慢性蕁麻疹的聯(lián)合治療近況

●畢春生 李寅熒 解會杰 王微

慢性蕁麻疹的聯(lián)合治療近況

●畢春生 李寅熒 解會杰 王微

通過對近些年來相關(guān)文獻(xiàn)的分析、概括、總結(jié)，對慢性蕁麻疹的聯(lián)合治療作一詳盡的闡述，旨在總結(jié)該病的聯(lián)合治療方法及療效評價，以期對臨床治療有幫助。

慢性蕁麻疹；聯(lián)合治療；綜述

1 西醫(yī)聯(lián)合治療

1.1 抗組胺藥聯(lián)合

1.1.1 兩種H1受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用

由于第二代抗組胺藥物與H1受體親和力高和選擇性強(qiáng)，并且在有效拮抗H1受體的同時對其他受體親和力小，從而避免了第一代抗組胺藥的某些不良反應(yīng)。同時，每日只需口服一次，就可以維持24小時的療效，患者依從性也明顯提高。因此，第二代抗組胺藥物成為蕁麻疹治療的第一選擇。當(dāng)?shù)诙菇M胺藥物治療無效時，歐洲蕁麻疹指南中明確提出增加劑量為優(yōu)先選擇；如果單純第二代抗組胺治療無效時，第一代抗組胺藥物應(yīng)該成為聯(lián)合治療的首選。朱強(qiáng)平等[1]用賽庚啶聯(lián)合西替利嗪口服治療慢性蕁麻疹52例，結(jié)果痊愈41例，顯效7例，總有效率為92.30%。

1.1.2 H1受體拮抗劑聯(lián)合H2受體拮抗劑

研究發(fā)現(xiàn)抗H1和H2的抗組胺藥物聯(lián)合使用，主要是通過相互競爭依賴肝臟藥物代謝酶CYP3A4，提高抗組胺藥物在血中的水平，從而提高療效，并非通過協(xié)同拮抗H1和H2受體而起作用[2]。因此不依賴肝臟代謝的抗組胺藥物如左西替利嗪、地氯雷他定、非索非拉定等聯(lián)用將無法有效提高臨床療效。代延能等[3]用氯雷他定聯(lián)合雷尼替丁治療慢性蕁麻疹100例，用藥2周后痊愈58例，顯效38例，有效3例，無效1例，總有效率為96.0%。

1.2 組胺受體拮抗劑和免疫制劑

1.2.1 免疫調(diào)節(jié)劑

慢性蕁麻疹既是變態(tài)反應(yīng)，又是免疫反應(yīng)，或兩者共同反應(yīng)的病理過程[4]，主要的病理機(jī)制是免疫球蛋白E（IgE）通過與肥大細(xì)胞表面受體結(jié)合，從而激活肥大細(xì)胞釋放組胺。其治療主要是抑制變態(tài)炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫失調(diào)。復(fù)方甘草酸苷片以甘草酸為主要成分，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和類激素樣作用，作用機(jī)制可能是抑制亢進(jìn)的毛細(xì)血管的通透性，抑制或影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，通過糾正外周血輔助性T淋巴細(xì)胞1/輔助性T淋巴細(xì)胞2（Th1/Th2）的平衡失調(diào)，從而降低血漿IgE水平，減少炎癥介質(zhì)的釋放[4-6]。姚麗萍[7]等采用復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合依巴斯汀治療慢性蕁麻疹91例，其有效率為94.51%?？ń槊缍嗵呛怂醄8]含有多糖、核酸等多種免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)，其作用機(jī)制是產(chǎn)生Th2細(xì)胞因子，通過誘導(dǎo)Th2免疫應(yīng)答，來達(dá)到穩(wěn)定細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群的作用，同時可通過刺激機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，競爭性抑制肥大細(xì)胞膜上的IgE受體，從而提高機(jī)體抗過敏的能力。王冬梅[9]采用左西替利嗪5mgqd連服4周，第5周改為5mgqod連服2周,同時給予卡介苗多糖核酸注射液每次1mg，隔日一次肌肉注射，治療慢性蕁麻疹患者57例，總有效率94.74%。

1.2.2 免疫抑制劑

雷公藤多甙具有較強(qiáng)的抗炎及免疫抑制作用，它既能拮抗和抑制炎癥遞質(zhì)的釋放、實(shí)驗(yàn)性炎癥及關(guān)節(jié)炎的反應(yīng)程度，又能抑制體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)。張群林[10]選取門診70例慢性蕁麻疹患者作為觀察研究對象，采用地氯雷他定聯(lián)合雷公藤多甙治療，結(jié)果顯示治療組在有效率方面的非劣性要優(yōu)于對照組(P＜0．05）。

