上消化道出血的有創(chuàng)治療

孫政勤 孫政堯 張亞琳 高孝忠 喬秀麗

上消化道出血的有創(chuàng)治療

孫政勤1孫政堯2張亞琳1高孝忠1喬秀麗1

目的對(duì)上消化道出血的有創(chuàng)治療進(jìn)行分析。方法對(duì)本院在2016年1-11月行有創(chuàng)治療的3例上消化道出血患者各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果在手術(shù)治療后，3例患者上消化道出血癥狀均在極短時(shí)間內(nèi)得到有效緩解，住院時(shí)間在5～8天，平均（6．31±1．09）天痊愈后出院。結(jié)論采用手術(shù)治療的方式對(duì)上消化道出血患者實(shí)施治療，可幫助患者在極短時(shí)間內(nèi)康復(fù)，將疾病對(duì)患者造成的影響降至最低。

上消化道出血；有創(chuàng)治療；臨床療效

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的出血，病因主要有潰瘍、良惡性腫瘤、黏膜下橫徑動(dòng)脈破裂、食管賁門(mén)黏膜撕裂及胃腸道手術(shù)等[1-3]。根據(jù)病因不同采取不同的診治手段。本文主要列舉3例上消化道出血患者的診治經(jīng)過(guò)，探討上消化道出血的有創(chuàng)診治方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的3例患者均在2016年1-11月到我院就診。叢某，男，76歲。因“便血4天，加重6小時(shí)”入院。既往有“胃大部切除術(shù)”病史30年，急診胃鏡示鞍部見(jiàn)0.6 cm潰瘍，可見(jiàn)搏動(dòng)性出血，予黏膜下多點(diǎn)注射腎上腺素，多枚金屬夾夾閉創(chuàng)面，未再見(jiàn)活動(dòng)性出血。1天后，患者再次排暗紅色血便，伴有Hb進(jìn)行性下降。莊某，男，35歲。因“意識(shí)不清、肢體抽搐3天”入神經(jīng)內(nèi)科，因胃腸減壓管引出鮮紅色血液轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科。行內(nèi)鏡檢查示十二指腸球部前壁見(jiàn)1.5 cm×1.0 cm潰瘍，表面有裸露血管，腎上腺素鹽水黏膜下注射后，熱活檢鉗凝固血管，金屬夾夾閉創(chuàng)面后未見(jiàn)活動(dòng)性出血。20小時(shí)后患者再次排暗紅色血便。邵某，男，66歲。因“胃癌”于胃腸外科行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治性切除、布朗式吻合術(shù)。半月后患者排暗紅色血便，Hb下降。

1.2 方法

在治療中結(jié)合患者臨床特點(diǎn)給予針對(duì)性手術(shù)治療。叢某，急診行腹腔動(dòng)脈造影+胃左動(dòng)脈及空腸動(dòng)脈栓塞術(shù)，在極短時(shí)間內(nèi)對(duì)出血癥狀進(jìn)行控制。莊某，急行介入治療，可見(jiàn)胃十二指腸動(dòng)脈主干末段及腸系膜上動(dòng)脈分支大量對(duì)比劑外溢征象。給予栓塞胃十二指腸動(dòng)脈主干及腸系膜上動(dòng)脈分支?；颊呓槿胄g(shù)后仍嘔吐鮮紅色血液，剖腹探查見(jiàn)十二指腸降部上前壁可見(jiàn)一大小為0.8 cm×0.8 cm穿透性潰瘍穿孔，潰瘍創(chuàng)面活動(dòng)性出血。降部中段內(nèi)側(cè)壁可見(jiàn)一大小為0.8 cm×0.8 cm非穿透性潰瘍，潰瘍基底部可見(jiàn)胃十二指腸上動(dòng)脈破裂噴射性出血。行胃大部切除，畢II式結(jié)腸前吻合，十二指腸造瘺術(shù)。邵某，給予行介入治療栓塞胃十二指腸動(dòng)脈?；颊呷杂袊I血，遂行胃鏡示布朗氏吻合口潰瘍，并見(jiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，周?chē)梢?jiàn)有大量血凝塊，給予胃鏡下出血點(diǎn)鉗夾止血，出血停止。

2 結(jié)果

在手術(shù)治療后，3例患者上消化道出血癥狀均在極短時(shí)間內(nèi)得到有效緩解，住院時(shí)間在5～8天，平均為（6.31±1.09）天，痊愈后出院。

