脾腎陽虛型腎病水腫的治療和護理

●茅麒蘇

脾腎陽虛型腎病水腫的治療和護理

●茅麒蘇

水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，既有因單一原因發(fā)病者，亦有兼雜而致，雖然水腫涉及的臟腑頗多，但一般仍以肺脾腎三臟為主，脾腎陽虛型水腫導(dǎo)致的水液輸布失常，治療重點在于在溫腎化氣，溫脾行水。護理上不僅需要從一般情況調(diào)理，更需注重患者飲食和身心調(diào)節(jié)，做到治療與養(yǎng)護相結(jié)合。

脾腎陽虛；腎病水腫；護理

1 病名

水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，腎病水腫的臨床特點是首先發(fā)生在組織松弛部分，如眼瞼或顏面，然后發(fā)展至足踝、下肢、嚴(yán)重時波及全身。腎病水腫的進展一般較為迅速，常伴有如高血壓、蛋白尿、血尿以及管型尿等其他征象。水腫雖然是腎臟疾病的常見癥狀，但一般而言水腫程度與腎臟病變的嚴(yán)重程度并無正相關(guān)關(guān)聯(lián)，故臨床上并不作為判斷預(yù)后的主要指標(biāo)。

水腫一詞既可以作為癥狀名詞，亦可以作為診斷名稱?！秲?nèi)經(jīng)》中稱之為“水”，并根據(jù)水腫的不同表現(xiàn)分為風(fēng)水、石水、涌水。《靈樞·水脹篇》[1]中∶“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時欺，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”，提出了“水脹”一詞，但真正解釋水脹則是在《靈樞·五癃津液篇》∶“邪氣內(nèi)逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”，“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸。陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化……留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹”，正如其所言，水脹發(fā)生的原因即為膀胱氣化不利，津液不出，留于體內(nèi)而發(fā)為腫脹。

2 病因病機

水腫既有因單一原因發(fā)病者，亦有兼雜而致，“水不自行，賴氣以動”，所以說水腫是機體氣化功能失常的一種征象，陰陽氣道不通，三焦水道不利，津液無法化生，不能為機體所運輸流轉(zhuǎn)，故而流于經(jīng)絡(luò)之外，不能回歸正常運化系統(tǒng)，成為流溢之水。雖然水腫涉及的臟腑頗多，但一般仍以肺脾腎三臟為主，如張景岳[2]提出∶“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎……水惟畏土，故其制在脾”。

《丹溪心法》將水腫分為陰水和陽水兩大類，“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”。故而針對脾腎陽虛而言，臟腑分屬責(zé)之脾腎二臟，陰陽之別當(dāng)屬“陰水”范疇，其本質(zhì)在于以腎陽衰微為主，命門火衰，脾陽不足，無以健運。

2.1 腎陽衰微

命門火衰，故不能蒸騰水液化行，精微無以轉(zhuǎn)輸，肺脾通調(diào)水道不利，故而輸布失常，以致水腫反復(fù)消長，由命門火衰而致牽一發(fā)動全身。臨床起病緩慢，周身浮腫，以下肢為甚，水腫處按之凹陷，難以回復(fù)，面色晦暗，腰膝脛冷，四肢厥冷或周身冷痛，腹脹便溏，小便不利，舌胖而苔白，脈沉而細，尺部弱而無力。

2.2 脾陽不足

人身之水，受制于脾，脾主運化，為胃行津液。脾陽不足，則水液運化輸布有常，而脾陽衰微，則轉(zhuǎn)輸無力，水液運化失司，脾不制水，水液不行三焦之道，游溢于外，浸漬于肌膚，成為水腫。臨床常見水腫自腰而以下為甚，按之凹陷，不易恢復(fù)，面色淡白，或萎黃無華，精神不振，倦怠乏力，四末不溫，脘腹脹悶，大便稀溏，小便清白短少，舌苔白滑而膩，脈沉緩或細軟無力。

3 治療原則

因脾腎陽虛，水液輸布失常，故而脾腎陽虛型腎病水腫的治療重點在于在溫腎化氣，溫脾行水。

然而不可因水腫明顯，急于取效，即偏用堆砌滲泄利尿之藥，以圖水腫急速消退之功。滲泄本即調(diào)用氣機升降，本因脾腎陽虛，陽氣衰微，氣機亦虧，無以推動水液運化，此時貿(mào)然推行，即損傷自身氣機；而滲泄太過，則更傷陽氣，陽氣愈虛，氣化亦弱，則水濕之邪更無以化行，甚則導(dǎo)致水濕停聚，較前更劇，此時非但無功，反而損耗正氣，更使水液無以運化。故而對于脾腎陽虛型水腫，應(yīng)采用溫補脾腎之陽以利水的方法進行治療，方為妥帖。陽氣充盛，則蒸騰旺盛，運輸有道，陰寒水濕之氣自解，而津液源源流注，“益火之原，以消陰翳”，最終人體之中一派欣欣向榮之象，肢體浮腫等癥，自可逐漸消退。

