干燥生物羊膜移植治療化學(xué)性角結(jié)膜燒傷的臨床觀察

劉長(zhǎng)輝 魏棟棟 王德功

·療效觀察·

干燥生物羊膜移植治療化學(xué)性角結(jié)膜燒傷的臨床觀察

劉長(zhǎng)輝 魏棟棟 王德功

目的觀察干燥生物羊膜移植術(shù)對(duì)治療化學(xué)性角結(jié)膜燒傷的臨床療效。方法選取2013年3月-2015年3月在我院治療的化學(xué)性角結(jié)膜燒傷患者17例，對(duì)其行角膜干燥生物羊膜移植手術(shù)。觀察其對(duì)促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，減輕異物感、提高視力、減少角膜瘢痕、預(yù)防和治療瞼球粘連等方面的療效。結(jié)果干燥生物羊膜移植能加快角結(jié)膜化學(xué)燒傷眼表上皮修復(fù)，減少角膜潰瘍的發(fā)生，減輕角膜刺激癥狀在，預(yù)防瞼球粘連。結(jié)論干燥生物羊膜移植對(duì)治療化學(xué)性角結(jié)膜燒傷的療效確切。

羊膜移植；角膜；化學(xué)燒傷

眼表化學(xué)性燒傷是指角膜和結(jié)膜組織遭到化學(xué)物質(zhì)的腐蝕，經(jīng)常伴有角膜、結(jié)膜上皮的燒傷，會(huì)導(dǎo)致角膜水腫混濁、角膜潰瘍、瞼球粘連等并發(fā)癥，影響患者視功能的恢復(fù)。既往治療方法是對(duì)癥處理酸堿中和，大劑量維生素C和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，球結(jié)膜下注射自體血、結(jié)膜囊滴肝素及抗生素滴眼液、表皮生成因子等，這些治療措施對(duì)輕癥患眼效果尚可，而對(duì)重癥患眼療效欠佳。對(duì)已穿孔或即將穿孔的角膜實(shí)施角膜移植術(shù)時(shí)，由于多數(shù)植片出現(xiàn)排斥反應(yīng)、血管化或繼續(xù)溶解而造成手術(shù)失敗。在化工廠工作生產(chǎn)過程中及生活中不慎將具有腐蝕性化學(xué)原料濺入眼表并不少見，其中堿性物質(zhì)對(duì)眼表的腐蝕作用最嚴(yán)重，致盲率高。在急癥處理之后，促進(jìn)角膜創(chuàng)面修復(fù)和避免瞼球粘連是目前較難解決的問題之一。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外眼科專家對(duì)羊膜的生物學(xué)特性進(jìn)行了深入研究，為羊膜移植治療化學(xué)性角結(jié)膜燒傷臨床應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。避免了病情進(jìn)一步加重，防止并發(fā)癥產(chǎn)生。我院對(duì)2013年3月-2015 年3月在我院治療的化學(xué)性角結(jié)膜燒傷患者17例進(jìn)行了干燥生物羊膜移植手術(shù)，規(guī)納總結(jié)其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇本院化學(xué)性角結(jié)膜燒傷患者17例（23眼），其中男11例（16眼），女6例（7眼），年齡17～59歲，平均年齡（31.3±5.6）歲，嚴(yán)重角結(jié)膜化學(xué)燒傷后角膜上皮全部脫落較長(zhǎng)時(shí)間不能修復(fù)，角膜基質(zhì)持續(xù)灰白色水腫，結(jié)膜缺血性壞死16眼，角膜潰瘍形成4眼，化學(xué)燒傷致瞼球粘連、角膜假性胬肉侵入、結(jié)膜囊狹窄3例。術(shù)后隨診3～15個(gè)月，平均（10.0±3.5）個(gè)月。

1.2 方法

表面麻醉后，用刀片刮除角膜表面壞死組織，清理結(jié)膜的壞死組織，直到表面有滲血，給予徹底止血后，將羊膜組織覆蓋于角膜、結(jié)膜創(chuàng)面上，先用8-0可吸收縫線將羊膜邊緣與結(jié)膜創(chuàng)面邊緣縫合，縫合時(shí)縫線要穿過淺層鞏膜組織，以固定好羊膜，然后用10-0尼龍線于角鞏膜緣0點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)處將羊膜縫合固定于角鞏膜緣上，其余結(jié)膜創(chuàng)面可根據(jù)情況適當(dāng)加縫合線。