1.3 抗組胺藥聯(lián)合抗幽門螺桿菌藥

慢性蕁麻疹患者檢測幽門螺桿菌陽性率顯著高于健康體檢者的幽門螺桿菌陽性率[11]，幽門螺桿菌感染與慢性蕁麻疹的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。幽門螺桿菌可能通過增加胃粘膜血管的通透性、促進(jìn)胃粘膜組織胺釋放、引起Th1/Th2免疫應(yīng)答的失衡、誘發(fā)體液免疫失衡或介導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞有毒陽離子蛋白和堿性蛋白釋放等參與慢性蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展[12]。雖然幽門螺桿菌的感染與慢性蕁麻疹的發(fā)生或加重是否存在必然的聯(lián)系,目前還沒定論，但是對單純選用抗組胺藥治療效果不明顯的患者，在排除其他誘因并且找到幽門螺桿菌感染的證據(jù)時，試用l～2個療程的抗幽門螺桿菌治療，能夠取得滿意的效果。李梅嬌等[13]選擇慢性蕁麻疹患者22例，經(jīng)過血清抗HP-igG抗體檢測陽性或14C-尿素呼氣試驗(yàn)陽性或胃十二指腸黏膜活檢HP陽性者，口服克拉霉素0.25mg，每天2次，顯效后減量或停用克拉霉素，繼續(xù)服用雷尼替丁和氯雷他定，8周后觀察療效，結(jié)果治療組總有效率為86.4%，優(yōu)于僅口服用雷尼替丁和氯雷他定的對照組（總有效率為40%）。

2 中西醫(yī)聯(lián)合治療

2.1 中西藥口服聯(lián)合

抗組胺類藥物治療慢性蕁麻疹，雖可取得較好的短期療效，但是患者需要接受長期的藥物治療。長期用藥患者耐藥性增加，并且停止治療后復(fù)發(fā)率高，給患者的身心造成極大困擾，以致影響患者的正常生活和工作。因此有學(xué)者提出采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療蕁麻疹可提高控制率，改善復(fù)發(fā)情況[14]。中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)邪”是蕁麻疹發(fā)病的主要原因，《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中曰∶“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。"其病機(jī)多因先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外襲所致；或表虛不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪外襲，客于肌表，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)而發(fā)病。病機(jī)特點(diǎn)屬于“本虛標(biāo)實(shí)”，根據(jù)中醫(yī)理論“扶正祛邪”及“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，采取“益衛(wèi)固表，養(yǎng)血祛風(fēng)”標(biāo)本兼治的治療法則。后文俊[15]等認(rèn)為慢性蕁麻疹有自身免疫基礎(chǔ)，玉屏風(fēng)顆粒具有有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。臨床用咪唑斯汀聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒治療慢性蕁麻疹，療效優(yōu)于單純應(yīng)用咪唑斯汀或玉屏風(fēng)顆粒者。宋淑紅等采用依巴斯汀遞減聯(lián)合加味消癮方治療慢性蕁麻疹取得了良好的治療效果，并發(fā)現(xiàn)長療程遞減療法合理、可行，而且與傳統(tǒng)的長療程連續(xù)療法相比，該療法既很好地控制了病情又減少了服藥次數(shù)，不但減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還提高了患者的依從性。而且聯(lián)合中藥口服其療效無論是短期還是遠(yuǎn)期都顯著優(yōu)于單純應(yīng)用中藥或西藥的患者。

2.2 穴位注射

穴位注射是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、腧穴和藥物效應(yīng)有機(jī)結(jié)合,綜合了穴效、藥效兩大效應(yīng)，從而使整體治療效應(yīng)優(yōu)于靜脈注射、肌肉注射或單純性針刺，使臨床療效得以大幅提升，并且減少西藥的用量,降低了副作用。趙延紅采用針刺(取穴∶曲池、血海、足三里、三陰交、風(fēng)池)加苯海拉明注射液穴位注射(取穴∶足三里、曲池)治療治療慢性蕁麻疹32例，總有效率90.63%。林曉瓊采用維D2果糖酸鈣注射液穴位注射聯(lián)合地氯雷他定口服治療慢性蕁麻疹40例（取穴：曲池、足三里），總有效率97.5%。王乖娟等采用依巴斯汀聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液（曲池、足三里）穴位注射治療慢性蕁麻疹，總有效率為88%，與單獨(dú)應(yīng)用依巴斯汀的對照組相比有顯著性差異，且不良反應(yīng)少，取得了較好的臨床效果。

