大腸息肉內(nèi)鏡診斷與治療探索

●趙學(xué)偉

大腸息肉內(nèi)鏡診斷與治療探索

●趙學(xué)偉

文章主要是為了對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡診斷、治療大腸息肉的臨床效果及安全性進(jìn)行研究。經(jīng)過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，有2404例腸息肉情況存在，經(jīng)過電子腸鏡下的治療，對(duì)其病理結(jié)果進(jìn)行觀察。臨床上應(yīng)用內(nèi)鏡診斷、治療大腸息肉的技術(shù)已經(jīng)很多年，尤其是對(duì)于腺瘤-癌變的阻斷，將其臨床應(yīng)用價(jià)值充分發(fā)揮出來(lái)。

大腸息肉；內(nèi)窺鏡；診斷；治療

大腸息肉廣義指的是突出于大腸管腔內(nèi)的所有隆起性病變，然而息肉通常指的是來(lái)源于黏膜上皮的局限性隆起，它可以單發(fā)或多發(fā)，與結(jié)腸癌的發(fā)生關(guān)系密切。息肉基本上都沒有什么大的癥狀，息肉比較大的話就有可能導(dǎo)致消化系統(tǒng)的癥狀，例如腹部脹氣、腹痛、腹瀉、便秘等，然而大多數(shù)是因?yàn)榘Y狀比較輕以及癥狀不是很明顯而被忽視，所以很難對(duì)其其發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。最近一些年來(lái)，人們不斷提高了對(duì)腸道疾病的認(rèn)識(shí)，內(nèi)鏡檢查越來(lái)越普及，內(nèi)鏡診療技術(shù)也得到了極大發(fā)展，發(fā)現(xiàn)有不少小息肉，對(duì)＜5mm的小息肉看法特別有爭(zhēng)議，對(duì)于處置意見也存在一些分歧，完整、系統(tǒng)的治療方案還很欠缺。

1 大腸息肉的診斷

1.1 常規(guī)內(nèi)鏡

Rockey等一組614例資料中，針對(duì)≥10mm的病變，利用鋇灌腸X線、虛擬結(jié)腸鏡和常規(guī)結(jié)腸鏡的檢出率分別是48%、59%和98%。針對(duì)6～9mm比較小的病變也具有相似的檢測(cè)結(jié)果。所以，對(duì)于大腸息肉的發(fā)現(xiàn)和切除，內(nèi)鏡檢查是十分重要的方法。不過近年來(lái)的研究顯示，常規(guī)內(nèi)鏡檢查將有15%～27%的小腺瘤漏查，表明常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)于微小或扁平腺瘤的檢查還缺乏敏感性，主要是由于這些病變大部分存在黏膜不規(guī)則、顏色輕微改變或血管紋理缺失[1]。表明內(nèi)鏡檢查對(duì)于直徑≥1.0mm的息肉漏診的情況比較少，然而針對(duì)較小的息肉卻有很高的漏診率。

1.2 色素內(nèi)鏡和窄帶成像技術(shù)

色素內(nèi)鏡這一檢查方法，結(jié)合了內(nèi)鏡檢查與黏膜染色方法。它與窄帶成像技術(shù)具有重要的臨床意義，即對(duì)微小病變的發(fā)現(xiàn)；對(duì)良惡性腫瘤的區(qū)別；對(duì)黏膜和黏膜下腫物的鑒別以及對(duì)黏膜組織活檢等。能夠?qū)⒙∑鸹虬枷菪圆∽兗捌漭喞嫱谐鰜?lái)。針對(duì)腫瘤性息肉，色素內(nèi)鏡診斷的敏感度、特異度匯總值分別是97%和78%。針對(duì)扁平型小息肉非常容易發(fā)生漏診，針對(duì)可疑病變，可用靛胭脂噴灑輔助，以便小息肉有著更高的檢出率。

1.3 放大內(nèi)鏡

放大內(nèi)鏡的清晰度非常高，其達(dá)到的觀察水平可媲美解剖顯微鏡，觀察黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，診斷可依據(jù)腺體開口形態(tài)和排列、病灶凹凸變化。放大內(nèi)鏡結(jié)合染色方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)腫瘤性或非腫瘤性病變鑒別提供幫助；（2）對(duì)腺瘤有無(wú)癌變進(jìn)行鑒別；（3）對(duì)癌腫浸潤(rùn)的深度進(jìn)行確認(rèn)；（4）對(duì)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)有無(wú)腫瘤和癌的殘留進(jìn)行鑒別。

