探討超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的不同路徑成功率

房麗華 楊狄 李鑫 關(guān)智慧 賀洋

探討超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的不同路徑成功率

房麗華 楊狄 李鑫 關(guān)智慧 賀洋

目的分析在超聲引導(dǎo)下不同路徑的中心靜脈穿刺成功率。方法選取101例需開展靜脈穿刺的患兒，采用不同路徑在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。結(jié)果經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈路徑直接穿刺成功率97．06%、經(jīng)上路徑鎖骨下穿刺成功率96．67%、經(jīng)下路徑鎖骨下穿刺成功率94．59%，3種路徑在超聲引導(dǎo)下的成功率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），同時3種路徑下引發(fā)的并發(fā)癥幾率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論在超聲引導(dǎo)下不同路徑中心靜脈穿刺成功率均較高，而且安全性好，可根據(jù)實際情況選擇相應(yīng)的方式。

超聲引導(dǎo)；中心靜脈穿刺；不同路徑

隨著心血管疾病發(fā)病率的逐年增加，心血管疾病的外科手術(shù)量也逐年增加，其中必不可少地需要應(yīng)用中心靜脈穿刺技術(shù)。該技術(shù)能夠有效起到介入治療的作用，提高心血管病的整體治療效果，而且對于出現(xiàn)休克、嚴(yán)重外傷，或急性循環(huán)系統(tǒng)障礙等疾病患兒也能夠提升其治療效果[1-3]。本文針對患有不同程度心腦血管疾病的患兒進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的不同路徑中心靜脈穿刺成功率進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月-2015年12月的101例需開展靜脈穿刺的患兒，其中男54例，女47例，年齡5～13歲，平均年齡（7.75±0.33）歲?；純褐行瓒ㄆ谧≡夯熣?1例、心腦血管硬化者8例、血管擴(kuò)容治療者2例。

1.2 方法

患兒均患有不同程度的心腦血管疾病，并具有中心靜脈穿刺適應(yīng)證，在超聲設(shè)備引導(dǎo)下開展穿刺治療手術(shù)。在治療時患兒采取平臥仰臥位，并將枕頭去除，保證頭部向下低約15°，這樣可以保證頸下靜脈的充分暴露，同時將患兒頭部稍稍偏向于左側(cè)，在偏向側(cè)頭部下放置消毒后的鋪巾。在患兒頭部偏向的頭側(cè)放置超聲定位儀，超聲探頭的頻率設(shè)定為10 MHz，沿解剖學(xué)中頸部靜脈血管走向探查患兒靜脈位置和直徑，超聲設(shè)備還可以顯示出頸部靜脈血管彈性和血液流過量。根據(jù)患兒實際情況挑選靜脈穿刺的路徑。

患兒共分為3種路徑：（1）中心靜脈直接入路，選擇的是低位向中路穿刺的方法，穿刺點(diǎn)則挑選患兒胸部乳突肌、鎖骨以及鎖骨頭形成的三角區(qū)域內(nèi)，穿刺針入路時角度應(yīng)與胸部皮膚呈30°～40°，方向為穿刺針末端的外側(cè)，沿第一肋骨和鎖骨之間的空隙內(nèi)側(cè)逐漸插入即可。（2）鎖骨上路徑入路，穿刺點(diǎn)需要選擇胸部乳突肌外緣線和鎖骨較差角度的平分線上，穿刺點(diǎn)距離二者交叉端約5 mm，入路時穿刺針應(yīng)與胸部皮膚保持30°～40°的夾角，穿刺方向為肋骨與鎖骨關(guān)節(jié)位置。（3）鎖骨下路徑入路，可選擇鎖骨下緣中線1/3處作為穿刺點(diǎn)，其入路角度與患兒自身脂肪層厚度有關(guān)，脂肪層較少者入路角度為15°；較多者則擴(kuò)大到30°。三種穿刺路徑置管深度均需要達(dá)到15 cm，在穿刺時要做到邊進(jìn)針邊回抽，如靜脈血液暢通無阻地流入穿刺管內(nèi)，則可以利用醫(yī)用膠帶對針頭進(jìn)行固定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究采用的是SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用頸內(nèi)中心靜脈直接穿刺路徑者34例，穿刺總成功率97.06%（33/34），首次穿刺成功率91.18%（31/34）；采用上路徑鎖骨下穿刺者30例，穿刺總成功率96.67%（29/30），首次穿刺成功率90.00%（27/30）；采用下路徑鎖骨下穿刺者37例，穿刺總成功率94.59%（35/37），首次穿刺成功率91.89%（34/37）。由此可見，在超聲引導(dǎo)下，3種不同路徑的中心靜脈穿刺成功率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同時穿刺的首次成功率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

