英美對(duì)醫(yī)生溝通技能的要求和考查及啟示

侯建林，何 佳，張 蕾，張振偉，張賽一

(1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191；2.國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心，北京 100097)

●國(guó)外醫(yī)學(xué)教育

英美對(duì)醫(yī)生溝通技能的要求和考查及啟示

侯建林1，何 佳2，張 蕾1，張振偉1，張賽一2

(1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191；2.國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心，北京 100097)

在歐美國(guó)家，溝通技能是醫(yī)生必備的核心人文技能，也是英國(guó)和美國(guó)相關(guān)醫(yī)師考試的重要測(cè)考內(nèi)容。我國(guó)應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中建立溝通技能的有效評(píng)價(jià)制度，醫(yī)學(xué)院校則應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生溝通技能與意識(shí)的培養(yǎng)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；溝通技能

一、前 言

溝通技能與臨床勝任能力、倫理與法律意識(shí)并列為醫(yī)生所應(yīng)具備的三大典型職業(yè)素養(yǎng)[1]。良好的溝通技能可以幫助醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中成為更好的安慰者，對(duì)于減少醫(yī)療差錯(cuò)至關(guān)重要。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，溝通技能被認(rèn)為是醫(yī)生必備的核心人文技能[2]，也是醫(yī)師考試的重點(diǎn)考查內(nèi)容。

在我國(guó)，醫(yī)務(wù)人員溝通技能欠佳或意識(shí)不強(qiáng)是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最重要原因之一[3-4]，迫切需要加強(qiáng)溝通技能的培養(yǎng)與評(píng)價(jià)。雖然我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對(duì)溝通技能有一定程度的考查，但是考查效度有限，在考查方法與內(nèi)容等方面有待完善，醫(yī)學(xué)院校則普遍不夠重視醫(yī)學(xué)生溝通技能的培養(yǎng)。研究并借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，具有比較重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、英美對(duì)醫(yī)生溝通技能的要求與考查

(一)美國(guó)。

人際/專業(yè)溝通技能是美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)所要求的六大核心勝任力之一，也因此成為美國(guó)醫(yī)師考試的重要內(nèi)容[5]。其中，美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試是行業(yè)準(zhǔn)入性考試，類似于我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。該項(xiàng)考試分為三個(gè)階段，即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)考試、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能(Clinical Skills,CS)考試、臨床醫(yī)療行為考查等[6-7]。自2004年起，溝通技能評(píng)價(jià)被納入到第二階段考試即CS考試之中。

溝通技能的測(cè)試內(nèi)容包括增進(jìn)與病人關(guān)系、信息收集與提供、幫助病人決策和情感支持、英語(yǔ)口語(yǔ)能力等。在增進(jìn)關(guān)系方面，考生應(yīng)認(rèn)真傾聽病人的表述，表現(xiàn)出對(duì)病人的關(guān)心與尊重。在收集信息方面，考生應(yīng)鼓勵(lì)病人用自己的話語(yǔ)講述自己的處境，以找出病人所面臨的主要疾病問題。在信息提供上，考生應(yīng)當(dāng)使用清楚易懂的語(yǔ)言解釋疾病的可能進(jìn)展，鼓勵(lì)病人詢問并積極回答，時(shí)刻注意病人是否正確理解。在幫助病人決策方面，考生應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)病人意愿與繼續(xù)接受醫(yī)療服務(wù)能力的評(píng)估合理列出各種可能結(jié)果。在情感支持方面，考生應(yīng)充分體會(huì)到病人的內(nèi)心感受，用理解和支持的話語(yǔ)安慰病人。

CS考試采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考試，溝通技能的成績(jī)完全由標(biāo)準(zhǔn)化病人決定。考生與病人溝通時(shí)應(yīng)當(dāng)擁有專業(yè)的態(tài)度。標(biāo)準(zhǔn)化病人則會(huì)對(duì)考生的語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流溝通能力進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)，并使用專門設(shè)計(jì)的評(píng)分量表對(duì)考生的交流技巧、人際關(guān)系處理能力和英語(yǔ)口語(yǔ)能力進(jìn)行評(píng)分。因此，標(biāo)準(zhǔn)化病人不只是“病人”，也是考試的重要評(píng)分者。

醫(yī)師執(zhí)照考試是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在美國(guó)獲得醫(yī)師執(zhí)照必須通過的考試，CS考試中對(duì)溝通技能的考查引起了醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)院校的高度重視，推動(dòng)了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)方面的改革。

(二)英國(guó)。

在英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)所制訂的醫(yī)生職責(zé)中，明確規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)過程中有效溝通交流應(yīng)遵循的原則。首先，醫(yī)生必須認(rèn)真傾聽病人的陳述、考慮病人的意見和看法并對(duì)病人的問詢做出誠(chéng)實(shí)回答；其次，醫(yī)生必須以一種病人能夠理解的方法提供病人想知道或需要知道的信息，并盡量滿足病人語(yǔ)言及交流的需要；第三，醫(yī)生必須體貼對(duì)待病人的親屬或朋友，及時(shí)準(zhǔn)確的提供有關(guān)信息及支持；最后，醫(yī)生在工作時(shí)間內(nèi)，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻準(zhǔn)備為需要相關(guān)信息、建議及支持的病人或同事提供幫助[8]。