瘢痕期合并瞼球粘連的病例，先用顯微剪刀剪除結(jié)膜瘢痕及假性胬肉組織，使殘存的結(jié)膜組織后退，暴露鞏膜組織，給予徹底止血，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免損傷角膜、鞏膜組織及眼外肌、渦靜脈，用6-0可吸收縫線于角鞏膜緣做牽引線，在縫合過程中能靈活牽引眼球以暴露術(shù)野，取同創(chuàng)面大小相同的羊膜組織覆蓋于植床，于角膜緣后8 cm用8-0可吸收縫線將羊膜邊緣縫合固定于結(jié)膜創(chuàng)面邊緣，縫線要穿過淺層鞏膜，再將羊膜縫合固定于角膜緣上。術(shù)中注意形成較深的結(jié)膜穹窿部。術(shù)畢，結(jié)膜下注射地塞米松3 mg，涂紅霉素眼膏于結(jié)膜囊內(nèi)，打繃帶加壓包扎。次日，敞開點(diǎn)典必殊滴眼液、貝復(fù)舒滴眼液，每日行裂隙燈檢查，一般羊膜1個(gè)月可吸收。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，平均（10.0±3.5）個(gè)月，觀察角膜上皮修復(fù)情況及結(jié)膜穹窿形成情況，其中15例視力有不同程度的提高，視力無(wú)改善者2例。未出現(xiàn)視力下降者。視力提高3～4行者3例，視力提高2行者5例，視力提高1行者3例，視力由0.02～0.05提高到0.1者3例，視力由手動(dòng)/眼前提高到指數(shù)/眼前者1例?；颊咝g(shù)后第1天術(shù)后有疼痛、異物感，術(shù)后第3～4天疼痛、異物感、畏光、流淚、眼瞼痙攣癥狀明顯減輕，術(shù)后一周患者眼部不適癥狀基本消失，可自行睜眼。裂隙燈檢查見，術(shù)后第3天，羊膜貼附于角結(jié)膜上，術(shù)后7天未見羊膜排斥反應(yīng)。15例患者術(shù)后半個(gè)月開始溶解，3～4周后羊膜完全脫落。瞼球粘連的病例，術(shù)后3天后可用玻璃棒分離上下穹窿，以防止再次粘連。1例患者術(shù)后1周羊膜脫落，行2次羊膜移植后成功。

3 討論

羊膜厚度約0.02～0.05 mg，是一種透明、無(wú)血管神經(jīng)、柔韌性好的人體組織，是一種胚胎來(lái)源組織，幾乎無(wú)抗原性。羊膜位于胎盤最內(nèi)，具有光滑、抗原性極低、半透明、柔韌等特點(diǎn)，近年來(lái)常用于角膜化學(xué)燒傷后的修復(fù)[1-2]。羊膜含有三層結(jié)構(gòu)：?jiǎn)螌由掀?、基底膜層、基質(zhì)層?；啄な且粋€(gè)生物支架，而基質(zhì)層含有大量的生長(zhǎng)因子，如EGF，TGF，KGF，HGF，bFGF，VEGF，PDGF等[3]。羊膜移植在眼球表面幾乎不引起排斥反應(yīng)，抗原性非常低。雖然在羊膜中存在極少量的成纖維細(xì)胞，但羊膜移植后并不引起急性排斥反應(yīng)。羊膜能增強(qiáng)宿主自身的防御功能，提高局部的抗感染作用。羊膜具備較好的抗粘附性，在穹窿部結(jié)膜囊重建方面可避免瞼球粘連的發(fā)生，能促進(jìn)淚膜的形成和穩(wěn)定。移植技術(shù)操作難度不大，有獨(dú)特的療效。羊膜起基底膜的作用，它的膠原對(duì)角膜組織起支撐作用，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的移行粘附，增強(qiáng)上皮細(xì)胞成活能力[4]。羊膜組織具有促進(jìn)上皮再生、修復(fù)、促進(jìn)炎性細(xì)胞凋亡。在各級(jí)醫(yī)院，羊膜以其自身特性成為許多眼科手術(shù)理想的選擇[2]。