同時，頸內(nèi)中心靜脈直接入路徑方式中僅有1例患兒因操作不當(dāng)誤入動脈，總并發(fā)癥率2.94%；上路徑鎖骨下穿刺者中有1例氣胸、1例感染，總并發(fā)癥率6.67%；下路徑鎖骨下穿刺者中有1例氣胸、1例感染、2例誤入動脈，總并發(fā)癥率10.81%。由此可知，超聲引導(dǎo)下不同路徑中心靜脈穿刺患兒并發(fā)癥率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

中心靜脈穿刺本身是一種高效的血管給藥、循環(huán)系統(tǒng)治療、起搏器放置等的技術(shù)，目前已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用在臨床治療當(dāng)中，并且隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷提高也得到了進(jìn)一步的完善。根據(jù)患兒實際情況的不同，中心靜脈穿刺的路徑也具有一定的差異，其主要受患兒血管分布、直徑、血管彈性、距離中心靜脈位置等多種因素的制約，如果操作不當(dāng)就會引起各類并發(fā)癥[4-8]。

以往在開展該治療時，需先利用B超拍攝患兒頸部靜脈的分布圖像，手術(shù)時根據(jù)圖像來確定穿刺位點(diǎn)和具體路徑，但這種方法精準(zhǔn)性較低，對醫(yī)生的操作技術(shù)要求也較高，首次穿刺成功率較低，常會給患兒帶來二次傷害，尤其對于肥胖者來說，其脂肪層限制了頸部的活動，易出現(xiàn)靜脈位置判斷失誤的情況，輕則引起氣胸、感染，嚴(yán)重時則可能導(dǎo)致血腫，對頸部呼吸道產(chǎn)生壓迫，引發(fā)患兒窒息性死亡的情況。而在超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺則很好地彌補(bǔ)了這一缺陷，在穿刺過程中始終能夠?qū)φ栈純红o脈的位置，并且根據(jù)現(xiàn)場測量的數(shù)據(jù)調(diào)整手術(shù)方案，以保證穿刺的一次成功。根據(jù)臨床研究現(xiàn)實，影響超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺的因素包括靜脈壁順應(yīng)性差和直徑大小的原因，其中靜脈直徑低于7 mm才能影響穿刺成功率。本次研究結(jié)果表明，在超聲引導(dǎo)下，3種不同路徑的靜脈穿刺成功率均達(dá)到90%以上，效果均較好，而且患兒并發(fā)癥幾率均較低，安全性也有很好的保障，在實際應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)實際情況，嚴(yán)格按照超聲設(shè)備的引導(dǎo)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

[1]潘露菲，蘇靖誠，李明惠，等． 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管穿刺面的選擇[J]． 廣西醫(yī)學(xué)，2014，36（2）：195．

[2]俞盛輝，丁力． 超聲引導(dǎo)和盲穿法在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用比較[J]． 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（7）：1094-1095．

[3]孫鳳芝，李永杰． 超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈置管在中心靜脈營養(yǎng)中的臨床應(yīng)用價值[J]． 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（8）：576-578．

[4]李益民，危芳，劉志龍． 彩超引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用[J]． 基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（7）：238．

[5]高銘云，黃小珍． 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用[J]． 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（15）：103-104．

[6]趙柏松，孟凌新，邢準(zhǔn)，等．超聲引導(dǎo)在患兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用[J]． 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（9）：891-893．

[7]周繼如． 實用急救醫(yī)學(xué)[M]． 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：1033．

[8]施唯，莫凌莉，洪丹，等． 超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的探討[J]． 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（16）：2349-2350．

To Investigate the Success Rate of Different Routes of Central Venous Puncture Guided by Ultrasound

FANG Lihua YANG Di LI Xin GUAN Zhihui HE Yang Department of Anesthesiology, Harbin Children's Hospital, Harbin Heilongjiang 150010, China

ObjectiveTo analyze the success rate of central venous puncture in different ways under the guidance of ultrasound.Methods101 cases of children with venous puncture were selected, and the puncture was performed under the guidance of ultrasound with different paths.ResultsThe internal carotid vein path center directly the success rate of puncture was 97.06%, the path of subclavian vein puncture success rate was 96.67%, the path of subclavian vein puncture success rate was 94.59%, there was no significant difference in the success rate of ultrasound guided three paths (P＞0.05), and no significant difference in the probability of complications and three kinds of paths lead (P＞0.05).ConclusionThe success rate of central venous puncture under the guidance of ultrasound is high, and the security is good, and the corresponding method can be selected according to the actual situation.

ultrasound guidance; central venous puncture; different paths

R445．1

A

1674-9308（2017）02-0088-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．047

黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150010