脾腎陽虛型之證，往往脾陽腎陽很難單獨而論，因脾陽根于腎陽，故腎陽虛衰，則常導(dǎo)致脾陽亦常不足。故而在臨證之時溫陽補脾之藥常為同用。如腎陽虛衰，不能溫脾助化，水腫產(chǎn)生同時，或兼脾陽虛之證如脘腹脹悶，大便溏泄等；或脾陽虛衰，兼有腎陽不足之證如腰膝脛冷，四肢厥冷等，此即二臟之火俱衰，故臨證治療時，就應(yīng)采取溫補脾腎之法，如果單用補腎、溫中理脾之法就難奏效。

4 治療方法

中醫(yī)臨床治療上，針對脾陽和腎陽偏虛者，可采用不同側(cè)重治療方劑。（1）脾陽偏虛者多用實脾飲加減，常用藥物∶制附片5g，淡干姜10g，炒白術(shù)12g，甘草5g，厚樸花10g，廣木香10g，草果10g，檳榔10g，云茯苓15g，木瓜10g，大腹皮15g。方中制附片、干姜溫陽助腎，正如《證治要訣》所言∶“附子無干姜不熱”[3]，故而干姜與附子配伍治療陽氣衰微證候，此法在仲景《傷寒論》中亦表現(xiàn)明顯，如四逆湯證；白術(shù)、茯苓健脾利濕，合干姜溫運中土；厚樸花、木香、檳榔、甘草，共奏行氣利水之功效；草果、木瓜、大腹皮利濕行水，主要合用，共奏溫運脾陽，行氣利水之效。（2）腎陽偏虛者多用真武湯加減，常用藥物∶制附片10g，白術(shù)15g，炒白芍10g，云茯苓30g，升降10g，澤瀉12g，車前子10g（包），仙靈脾15g，巴戟天12g，川牛膝15g。方中附片溫補腎陽，驅(qū)散寒邪，益火之原，以消陰翳；巴戟天，仙靈脾溫腎助陽，填精益髓；白術(shù)健脾利濕；此時重用茯苓，配以澤瀉，功在淡滲利水，配澤瀉則是瀉腎中陰寒之濁邪；生姜溫散水寒之氣；車前子利尿消腫；牛膝則引藥下行，并補益肝腎。諸藥合用，共奏溫腎助陽，化氣行水之效。（3）脾腎陽虛者，多用附子理苓湯合濟生腎氣丸加減治療，常用藥物∶制附片、川桂枝、淡干姜、川椒目、巴戟天、葫蘆巴、仙靈脾、潞黨參、生黃芪、茯苓皮、薏苡仁、懷山藥、防己、防風(fēng)、車前子等。由于脾腎俱虛，命門火衰，陽不化氣，津液輸布失調(diào)，故重在溫補腎陽，可重用附子，劑量用30-60g，但須久煎2.5小時以上，去其毒性而存其溫陽之效[4]。（4）除內(nèi)服中藥之外，亦可用艾灸等方法來治療?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之。針對脾腎陽虛型水腫，選用灸法可以溫通經(jīng)絡(luò)、振奮陽氣，驅(qū)逐水飲、升舉下陷之氣，通利水道。臨床可采用氣海穴、關(guān)元穴、水分穴，配合陰陵泉、地機、三陰交。施灸于氣海，則水道通利，氣機得以流轉(zhuǎn)；灸關(guān)元穴則溫腎助陽，補虛固脫；而水道則能分清別濁，如《針灸聚英》[5]曰∶“當(dāng)小腸下口，至是而泌別清濁，水液入膀胱，渣滓入大腸，故曰水分”；配合下三皇穴（陰陵泉、地機、三陰交），共奏溫腎健脾，通利水道之功。

5 護理

針對脾腎陽虛型水腫的護理，中西醫(yī)相結(jié)合，各取所長，相互滲透，可以取到較為滿意的護理效果。

5.1 一般護理

（1）全身浮腫明顯者，給予絕對臥床靜息，周密照顧患者的飲食起居，酌情取半臥位、端坐臥位等，以使患者感到舒適合呼吸輕松為原則。（2）經(jīng)治療后若全身浮腫減退，可酌情協(xié)助并指導(dǎo)患者下床輕度活動，先室內(nèi)后室外，循序漸進，每次活動量以不感勞累為限度，同時做好防寒保暖工作，慎防外感。（3）保持口腔清潔無異味，可用金銀花適量煎水（或沸水泡茶），代湯于餐前餐后，睡前晨起漱口。（4）根據(jù)氣候變化和病情輕重，給予溫水擦洗或沐浴，以清楚皮膚污垢，保持皮膚清潔；及時更換濕污衣褲，適宜穿質(zhì)軟寬松之衣褲，以利經(jīng)絡(luò)氣血轉(zhuǎn)輸流暢，避免衣褲損傷皮膚。