3 討論

上消化道出血的治療主要包括藥物、內(nèi)鏡下治療、介入及外科手術(shù)，應(yīng)遵循多學(xué)科、個(gè)體化的處理原則。無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查，進(jìn)行Forrest分級(jí)。對(duì)于不同分級(jí)的病灶，采取不同治療方法。2010年發(fā)表的NVUGIB國(guó)際指南指出：（1）低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對(duì)應(yīng)Forrest IIc和Ⅲ級(jí)）不推薦行內(nèi)鏡止血[4-6]；（2）潰瘍面附著血凝塊者（對(duì)應(yīng)Forrest IIb級(jí)），須進(jìn)行沖洗，盡量使其脫落，并對(duì)病灶行適當(dāng)治療；（3）高危征象者（活動(dòng)性出血或有血管裸露，對(duì)應(yīng)Forrest Ia、Ib、IIa級(jí)）建議行內(nèi)鏡止血。Forrest IIb級(jí)為一種較特殊的情況，由于血凝塊的遮擋，真正的病灶性狀難以直接判斷。用力沖洗可去除26%～43%的血凝塊，暴露潰瘍面下方的病變組織，其中70%為高危病變，須行適當(dāng)處理。臨床實(shí)踐中很難界定沖洗的力度與時(shí)間，也無(wú)法統(tǒng)一規(guī)定何時(shí)該放棄沖洗血凝塊。亞太共識(shí)建議，如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍面上附有血凝塊，需要用力沖洗至少5 min，最好在有內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備時(shí)才可對(duì)附著血凝塊行強(qiáng)有力沖洗，以防可能的醫(yī)源性大出血[7-8]。

現(xiàn)有的內(nèi)鏡治療手段主要包括硬化劑注射、氬離子凝固術(shù)、鈦夾止血等。針對(duì)內(nèi)鏡證實(shí)的胃十二指腸潰瘍出血，第一個(gè)問(wèn)題是判斷是否為活動(dòng)出血。如果是，應(yīng)該試圖通過(guò)內(nèi)鏡下止血來(lái)控制。一般難以通過(guò)內(nèi)鏡控制的大量出血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者是緊急手術(shù)治療的指征[9-11]。

胃部分切除術(shù)后近期上消化道大出血較常見(jiàn)原因有以下幾種：（1）吻合口出血和腸胃黏膜損傷，常發(fā)生于手術(shù)后當(dāng)天，術(shù)后胃內(nèi)出血部位多發(fā)生在器械處理的消化道斷面上，多因?yàn)樾g(shù)中腸鉗、胃鉗使用不當(dāng)、胃腸道創(chuàng)面止血不徹底、縫合方法不當(dāng)造成。（2）曠置潰瘍出血：對(duì)于十二指腸后壁的潰瘍行曠置式胃切除術(shù)時(shí)，不論病灶出血是否停止，均應(yīng)對(duì)出血部位作局部處理。

隨著介入治療的發(fā)展，胃動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)成為內(nèi)鏡下治療失敗的消化道出血的補(bǔ)救治療方法，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。聯(lián)合內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)，可有效治療非靜脈曲張上消化道出血。

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Invasive Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding

SUN Zhengqin1SUN Zhengyao2ZHANG Yalin1GAO Xiaozhong1QIAO Xiuli11 Department of Gastroenterology, Weihai Municipal Hospital, Weihai Shandong 264200, China; 2 Department of Spinal Surgery, Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Yantai Shandong 264100, China

ObjectiveTo study the invasive treatment of upper gastrointestinal bleeding.MethodsThe clinical data of 3 patients with upper gastrointestinal hemorrhage who were treated in our hospital from January to November 2016 were retrospectively analyzed.ResultsAfter surgical treatment, 3 cases of patients with hemorrhage of upper digestive tract symptoms had been effectively alleviated in a very short period of time. Hospital stay was 5 to 8 days, with an average of (6.31±1.09) days after discharge.ConclusionThe surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with treatment, can help patients recover in a short period of time will affect the disease on patients caused by the lowest.

upper gastrointestinal bleeding; invasive treatment; clinical efficacy

R573．2

A

1674-9308（2017）02-0110-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．061

1 威海市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 威海 264200；2 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 煙臺(tái) 264100