹽攝入

根據(jù)成分儀分析結(jié)果及血生化指標(biāo)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)體化的飲食方案，并定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。

1.4.4 使用生物相容性和通透性好的聚砜膜高通量透析器

對(duì)誘導(dǎo)期患者、年老體弱及有嚴(yán)重低血壓傾向者，使用預(yù)充量小的透析器。

1.4.5 低溫透析

使用35℃～36℃的低溫透析液，低溫透析可引起冷壓反應(yīng)，增加兒茶酚胺分泌，外周血管阻力增加，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定。

1.4.6 設(shè)置鈉曲線和超濾曲線或進(jìn)行序貫透析

透析液鈉濃度高會(huì)引起水鈉潴留，影響透析效果?？梢酝ㄟ^(guò)設(shè)置鈉曲線來(lái)調(diào)節(jié)，鈉濃度由透析開(kāi)始時(shí)的146mmol/L逐步降至結(jié)束時(shí)的135mmol/L。超濾量多的患者可以考慮設(shè)置超濾曲線或進(jìn)行序貫透析。

1.4.7 合理使用降壓藥

囑易發(fā)生低血壓的患者，透析當(dāng)日停服降壓藥1次或減少用量，需要時(shí)采用短效藥物。長(zhǎng)效降壓藥可在睡前服用，以避免透析時(shí)血藥濃度處于高峰。

1.4.8 積極治療基礎(chǔ)疾病

血液透析前通過(guò)訪視了解患者各個(gè)器官的功能狀態(tài)，并采取相應(yīng)措施，改善機(jī)體對(duì)內(nèi)環(huán)境的耐受性。1.4.10嚴(yán)密觀察生命體征變化并及時(shí)識(shí)別低血壓的表現(xiàn)每30～60min測(cè)血壓、脈搏1次，老年患者自身反應(yīng)較差，往往低血壓的表現(xiàn)不典型，需密切觀察，積極巡視，主動(dòng)詢問(wèn)。發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀立即取頭低腳高位，減慢血泵流速、停止超濾、吸氧；報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充0.9%生理鹽水100～200ml或給予50%葡萄糖20～60ml，頑固性低血壓患者應(yīng)用多巴胺，待癥狀消失后再逐漸恢復(fù)血流量及超濾。透析開(kāi)始時(shí)血流量要低，可根據(jù)患者血壓及水鈉潴留情況，將預(yù)充液全部或部分輸入體內(nèi)；或者透析前15min暫不超濾，待患者適應(yīng)后設(shè)置超濾。透析結(jié)束后，讓患者臥床休息一會(huì)再緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓或暈厥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60名患者治療周期6個(gè)月，共透析4194例次，發(fā)生低血壓640例次，其中對(duì)照組透析2168例次，發(fā)生低血壓462例次，發(fā)生率為21.3%；觀察組透析2026例次，發(fā)生低血壓178例次，發(fā)生率為8.8%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=118.21，P＜0.01）。觀察組發(fā)生低血壓的患者經(jīng)上述護(hù)理干預(yù)，能完成透析治療并達(dá)干體質(zhì)量的142例次；通過(guò)減少超濾量達(dá)到透析時(shí)間的22例次；病情嚴(yán)重者，回血結(jié)束透析14例次，無(wú)透析死亡病例。

3 討論

血液透析是急慢性腎衰竭的主要治療手段之一，能清除患者體內(nèi)的廢物和毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡，有效地維持和延長(zhǎng)腎衰竭患者的生命。低血壓是透析最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，老年患者自理和自控能力差、知識(shí)缺乏、依從性差，有資料顯示，高齡是導(dǎo)致透析低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低血壓可誘發(fā)心腦血管血栓和心律失常，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞，影響內(nèi)瘺的使用壽命。有的患者發(fā)生低血壓無(wú)任何癥狀，若搶救不及時(shí)，會(huì)有生命危險(xiǎn)，所以如何及時(shí)識(shí)別低血壓是透析護(hù)士工作的重中之重。在透析過(guò)程中必須密切觀察，加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)生及時(shí)采取相應(yīng)措施。我透析中心在護(hù)士和患者排班時(shí)采取護(hù)士和患者相對(duì)固定的方式，使護(hù)士對(duì)負(fù)責(zé)的每一位患者病情都比較熟悉。對(duì)一些易發(fā)生低血壓的患者能夠及時(shí)做出準(zhǔn)確判斷，并第一時(shí)間采取有針對(duì)性的措施?；颊呒凹覍賹?duì)主管護(hù)士比較信任，我們注重透析前的健康宣教和心理指導(dǎo)，通過(guò)有針對(duì)性的心理護(hù)理，患者的依從性得到提高。液體攝入過(guò)多、飲食結(jié)構(gòu)不合理、降壓藥服用不科學(xué)、在透析中進(jìn)食等導(dǎo)致血液透析相關(guān)性低血壓的因素得到有效控制。本研究顯示對(duì)照組低血壓發(fā)生率高于觀察組，兩組的低血壓發(fā)生率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者的血壓在透析中后期波動(dòng)較大，且處于較低狀態(tài)，低血壓發(fā)生率較高；而觀察組患者的血壓基本正常。表明針對(duì)透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因和各個(gè)環(huán)節(jié)，采取主動(dòng)和全面的護(hù)理干預(yù)，很大程度上可預(yù)防或阻斷老年患者透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)患者血液透析的順利進(jìn)行，發(fā)揮積極的作用。提高了老年患者的透析質(zhì)量和效果，最終改善患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年血液透析患者的治療過(guò)程中可有效降低低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。但由于本次研究未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪且樣本數(shù)量有限，仍存在一定缺陷，可進(jìn)一步研究以獲得精確結(jié)論。

（作者單位：貴州省遵義市第一人民醫(yī)院）

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