5.2 飲食禁忌

古人說“三分治、七分養(yǎng)”，強調(diào)對疾病的治療不能單靠藥物，飲食的配合也極為重要，因此中醫(yī)有“醫(yī)食同源”之說。因此，合理的飲食調(diào)理，可以幫助機體加快恢復(fù)健康飲食不當(dāng)，則可能不利于健康恢復(fù)，甚至引起疾病反復(fù)。

（1）脾腎陽虛型腎病水腫患者宜食用清淡易消化富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)之視頻，如冬瓜、絲瓜、薏仁湯、瘦肉、有鱗魚肉等。

（2）重度水腫者，全身浮腫或伴有胸腹脹滿者，應(yīng)限制鹽和水的攝入量，每日食鹽量以1-3g（相當(dāng)于醬油10ml左右）為宜，水的攝入量在500-1000ml之間，以米和面食為主，輔以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和蔬菜，少食用含有蘇打的面粉制品，因其含鈉量較高。

（3）忌食用蝦、蟹等肥厚咸寒之品及腌制品，戒煙酒，對于脾腎陽虛水腫患者，尤其要忌食生冷瓜果等寒涼之品，忌冷飲冰淇淋。

5.3 情志調(diào)護

（1）精神宜舒暢，情志宜怡然安和，忌郁怒憂思驚恐。

（2）善言開導(dǎo)，認(rèn)真負(fù)責(zé)做好各項治療工作，熱情真誠及時滿足患者需要，以取得患者和家屬的信任，使其積極配合治療護理。有利于患者恢復(fù)健康。

（3）適當(dāng)進行鍛煉，可進行散步、打太極拳等，根據(jù)自身身體狀況，選擇適合自己的身心放松方式。

5.4 用藥護理

（1）使用中西藥針劑治療時，宜選用4.5-5.5號針頭進行注射，以減輕患者疼痛感和減少針眼處滲液，并可提高藥物療效。

（2）水腫期間做各種注射前，宜現(xiàn)在注射部位用指腹作適當(dāng)按壓，使局部組織水液擠壓向周圍組織，然后再進行常規(guī)消毒和注射，以提高靜脈穿刺成功率，或保證藥物注射到肌層或經(jīng)絡(luò)穴位處，減少皮下硬塊等并發(fā)癥。

（3）中藥湯劑宜分次溫服，有惡心嘔吐感時可以少量多次內(nèi)服，或舌下含新鮮姜片止嘔，重者可給予針刺雙內(nèi)關(guān)、足三里，甚者可以雙涌泉針刺，或用胃復(fù)安針劑適量作穴位注射，以止嘔吐。

（4）觀察用藥后患者水腫的轉(zhuǎn)歸趨勢、精神情志、食欲、二便和舌苔脈象的發(fā)展變化情況，同時做到①測量腹圍每天一次（有腹水者）；②測體重每周一次；③測血壓每天兩次（可酌情增減）；④記24小時出入量；⑤及時準(zhǔn)確采集各種血、尿、糞標(biāo)本送檢。

6 總結(jié)感悟

脾腎陽虛型水腫病因病機相對復(fù)雜，但對其認(rèn)識上仍不脫離內(nèi)外二因，雖然涉及臟腑較多，辨證亦非困難，治療上重點在于在溫腎化氣，溫脾行水，切勿單圖消利水腫為快，應(yīng)循序漸進，辨清病因病機，針對不同病人做出治療方案和護理方案的調(diào)整，以達到治療效果的最大化。護理上則要有恒心，注意守法守方，不可急躁冒進。

（作者單位：江蘇省中醫(yī)院）

[1]靈樞經(jīng)[M].劉更生校注.中國中醫(yī)藥出版社.2006.10：202

[2]張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].李志庸主編.中國中醫(yī)藥出版社，1999，8：1152

[3]紀(jì)濤，王常明，劉文斗，王旺等.小議“附子無干姜不熱”.[J].河南中醫(yī)雜志.2008，6（28）：0-10

[4]鄒燕勤，孔薇.鄒燕勤治療腎病臨證經(jīng)驗醫(yī)案集要[M].科學(xué)出版社，2014，9：59

[5]張國雪，劉昊，王富春.論腧穴配伍與針灸處方[J].中國針灸，2014，34（10）：987-990