2 大腸息肉的治療

2.1 治療的意義

自從20世紀(jì)60年代末開創(chuàng)內(nèi)鏡下高頻電凝摘除消化道息肉，迄今已出現(xiàn)諸多方法，如至藥液注射、激光、熱電偶、冷凍、射頻、活檢鉗鉗除等，然而就大腸小息肉的治療而言，意見卻不盡相同。否定派的觀點(diǎn)是，選擇性的切除凹陷型病變及放大內(nèi)鏡觀察提示有惡變的息肉；積極派認(rèn)為，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上微小息肉發(fā)生腺瘤內(nèi)癌只有極小的幾率，然而具體到患者，不可放任每一個(gè)息肉。丁偉群等資料顯示，11例(11.6%)鋸齒狀腺瘤患者的基底層內(nèi)有癌灶，1例行息肉全切后仍發(fā)展成浸潤(rùn)癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅5例腺瘤直徑＞15mm(17～40mm)，其余為4～8mm[2]。所以說(shuō)，即使直徑＜10mm小息肉沒有確定的病理學(xué)意義，然而已經(jīng)積極處置以上病變。

2.2 治療方法

摘除息肉主要是內(nèi)鏡下行各種摘除法。以息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及蒂的有無(wú)、長(zhǎng)短粗細(xì)為依據(jù)，來(lái)制定不同的治療方法。其中高頻電切息肉法、微波治療息肉、激光治療及新近使用氬離子凝固術(shù)（APC）等比較常用，每種方法都存在優(yōu)缺點(diǎn)，如今內(nèi)鏡下高頻電凝摘除法、微波和APC比較普及和成熟了。微波凝除法可以凝固、止血，有著明確的療效，操作起來(lái)簡(jiǎn)便安全，而微波治療儀價(jià)格便宜，特別適合治療那些不易圈套的小息肉及廣基無(wú)蒂息肉，還能一次灼除數(shù)個(gè)息肉。高頻電凝電切的治療范圍更廣，不論息肉是有蒂或無(wú)蒂、單個(gè)或多發(fā)、較大或較小。這一方法的操作比較省時(shí)，對(duì)于切除組織大小比較好掌握切除，還可以在當(dāng)時(shí)就回收標(biāo)本送檢，具有很高的成功率。然而要有特殊的電凝電切設(shè)備，會(huì)出現(xiàn)穿孔及出血等并發(fā)癥，具有極高的技術(shù)條件，很難圈套小息肉、無(wú)蒂息肉。黏膜切除術(shù)、黏膜剝離術(shù)通過人為方式促使病變隆起，從而一并切除病變(表面性腫瘤)與周圍正常黏膜，針對(duì)的是表面平坦型及凹陷型病變，如今大腸鏡診斷及治療經(jīng)常使用這一方法。針對(duì)≥10mm的息肉通常都有適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ欢槍?duì)5～10mm或＜5mm的微小息肉，往往難以確定選擇何種恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ饕强蛇x擇性太多。文獻(xiàn)資料眾多，相應(yīng)的治療方法不一，不同方法也都取得了很好的治療效果。游潔玉、謝勁龍等用活檢鉗咬除＜5mm有蒂、亞蒂息肉；王成文通過光纖照射廣基無(wú)蒂息肉。

總而言之，人們愈來(lái)愈深入地認(rèn)識(shí)＜10mm息肉，治療技術(shù)也相應(yīng)的提高，可采取措施也更多，治療小息肉的手段愈發(fā)成熟，不過需要促使相應(yīng)的治療得以規(guī)范，從而促使并發(fā)癥和不必要的漏診減少。

3 術(shù)后隨訪

如今，出現(xiàn)越來(lái)越多的大腸息肉患者，內(nèi)鏡醫(yī)師平常的一個(gè)工作重點(diǎn)就是息肉術(shù)后的隨訪。然而關(guān)于隨訪還沒有明確的統(tǒng)一規(guī)定，國(guó)內(nèi)的內(nèi)鏡學(xué)者觀點(diǎn)不一，卻基本不同于美國(guó)制定的《結(jié)腸息肉切除術(shù)隨訪指南》?！吨改稀分饕菫榱耸箖?nèi)鏡資源的利用重點(diǎn)向篩查和診斷轉(zhuǎn)移，20世紀(jì)70年代建議患者息肉切除術(shù)后每年接受1次隨訪；1997年隨訪指南推薦3年后進(jìn)行首次隨訪[3]；2003年更細(xì)化為高危組與低危組，分別是3年隨訪1次和5～10年隨訪1次。但是國(guó)內(nèi)的隨訪建議最長(zhǎng)1年時(shí)間內(nèi)。大腸息肉的診斷、治療技術(shù)已經(jīng)有數(shù)十年的臨床應(yīng)用時(shí)間，對(duì)于腺瘤-癌變的阻斷治療發(fā)揮了重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

（作者單位：保定市第三中心醫(yī)院）

[1]周殿元,張亞歷.胃腸疾病內(nèi)鏡、病理與超聲內(nèi)鏡診斷彩色對(duì)照?qǐng)D譜[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:137.

[2]宇野良治,韓英.實(shí)用大腸鏡診斷及治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2001.85.

[3]湯衛(wèi)鋒.腸息肉內(nèi)鏡下治療106例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(9):81-82.