羊膜移植成功的一個(gè)關(guān)鍵因素是維持角結(jié)膜上皮的穩(wěn)定性，只要在部分結(jié)膜重建者保存原羊膜可促使結(jié)膜上皮細(xì)胞分化和植入。因此推測(cè)，術(shù)后3個(gè)月結(jié)膜上皮并沒有侵入角膜植片表層，羊膜上皮仍有活性，因而阻斷了杯狀細(xì)胞的植入，之后結(jié)膜上皮細(xì)胞穩(wěn)定替換了羊膜上皮細(xì)胞，羊膜具有完整的上皮層，可迅速重建眼表上皮，防止膠原組織暴露，避免膠原溶解。羊膜移植由于直接移植完整的上皮，可防止角膜和結(jié)膜膠原暴露，并能調(diào)控其下的基質(zhì)合成，以抑制炎癥反應(yīng)，快速穩(wěn)定眼表[5-6]。角結(jié)膜化學(xué)燒傷后所引起的一系列病理生理過程一旦發(fā)生，多數(shù)不可逆轉(zhuǎn)，尤其是深藏在角膜緣上皮基底層的一部分處于休克狀態(tài)的干細(xì)胞，在羊膜的及時(shí)修復(fù)及保護(hù)下可能緩慢修復(fù)，發(fā)揮出超常的生理功能[7-9]。

角結(jié)膜化學(xué)燒傷后，結(jié)膜缺血性壞死，角膜緣血栓形成，角膜周邊環(huán)境持續(xù)惡化，導(dǎo)致角膜缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏嚴(yán)重，造成角膜基質(zhì)水腫，組織溶解，上皮脫落，甚至角膜形成潰瘍、穿孔。大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放炎性因子、膠原酶、葡萄糖醛酶，膠原酶可溶解角膜膠原纖維，葡萄糖醛酶可溶解角膜基質(zhì)內(nèi)的粘多糖，造成無(wú)菌性角膜潰瘍甚至穿孔，并使角膜組織的損傷進(jìn)一步加重。在角膜修復(fù)的后期，角膜新生血管的產(chǎn)生對(duì)視力的恢復(fù)造成不利影響。既往的治療方法是在將要穿孔的角膜上清理創(chuàng)面，之后行角膜移植術(shù)，但是多數(shù)植片呈血管化或者繼續(xù)溶解，導(dǎo)致手術(shù)失敗。若行瞼裂縫合術(shù)，盡管可以避免角膜穿孔，但是術(shù)后多數(shù)產(chǎn)生較嚴(yán)重的瞼球粘連。羊膜移植在治療化學(xué)性角膜燒傷時(shí)，除了能很好地避免角膜潰瘍及穿孔，預(yù)防瞼球粘連，防止新生血管的形成，還能延緩角膜緣的排斥反應(yīng)，挽救一定程度的視力。但是對(duì)已經(jīng)失的角膜內(nèi)皮，羊膜移植并不能改善其功能。

本研究所選擇的瞼球粘連的病例，是瞼球粘連面積均超過上方或下方結(jié)膜囊1/2以上，眼球運(yùn)動(dòng)存在障礙的病例。傳統(tǒng)的治療方法是行瞼球粘連分離聯(lián)合自體唇粘膜移植術(shù)，效果尚可。但是移植術(shù)后的唇粘膜組織會(huì)變得血管豐富，且較肥厚，外觀呈紅色。本研究結(jié)果顯示，瘢痕期瞼球粘連的眼表行羊膜移植術(shù)，羊膜可作為一個(gè)含基質(zhì)和基底膜成分的膠原支架，這樣，角膜和結(jié)膜表型的上皮細(xì)胞在其上進(jìn)行移行和擴(kuò)展，真正使角膜和結(jié)膜組織重建眼表，避免假性胬肉的長(zhǎng)入，阻止新生血管的生成，使眼表重建取得重要進(jìn)展。

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A Clinical Study on Dry Amnion Transplantation for Ocular Surfaces Chemicalburn

LIU Changhui WEI Dongdong WANG Degong Department of Ophthalmology, Dezhou People’s Hospital, Dezhou Shandong 253000, China

ObjectiveTo investigate the effect of amniotic membrance transplantation on the cornea of the chemical injury.MethodsAnalyzed 17 cases who suffered from ocular chemical burn from March 2013 to March 2015, amniotic membrane transplantatioon on ocular surface of the chemical injury. Then the vision recovery, ocular irritation, ocular surface multiple bond, corneal neovascularization and symblepharon were observed.ResultsAmnion transplantation facilitated to the concerescence of cornea surface, prevented corneal epithelium injury and occurrence of corneal ulcer,alleviated the inflammation of the cornea, restrained corneal neovascularization and avoided symblepharon.ConclusionIt is an effective method for ocular surfaces chemical burn with transplantation.

amnion transplantation; cornea; chemical burn

R772．2

A

1674-9308（2017）02-0130-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．074

山東省德州市人民醫(yī)院眼科，山東 德州 253000