限制性輸血對(duì)ICU重癥肺部感染患者的預(yù)后影響

陳麗娟

（北京豐臺(tái)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100071)

呼吸系統(tǒng)疾病的重癥患者常伴有呼吸性和（或）代謝性酸堿失衡，當(dāng)患者存在肺部感染合并心腎功能不全，伴有缺血癥狀時(shí)應(yīng)短期給予輸血治療，并制定適合的輸血方案。急性貧血，合理選擇血液及其成分輸注，充分考慮大量輸血出現(xiàn)的并發(fā)癥，如高血鉀癥、低鈣血癥、酸中毒等。慢性貧血應(yīng)個(gè)體化設(shè)定紅細(xì)胞輸注指征和目標(biāo)值，根據(jù)治療效果調(diào)整后續(xù)治療方案[1]。在多中心危重癥患者血需求（TRICC）試驗(yàn)后，＜7g/dl的血紅蛋白濃度已成為公認(rèn)的閾值。該試驗(yàn)隨機(jī)將838例危重癥患者的廣泛人群分配到限制性策略（輸血閾值＜7g/dl）或自由輸血策略（閾值＜10g/dl），并發(fā)現(xiàn)限制性策略降低了醫(yī)院死亡率[2]?？蛇m用于大多數(shù)圍術(shù)期、ICU、內(nèi)科及老年患者[3]。對(duì)于ICU重癥肺部感染患者而言，限制性輸血與開放性輸血對(duì)其預(yù)后影響是存在差異的，為研究這一課題，本文對(duì)2015年1月～2019年3月我院ICU重癥肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以我院收治的130例重癥肺部感染在ICU重癥監(jiān)護(hù)室接受收治的患者為研究對(duì)象，其中男性72例，年齡49～98歲，平均年齡為77歲；女性58例，年齡51～92歲，平均年齡74歲。對(duì)這些患者的病情進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APA CHEⅡ評(píng)分），他們的APA CHEⅡ評(píng)分為：平均21.6±7.5。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU住院時(shí)間≥24 h；②一次接受一個(gè)或多個(gè)紅細(xì)胞單位輸注的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、血液病、急性出血；②腦梗塞、缺氧性腦病、冠心?。虎鄄坏?4小時(shí)的預(yù)期死亡。將130例患者按照輸血策略不同進(jìn)行分組對(duì)照研究，其中67例采用限制性輸血者分為限制性輸血組，余者63例則分為開放性輸血組。兩組患者的一般資料應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)分析結(jié)果不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有比較價(jià)值。

1.2 輸血原則

根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中相關(guān)要求確定輸血原則：在手術(shù)及創(chuàng)傷性輸血時(shí)，Hb閾值在100g/L以上可不輸血，如Hb低于70g/L即可考慮輸血；如患者Hb值在70～100g/L之間，則要綜合考慮患者的實(shí)際情況，分析其貧血程度、心肺代償能力、年齡因素、是否存在代謝率增高等；內(nèi)科輸血原則：Hb低于60g/L或Hct低于0.2時(shí)即可考慮輸血。根據(jù)美國血庫協(xié)會(huì)AABB于2012年制訂的限制性紅細(xì)胞輸血策略確定輸血策略標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均病情穩(wěn)定，Hb低于70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，以保證患者Hb濃度維持在70～90g/L；當(dāng)患者Hb低于100g/L時(shí)可輸注紅細(xì)胞，通過開放性輸血使患者Hb濃度維持在100～120g/L的水平；紅細(xì)胞制劑為200 ml全血制備成1 U，均為同種異體懸浮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞。

1.3 方法

67例應(yīng)用限制性輸血策略，輸血前Hb＜70g/L，一次性輸注濃縮紅細(xì)胞2～4 U。63例應(yīng)用開放性輸血策略，輸血前Hb在70～100g/L之間，一次性輸注濃縮紅細(xì)胞2～4 U。對(duì)于合并心肺功能不全的患者或老年患者，輸血速度應(yīng)盡量慢，以1 ml/min(kg.h)為宜，并嚴(yán)密觀察輸血過程[1]。兩組患者輸血期間均需加強(qiáng)血壓、脈搏等各項(xiàng)生命體征的觀察。比較兩組輸血量及各項(xiàng)指標(biāo)變化及預(yù)后影響等。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組紅細(xì)胞輸血總量、人均輸血量、入院時(shí)Hb、輸RBC前Hb、輸RBC后Hb、出院時(shí)Hb；兩組輸血后不良反應(yīng)、并發(fā)癥、30天、＞60天死亡率。

1.5 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)提出的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：具備發(fā)病的高危因素，起病急，存在呼吸窘迫，呼吸頻數(shù)異常；低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度小于或等于300 mmHg；合并急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度的值小于或等于200 mmHg，且檢查胸部X光片可見兩肺浸潤陰影，或(和)有肺水腫；呼吸衰竭（PaCO2＞50 mmHg，PaO2＜60 mmHg）；低血壓（低于90/60 mmHg）；急性腎衰(峰值肌酐＞2.0 mg/dl)。膿毒血癥（炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)提示）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組輸血量比較

限制組(限制性輸血組)輸血總量及人均輸血量均少于開放組（開放性輸血組），兩組輸血量差異顯著，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。限制組ICU內(nèi)輸紅細(xì)胞前后Hb、出院時(shí)Hb均低于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1 限制組與開放組輸血量(U)比較(±s)及紅細(xì)胞（RBC）輸注前后Hb(g/L)值比較

