前交叉韌帶損傷法醫(yī)學臨床鑒定案例分析

●鐘毅 雷燕青

前交叉韌帶損傷法醫(yī)學臨床鑒定案例分析

●鐘毅 雷燕青

探討分析膝關節(jié)ACL損傷診斷中臨床檢查、MRI及關節(jié)鏡技術的應用價值。方法:選取我所收錄案例1例，膝關節(jié)交叉韌帶損傷患者,分析膝關節(jié)損傷后，各檢查對診斷的應用價值。結果:核磁共振與關節(jié)鏡和手術及臨床勘查結果相符。結論:現(xiàn)實應用中膝關節(jié)損傷的診斷，臨床查體對交叉韌帶損傷的初步診斷有很大幫助，但實際操作需要一定客觀條件；核磁共振的應用價值較高，只要周期復查，,能夠準確地對膝關節(jié)損傷進行顯示,值得臨床推廣應用；關節(jié)鏡技術對于診斷的明確性存在客觀依據(jù)的證明，是有利的明確證據(jù)。

膝關節(jié)ACL損傷；臨床查體；核磁共振；關節(jié)鏡技術；實際應用價值

1 案例分析

金某（女，55歲）2016年4月9日交通事故致左膝部疼痛，傷后經醫(yī)院住院治療，入院臨床查體示“左足廣泛輕壓痛”，當日急診CT檢查未見明顯異常。住院期間復查MR片示“左膝關節(jié)內側半月板后角板結構不清，可見條狀信號增高影”。患者入院后經左下肢關節(jié)制動及相關關節(jié)功能鍛煉等保守治療后，于2016年5月10日出院；2016年7月4日患者因“左膝關節(jié)酸痛3月”再次入院住院治療，2016年7月2日MRI示：左側內外側半月板退變；外側半月板前角損傷；關節(jié)囊積液；前交叉韌帶損傷；內外側副韌帶損傷可能。入院后行“關節(jié)鏡下左膝探查清理、半月板成形術”。術中見：左膝外側半月板前角鳥嘴樣破裂，內側半月板正常，外側股骨髁部軟骨II度損傷，左前交叉韌帶大部斷裂，后交叉韌帶正常。后續(xù)行“關節(jié)鏡下左膝前交叉韌帶重建術”。術中見：左膝關節(jié)前交叉韌帶完全斷裂，后交叉韌帶正常，內側半月板未見明顯破裂，外側半月板前角破裂。于2016年8月20日出院?；颊叱鲈汉笞笙リP節(jié)活動受限，對生活及工作產生影響。

2 討論

本案主要討論在臨床上既往使用X線和CT等進行檢查確診,其中X線能夠對明顯的骨折進行診斷,CT能夠對骨折類型進行判斷,但對于骨挫傷、韌帶、關節(jié)軟骨、肌腱、半月板的損傷檢查效果不佳,而使用核磁共振進行檢查、后續(xù)復查、合理的臨床檢查的重要性及就交通事故本身傷殘等級的評定。

膝關節(jié)作為人體中最為復雜的一個屈曲關節(jié),受到的杠桿作用是最強的,易受到各種損傷。膝關節(jié)交叉韌帶又稱十字韌帶，是膝關節(jié)功能有重要影響的4個主要韌帶之一，位于股骨內外髁之間，前后兩條，互相交叉。前交叉韌帶起于股骨髁間窩外后部，向前、內、下止于脛骨棘前側。后交叉韌帶起于股骨髁間窩內前部，向后、外、下止于脛骨棘后側。前交叉韌帶防止脛骨向前移位；后交叉韌帶則防止脛骨向后移位。單純的交叉韌帶損傷很少見，多與側副韌帶或半月板損傷同時存在。前交叉韌帶損傷多由過伸暴力或外展外旋小腿所引起。其撕裂可發(fā)生在起點、體部、或止點。約60～75%的病人會同時有半月板破裂。此外膝關節(jié)外傷后，患者未及時采取制動措施，仍然行走活動，可加重交叉韌帶的損傷，交叉韌帶的損傷可使膝關節(jié)松弛，交叉韌帶負擔加重，從而使交叉韌帶進一步加重損傷同時也可伴有半月板等損傷。交通事故鑒定中，四肢損傷較為多見，尤其是下肢，關節(jié)或鄰近關節(jié)部位發(fā)生損傷，其損傷造成膝關節(jié)的不穩(wěn)定，可導致關節(jié)活動功能障礙，遺留的后遺癥（關節(jié)活動功能障礙等）對患者的日常生活及工作均造成嚴重影響。目前膝關節(jié)損傷是比較容易引起爭議的部位，其主要原因為：1）膝關節(jié)的韌帶損傷，臨床表現(xiàn)不典型，韌帶斷裂不明確，未合并骨折，初診時往往均已非手術治療為主，導致確診困難及遺漏。2）影響學檢查很難在第一時間明確膝關節(jié)韌帶斷裂情況，初期的影響顯示不明確，往往需要后續(xù)復查時才發(fā)現(xiàn)具體損傷部位及性質。