3 中醫(yī)聯(lián)合治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)外合治

清·徐靈胎云：外治可補(bǔ)內(nèi)服湯藥之不足。內(nèi)外合治,多管齊下,療效倍增。

3.1.1 中藥口服聯(lián)合穴位敷貼

穴位敷貼集藥物、俞穴和經(jīng)絡(luò)于一身，綜合治療疾病，并且穴位敷貼能夠抑制嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤和抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，從而抑制過敏狀態(tài)。黃彥等研究發(fā)現(xiàn)口服息敏顆粒聯(lián)合（神闕穴）穴位敷貼能有效改善慢性蕁麻疹的臨床癥狀，并且有干預(yù)患者變態(tài)反應(yīng)的作用。

3.1.2 中藥口服聯(lián)合燈火療法

楊其政等運(yùn)用內(nèi)服中藥自擬處方“歸地烏別湯”聯(lián)合燈火療法，治療慢性蕁麻疹患者76例,其中痊愈60例,顯效8例,好轉(zhuǎn)4例,總有效率為94.7%，療效顯著。兩種方法聯(lián)用能夠祛風(fēng)止癢、透邪外達(dá),并且還具有擴(kuò)張局部毛細(xì)血管,暢通局部氣血的作用。

3.1.3 中藥口服聯(lián)合自血療法

自血療法集針刺、放血和穴位注射于一體，通過針刺協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)功能；自血能夠刺激機(jī)體自身免疫系統(tǒng)，加速疾病的治愈。李凌云等采用消風(fēng)散聯(lián)合自血療法治療慢性蕁麻疹30例，用5ml注射器，6號針頭抽取肘靜脈血4ml。穴位選曲池（單側(cè)）、血海（對側(cè)），以上二穴常規(guī)消毒將針頭垂直刺入穴位，待有酸脹感時，每穴注入靜脈血2ml后退針，按此針眼片刻，每周3次，4周后觀察療效。結(jié)果總有效率90%，療效滿意。方玲玲等認(rèn)為自血療法具有非特異性的脫敏作用，臨床采用荊防消風(fēng)湯加減配合自血療法治療慢性蕁麻疹，療效滿意。

3.1.4 中藥口服聯(lián)合針灸

張冰凌臨證體會：慢性蕁麻疹為患者素體虛弱，又外感風(fēng)寒

或風(fēng)熱之邪，客于肌膚，引起營衛(wèi)失調(diào)。治療上以調(diào)和營衛(wèi)、消風(fēng)止癢為法。臨床采用桂枝湯加減聯(lián)合針刺風(fēng)池、曲池、合谷、血海、足三里、三陰交，以調(diào)和氣血，祛風(fēng)止癢。治療慢性蕁麻疹患者30例，總有效率為86.67%。

3.1.5 中藥口服聯(lián)合刺血拔罐

點(diǎn)刺拔罐法能直達(dá)病所，迅速活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。有見效快、療程短、療效好的特點(diǎn)。王詠梅采用養(yǎng)血祛疹湯，配合（大椎穴、肺俞穴）點(diǎn)刺拔罐治療慢性蕁麻疹48例,總有效率為95.8%。

3.2 中醫(yī)外治法聯(lián)合

3.2.1 針刺聯(lián)合拔罐

夏秋采用針刺聯(lián)合（神闕穴）拔罐治療慢性蕁麻疹30例，治愈22例，好轉(zhuǎn)7例，無效1例，總有效率96.67%，療效滿意。并且發(fā)現(xiàn)針刺能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，具有良性雙向調(diào)整作用，能阻止組胺和緩激肽等介質(zhì)的釋放；神闕穴為人體先天稟賦之源,有扶正之效。

3.2.2 穴位埋線聯(lián)合拔罐

穴位埋線是通過消毒把羊絨線埋于穴位皮下組織肌層，利用羊絨的異性蛋白刺激可以提高機(jī)體應(yīng)激和抗炎能力，并且其在組織中通過分解、吸收，從而產(chǎn)生對穴位的持久刺激，達(dá)到對疾病的治療。趙囧琪等以（神闕穴）拔罐聯(lián)合（背俞穴）埋線治療慢性蕁麻疹患者80例，總有效率達(dá)到95%。

3.2.3 皮膚針聯(lián)合拔罐

皮膚針通過多支短針淺刺皮膚的一定部位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，祛風(fēng)止癢的作用，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常，從而治療瘙癢難忍之癮疹。吳頻霞等采用梅花針對督脈和后背膀胱經(jīng)叩刺聯(lián)合拔罐治療慢性蕁麻疹患者30例，結(jié)果總有效率96.7%。

綜上所述：慢性蕁麻疹聯(lián)合治療方法眾多，療效滿意。并且中醫(yī)治療手段在聯(lián)合治療中扮演的角色越來越重，尤其是穴位注射的聯(lián)合治療，由于用藥簡單、藥量小，副作用小，使得患者依從性好，而且針?biāo)幒嫌茂熜э@著。不但體現(xiàn)了簡、便、廉、驗(yàn)的用藥原則，還充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

（作者單位：保定市第一中醫(yī)院）

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