淺談非結(jié)核分枝桿菌肺病的流行及診斷

劉汝建 王進(jìn)

淺談非結(jié)核分枝桿菌肺病的流行及診斷

劉汝建 王進(jìn)

NTM肺病與肺結(jié)核治療方法迥然不同，因此誤診會帶來嚴(yán)重不利后果。為了能夠有效的提高NTM肺病的診斷準(zhǔn)確率，有必要對其流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、影響學(xué)表現(xiàn)以及診斷方面等進(jìn)行進(jìn)一步的明確。為此在本文擬從流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及診斷方法等方面綜述國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，為肺結(jié)核分支桿菌肺病的診斷與治療提供有效地支持。通過文獻(xiàn)綜述可知，肺結(jié)核分支桿菌肺病與肺結(jié)核存在有一定的差異，在進(jìn)行診斷的過程中需要注意區(qū)分。

非結(jié)核分枝桿菌肺??；流行；診斷

非結(jié)核分枝桿菌（Non—tuberculosis Mycobacteria，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核分枝桿菌、非洲分枝桿菌、牛分枝桿菌和田鼠分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌的總稱。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM 154 種和13個亞種，根據(jù)Runyon分類，分為4類：I類是光產(chǎn)色分枝桿菌；II類是暗產(chǎn)色分枝桿菌；III類是不產(chǎn)色分枝桿菌；VI類是迅速生長分枝桿菌[1]。

1 流行病學(xué)資料

1.1 傳染源

NTM廣泛存在于自然界中，尤其是土壤、塵土及河水、海水、污水中。某些NTM（鳥-胞內(nèi)分枝桿菌、蟾分枝桿菌、偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌亞種）對消毒劑和重金屬耐受，使其生存于飲水系統(tǒng)中[2]。在供熱、供水管道中可分離到嗜熱的蟾分枝桿菌。韓國發(fā)現(xiàn)土壤中NTM分離率是78%，房間塵土為7%，井水為43%，污水為67%[3]。

1.2 傳播途徑

主要通過飲水、接觸周圍土壤等環(huán)境感染人的方式感染[3]。目前還缺乏足夠證據(jù)支持NTM動物感染人的方式。

1.3 易感人群

主要是以下三類人群容易患NTM肺?。海?）有慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺間質(zhì)病、支氣管擴(kuò)張癥、塵肺病等基礎(chǔ)肺病的患者[4]；（2）機(jī)體免疫功能低下者，如先天下免疫缺陷患者、獲得性免疫缺陷綜合征患者、艾滋病病毒感染者、使用免疫抑制劑者和老年人；（3）有食管動力障礙、胸廓畸形者和酗酒患者。Nakahara等研究發(fā)現(xiàn)，98例NTM 肺病患者經(jīng)過病理檢查證實有11例存在機(jī)化性肺炎表現(xiàn)，提示機(jī)化性肺炎與 NTM感染可能相關(guān)[5]。

2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 臨床表現(xiàn)

NTM肺病的臨床癥狀與肺結(jié)核相似，多數(shù)患者起病緩慢，有咳嗽、咳痰、呼吸困難、低熱、不適、體重下降等。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

NTM肺病影像學(xué)表現(xiàn)包括支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、空洞、滲出實變[6]。NTM肺病主要有2大表現(xiàn)：（1）纖維空洞型：多見于有基礎(chǔ)肺病的老年男性，與肺結(jié)核的表現(xiàn)極相似[4]。（2）支氣管擴(kuò)張伴微結(jié)節(jié)形成。有研究表示，NTM感染可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的形成，但一定條件下支氣管擴(kuò)張可先于NTM感染[7]。（3）其他：AIDS患者合并NTM感染多為播散性，肺部表現(xiàn)多為廣泛粟粒性結(jié)節(jié)和肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。

3 診斷方法

3.1 痰涂片和痰培養(yǎng)

（1）痰涂片：痰標(biāo)本收集應(yīng)為3次非同一天的晨起痰（或誘導(dǎo)痰）[8]。痰涂片不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與NTM，因此為鑒別結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行核酸擴(kuò)增是必須的。（2）痰（肺泡灌洗液）培養(yǎng)及菌種鑒定：適合于結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的固體培養(yǎng)基同樣適用于NTM的培養(yǎng)。（3）藥物敏感性試驗：對于藥敏試驗需要根據(jù)菌種鑒定結(jié)果選擇做或不做，以及做哪些藥物的敏感試驗。

3.2 免疫學(xué)方法

基于免疫學(xué)的方法目前主要有以下2種：（1）結(jié)核菌素皮膚試驗（Tuberculin Skin Test，TST）：此法是以機(jī)體對結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）的遲發(fā)性超敏反應(yīng)為基礎(chǔ)，方法簡單，經(jīng)濟(jì)，接受度高。但不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與NTM的感染。（2）γ-干擾素釋放試驗（Interferon-gamma Release Assays，IGRAs）：通過IGRAs能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與大部分NTM的感染，此法對服用免疫抑制劑，營養(yǎng)低下及嬰幼兒等免疫功能不全人群靈敏度較TST高。