首先，臨床檢查的拉赫曼檢查（Lachmanntest）是前交叉韌帶損傷常用檢查方法，體檢中會有一個軟性終點感覺。利用儀器來檢測不穩(wěn)定性最常用KT-1000或KT-2000來檢測；一般認為，測試中出現(xiàn)最大手拉測試與正常側相差3mm，或直接讀數(shù)超過11mm，即表示有意義?，F(xiàn)在對于治療的結果，也用此方法當作其中一項評估的方法。本鑒定人認為該方法適合單純的膝關節(jié)損傷，因交通事故往往出現(xiàn)不同部位，損傷程度不同的多發(fā)性損傷，臨床操作中具體操作中因各種原因，容易被忽視或者因其他嚴重損傷所掩蓋。

其次，期間最好配合MRI可了解整個膝關節(jié)內及周圍組織是否有病變，是很有必要的配合檢查，因交叉韌帶損傷為持續(xù)性改變，MRI檢查時間與陽性率有直接的關系。交叉韌帶損傷后，多肽網架遭到破壞，氫原子及水腫液在MRI上表現(xiàn)為韌帶內高信號，由于出血、水腫，韌帶腫脹超過正常寬徑。MRI上表現(xiàn)為韌帶形態(tài)改變。但交叉韌帶慢性損傷由于水腫消退、纖維瘢痕修復，可恢復為低信號，易被MRI 漏診。國際上廣泛接受美國醫(yī)學會對交叉韌帶（即ACL）損傷在MRI上的分級：Ⅰ級損傷，ACL實質部分拉傷或隱匿損傷；MRI上僅有韌帶內結構改變，在T1WI和T2WI上信號增強，韌帶的纖維束完整，韌帶外形無改變（ 韌帶形狀、厚度、長度無改變）。Ⅱ級損傷，ACL部分損傷MRI診斷較困難，并有一定局限性，在T1WI和T2WI上都有高信號；韌帶增厚（ 韌帶內腫脹／血腫，也可是假團塊），韌帶外形和纖維不規(guī)則或部分不連續(xù)。Ⅲ級損傷，ACL完全撕裂；在MRI上表現(xiàn)為韌帶信號明顯增強，不連續(xù)；韌帶可能有回縮，韌帶走向異常或有假團。前交叉韌帶的法醫(yī)學鑒定主要的客觀依據(jù)還是關節(jié)鏡或不同時期的MRI檢查分析。當然，膝關節(jié)鏡可以直觀的展現(xiàn)出膝關節(jié)內部的真實情況，真實反映關節(jié)損傷，但因就目前醫(yī)療實際情況顯示，關節(jié)鏡往往作為一種治療手段，而非臨床檢查進行操作。就本案例，MRI仍是觀察膝關節(jié)損傷過程的必要手段及主要依據(jù)。經過前后MRI觀察交叉韌帶急性早期與晚期損傷改變。觀察損傷改變隨時間變化而加重，局限損傷、彌漫損傷增多。而膝關節(jié)鏡檢查是臨床膝關顯示關節(jié)損傷的最重要的客觀條件，是客觀反反映膝關節(jié)目前損傷情況的客觀依據(jù)及直接證據(jù)。

3 結論

MRI診斷是提供交叉韌帶損傷醫(yī)學影像依據(jù)，膝關節(jié)損傷診斷中核磁共振的應用價值較高,核磁共振作為一種無創(chuàng)檢查,能夠準確地對膝關節(jié)損傷進行顯示,值得臨床推廣應用，MRI是診斷交叉韌帶損傷醫(yī)學影像依據(jù)，臨床體檢是診斷交叉韌帶損傷的黃金標準。關節(jié)鏡檢查是診斷交叉韌帶損傷的客觀證據(jù)。膝關節(jié)節(jié)外傷急性早期24h內MRI顯示交叉韌帶陰性時，臨床檢查交叉韌帶損傷，此后周期性復查MRI是十分重要的。

本案金某，臨床診斷“關節(jié)鏡下左膝探查清理、半月板成形術”及“關節(jié)鏡下左膝前交叉韌帶重建術”治療。目前遺留左膝關節(jié)活動受限，依照現(xiàn)行GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》附則5.1條“遇有本標準以外的傷殘程度者，可根據(jù)傷殘的實際情況，比照本標準中最相似等級的傷殘內容和附錄A的規(guī)定，評定其相當?shù)膫麣埑潭取奔啊墩憬∷痉ㄨb定協(xié)會關于傷殘程度鑒定若干規(guī)范》第五條第二款第3小條示“膝關節(jié)半月板破裂經手術治療的；膝關節(jié)交叉韌帶損傷經手術治療的”之規(guī)定，比照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.10.10.i及附錄A.10之規(guī)定，構成交通事故X（拾）級傷殘。

（作者單位：麗水市天平司法鑒定所）

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