表1 限制組與開放組輸血量(U)比較(±s)及紅細(xì)胞（RBC）輸注前后Hb(g/L)值比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 輸血總量 人均輸血量 入院時(shí)Hb 輸RBC前Hb 輸RBC后Hb 出院時(shí)Hb限制組 67 196.0* 2.9±1.2* 95.4±31.1 58.3±11.2* 77.3±15.4* 80.3±16.4*開放組 63 298.0 4.7±1.3 100.2±28.5 78.2±19.7 89.3±16.1 90.4±18.3

2.2 兩組輸血預(yù)后情況比較

限制組患者輸血不良反應(yīng)率（41.8%）低于開放組（73.1%）；＞60 d全因死亡率（31.3%）低于開放組（44.4%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。限制組與開放組并發(fā)癥（心衰、腎衰、呼吸衰竭、膿毒血癥）及30 d死亡率無顯著差異，P＞0.05。見表2。

表2 限制組與開放組輸血不良反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

本文研究顯示， 限制性輸血組輸血總量（196 U）少于開放性輸血組（298 U）；人均輸血量（2.9±1.2）U少于開放組（4.7±1.3）U；輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率（41.8%）低于開放組（73.1%）；死亡率（38.8%）低于開放組（54.0%）。兩組輸血療效和預(yù)后影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。限制性輸血組和開放性輸血組比較，紅細(xì)胞輸注率、輸血前及輸血后Hb濃度和肺炎發(fā)生率明顯降低。雖然30天內(nèi)心腎功能不全，心衰、腎衰、呼衰的發(fā)生率和死亡率沒有顯著差異。但隨著ICU停留時(shí)間延長（＞60天），使用呼吸機(jī)時(shí)間增加，輸血頻率和輸血量增加，輸血感染風(fēng)險(xiǎn)也增大，加之患者年齡偏大（平均75.5歲），因此結(jié)果顯示，開放性輸血組患者輸血不良反應(yīng)、肺損傷、膿毒血癥等合并癥的發(fā)生率和死亡率明顯比限制性輸血組高（P＜0.05）。與限制組相比，輸血越多預(yù)后越差。與劉建平等[5]Meta分析一致，限制性輸血不僅不會(huì)增加重癥患者死亡率，相反對(duì)成年危重患者具有降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)。且能有效降低患者輸血后肺炎感染的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，降低了死亡率，臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)后更好[6]。由相關(guān)臨床研究報(bào)告可知，雖然ICU貧血患者可以通過輸血提高Hb值，提高患者的氧輸送量，增加其血氧含量，但是如果輸血閾值不合理可能不僅達(dá)不到理想的治療效果，還會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于重癥肺部感染患者而言，輸血閾值過高可能會(huì)增加其肺血管阻力，加重循環(huán)負(fù)荷，從而引起心衰、肺水腫等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅到患者的生命安全。膿毒癥早期有貧血和氧供不足時(shí)，可以建議通過輸濃縮紅細(xì)胞使目標(biāo)值到Hb100g/L，但不適用于膿毒癥晚期患者。膿毒癥休克的輸血要求（TRISS）試驗(yàn)顯示：低輸血閾值（＜7g/dl）和高輸血閾值（＜9g/dl）90天死亡率無差異，但患者低輸血閾值組的紅細(xì)胞輸血量減少了50%[2]。本文研究顯示，多器官衰竭危重患者及膿毒血癥患者并未因?yàn)闇p少輸血量而增加30天死亡風(fēng)險(xiǎn)，相反，開放性輸血組反而增加了大于60天的全因死亡率。

此外， 有學(xué)者提出: 多器官功能障礙綜合癥（MODS）評(píng)分、≥3個(gè)器官衰竭危重患者的輸血，不僅要嚴(yán)格掌握輸血指征，為了減少微循環(huán)障礙還要盡量輸入新鮮紅細(xì)胞。ACD保存液保存5天以內(nèi)，CPD保存液保存7天以內(nèi)的紅細(xì)胞，由于紅細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG接近正常水平，可視為新鮮血。新鮮血中K+及其他代謝廢物較少。血液保存超過10天，紅細(xì)胞中2，3-DPG明顯減少，血紅蛋白氧親和力增加，氧離曲線左移，不利于向組織供氧[9]。在血液存儲(chǔ)期間不可避免的會(huì)產(chǎn)生或累積活性物質(zhì)，會(huì)對(duì)輸注對(duì)象的中性粒細(xì)胞、肺內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生直接影響，從而引起輸血相關(guān)急性肺損傷。通常臨床上急性肺損傷的主要癥狀表現(xiàn)為肺水腫引起的呼吸窘迫、低氧血癥、心動(dòng)過速等，檢查X片可見雙肺普遍存在浸潤陰影。若患者有較嚴(yán)重的心肺功能疾患，輸入儲(chǔ)存時(shí)間長的庫存血，可加重原有代謝紊亂。由此可見，在患者輸注異體紅細(xì)胞時(shí)，不僅要考慮其輸血指征，還要綜合分析患者的心肺代償能力、機(jī)體代謝能力及耗氧情況。這時(shí)，輸血科（血庫）醫(yī)生應(yīng)有目的性地選擇保存期較短的血液。原則上可輸可不輸?shù)模瑘?jiān)決不輸；能少輸?shù)牟欢噍敚荒芏啻屋數(shù)牟灰淮屋?；以多次少量為原則。

綜上所述，對(duì)ICU重癥肺部感染患者實(shí)施限制性紅細(xì)胞輸血策略，將Hb＜70g/L作為紅細(xì)胞輸注的閾值，Hb維持在70g～90g/L，是安全有效的，它不僅可明顯改善其預(yù)后，不良反應(yīng)少，死亡率低，而且節(jié)約了血液資源，是值得推薦的輸血策略。