4 診斷思路

在日常工作中作為呼吸科醫(yī)務(wù)人員，有呼吸道癥狀、屬于易感人群、影像學(xué)提示有空洞或多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴有微結(jié)節(jié)應(yīng)警惕NTM肺病得可能，并完成TST、IGRAs，送檢痰（灌洗液）涂片、培養(yǎng)及菌種鑒定，必要時進(jìn)行藥物敏感試驗。尤其是我國基層醫(yī)院很少能完成上述檢測，將懷疑肺結(jié)核的患者進(jìn)行抗結(jié)核試療，1月后復(fù)查胸部CT、痰涂片，綜合評估如肺部病灶吸收不明顯，不能一味的認(rèn)為抗結(jié)核強度不夠或結(jié)核耐藥的情況，應(yīng)該意識到NTM肺病的可能，將患者轉(zhuǎn)診到可進(jìn)行上述檢測的醫(yī)院，進(jìn)行確診；在有條件完成NTM肺病確診的單位，建議開始抗結(jié)核試療的時候就行痰培養(yǎng)、菌種鑒定等。在臨床上需注意有結(jié)核分枝桿菌合并NTM的混合感染的情況。

5 展望

NTM肺病與肺結(jié)核極其相似，但目前兩種病的治療藥物及時間卻不同，因此臨床上需進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)及基因測序等完成結(jié)核分枝桿菌與NTM感染的鑒別及NTM菌種的鑒定。因此，通過不斷的科學(xué)研究，未來可能進(jìn)一步研究清楚不同NTM及結(jié)核分枝桿菌的生物特性、基因組特點、致病特點等，對NTM病與結(jié)核病得診斷、治療上取得更大進(jìn)展。

[1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會． 非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[J]． 中華結(jié)核與呼吸雜志，2012，35（8）：572-580．

[2]Falkinham JO 3rd． Ecology of nontuberculous mycobacteria--where dohuman infections come from?[J]． Semin Respir Crit Care Med，2013，34（1）：95-102．

[3]唐神結(jié)． 非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識解讀[J]． 中國醫(yī)刊，2016，51（3）：21-24．

[4]Ciet P，Serra G，Bertolo S，et al． Assessment of CF lung disease using motion corrected PROPELLER MRI：a comparison with CT．[J]． European Radiology，2016，26（3）：780-787．

[5]Ar F D C，Rd F J，Lopes M L，et al． Occurrence of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection in an Endemic Area of Tuberculosis[J]． Plos Neglected Tropical Diseases，2013，7（7）：2340．

[6]Nakahara Y，Oonishi Y，Takiguchi J，et al． Nontuberculous mycobacterial lung disease accompanied by organizing pneumonia[J]．Intern Med，2015，54（8）：945．

[7]Park IK， Olivier KN． Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis [J]． Semin Respir Crit Care Med，2015，36（2）：217-224．

[8]林玲，劉厚明，鄧群益，等． γ干擾素釋放試驗在肺結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J]． 中國防癆雜志，2016，36（6）：477-481．

如何撰寫論文的“材料和方法”

材料和方法（臨床資料）是執(zhí)行科研的關(guān)鍵部分，對于要進(jìn)行的研究工作，必須按照實際情況，在事先：⑴選擇好合乎一定條件的、一定數(shù)量的研究對象；⑵采用一定的實驗、診斷或治療方法（包括實驗步驟、方法、器材試劑、藥品）；⑶經(jīng)過一定時期的觀察，相同條件下的對照組，與他人結(jié)果比較并綜合分析。這部分內(nèi)容要求簡明準(zhǔn)確、材料完整可信。

Review the Epidemiology and Diagnosis of Nontuberculous Mycobacterium Pulmonary Disease

LIU Rujian WANG Jin Respiratory Medicine Department, The First People’s Hospital of Chongqing Liangjiang New District, Chongqing 401121, China

Treatment strategy of NTM lung disease and TB is different. Therefore, the misdiagnosis can lead to serious adverse consequences. In order to effectively improve the diagnostic accuracy of NTM lung disease, it is necessary to further clarify its epidemiological data, clinical manifestations, and performance and diagnostic aspects. For this to be the latest research progress at home and abroad were summarized from the aspects of epidemiology, clinical manifestations, imaging manifestations and diagnostic methods in this paper, to provide effective support for the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis mycobacterium tuberculosis. According to the literature review, there are some differences between pulmonary tuberculosis and pulmonary tuberculosis.

nontuberculous mycobacterium pulmonary disease; epidemiology; diagnosis

R18

A

1674-9308（2017）02-0063-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．033

重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 401121

王進(jìn)，E-mail：wangjin9905@sina．com