英國(guó)沒有全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)師資格考試。對(duì)于除歐盟和英聯(lián)邦各國(guó)之外的外國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，必須參加由英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)舉辦的專業(yè)與語(yǔ)言評(píng)估委員會(huì)考試(Professional and Linguistic Assessments Board，PLAB)，以確保在英國(guó)申請(qǐng)臨時(shí)注冊(cè)和正式注冊(cè)醫(yī)師的外國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生具備英聯(lián)邦1983年醫(yī)師法所規(guī)定的相應(yīng)知識(shí)和技能[9-11]。雖然PLAB是針對(duì)外國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的考試，但也反映出英國(guó)醫(yī)師資格考試的核心方法與制度。英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)對(duì)醫(yī)生溝通交流方面的要求在PLAB考試中有具體體現(xiàn)。

PLAB考試的第二部分是由14個(gè)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試站點(diǎn)組成的臨床技能考查，其中有4站對(duì)溝通技能進(jìn)行測(cè)試。溝通技能考查單獨(dú)構(gòu)成PLAB考試的一部分，足見對(duì)于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生溝通交流能力的重視程度。

PLAB考試對(duì)溝通技能的評(píng)價(jià)主要是通過觀察應(yīng)試者與模擬病人或站點(diǎn)主考人的交流過程來實(shí)現(xiàn)。在溝通技能方面，主要評(píng)價(jià)應(yīng)試者傾聽、提問、解釋以及使病人參與疾病管理方面的能力，比如應(yīng)試者在傾聽并與病人分享信息、把病人當(dāng)作是有知識(shí)的人與病人討論治療方案的選擇、解釋治療效果等方面的表現(xiàn)。具體內(nèi)容可能包括向病人解釋診斷、檢查結(jié)果與治療手段；使病人在治療決策中發(fā)揮作用；與病人家屬溝通；與衛(wèi)生專業(yè)人員溝通；向病人或其家屬透漏有關(guān)病情的壞消息；在某些環(huán)節(jié)獲得知情同意，或驗(yàn)尸時(shí)獲得家屬同意；與焦慮的病人或家屬打交道；對(duì)病人出院給予指導(dǎo)；就病人生活方式、健康促進(jìn)或危險(xiǎn)因素提出意見等。對(duì)溝通能力的考查可能會(huì)貫穿整個(gè)第二部分考試，但在以評(píng)價(jià)溝通技能為主要目的的站點(diǎn)，會(huì)有明確的任務(wù)提出。例如，要求應(yīng)試者與病人家屬溝通或與護(hù)理人員溝通等。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)以下幾個(gè)方面：(1)接觸病人的方式。應(yīng)試者應(yīng)當(dāng)首先介紹自己，在這一過程中要保持禮貌以及對(duì)病人的尊重；(2)做出解釋和建議的能力。應(yīng)試者應(yīng)當(dāng)知曉病人已經(jīng)知道了和還想知道哪些信息，在向病人做出解釋時(shí)應(yīng)清晰、詳細(xì)，說話節(jié)奏應(yīng)是病人能夠接受的，一旦病人有不理解的內(nèi)容或疑問，應(yīng)試者應(yīng)能及時(shí)知曉；(3)使病人參與疾病管理。應(yīng)試者應(yīng)尊重病人的自主權(quán)，幫助病人在已獲信息的基礎(chǔ)上做出決定，清晰解釋相關(guān)信息及其含義、現(xiàn)有選擇及利弊等，把病人放在治療決策的主體地位，及時(shí)檢查病人的理解程度和效果并避免刺激病人等[12]。

(三)討論與建議。

美國(guó)和英國(guó)對(duì)于醫(yī)生溝通技能的要求具體而豐富，相關(guān)醫(yī)師考試也把溝通技能列為重要的考查內(nèi)容。溝通技能所涉及的內(nèi)容包括信息收集與提供、增進(jìn)與病人關(guān)系、幫助病人決策、提供情感支持等，而不是局限于詢問病情和回答病人疑問。溝通技能也不僅指口頭表達(dá)能力，而是包括語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為。標(biāo)準(zhǔn)化病人或模擬病人均是英美兩國(guó)醫(yī)師考試中評(píng)價(jià)應(yīng)試者溝通技能的重要手段。

在醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生并且主要因醫(yī)患溝通不良引起的背景下，我國(guó)迫切需要借鑒英美相關(guān)經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生溝通技能的培養(yǎng)與考查，特別在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中應(yīng)盡快建立溝通技能的有效評(píng)價(jià)制度。由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對(duì)于醫(yī)學(xué)教育具有直接而顯著的影響，在建立溝通技能考查的制度后，必將促使醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)生重視相應(yīng)能力的培養(yǎng)，從而對(duì)緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系和培養(yǎng)與選拔合格醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生積極影響。

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CommunicationskillsrequirementandassessmentintheUKandUSanditsimplicationstoChina

Hou Jianlin,He Jia,Zhang Lei,et al

(InstituteofMedicalEducation,PekingUniversity,Beijing100191,China)

In Europe and America,communication skills are regarded as one of the core indispensable skills for physicians.Assessment of communication skills is also an important component of medical licensing examinations in the UK and US.Effective assessment of examinees’communication skills is urgently needed in China’s National Medical Licensing Examination.Medical schools should strengthen the teaching and training of medical students’communication skills.

Medical licensing examination；communication skills

G40-058.1

A

1002-1701(2017)06-0125-02

2016-02

侯建林，男，博士，副研究員，主要從事醫(yī)學(xué)教育研究工作。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)、中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2012年度醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題(項(xiàng)目編號(hào)：2012-ZYDD-2)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.065