標(biāo)準(zhǔn)化病人在培訓(xùn)和工作中常見(jiàn)問(wèn)題的探討

石淑文，張 敏，王一紅，汪曉敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310058)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，簡(jiǎn)稱(chēng)SP)是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能恒定、逼真地模擬臨床病人癥狀的健康人，而且能充當(dāng)醫(yī)學(xué)生的評(píng)估者和指導(dǎo)教師。2015年起我國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心開(kāi)始了以五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)為實(shí)證研究對(duì)象的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兩段式考試，在第一階段的病史采集和體格檢查考試中應(yīng)用了SP[1-2]。

SP在臨床技能教學(xué)和考試中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)把SP用于醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)師的臨床技能(主要是病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通等方面)的教學(xué)、培訓(xùn)、客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，簡(jiǎn)稱(chēng)OSCE)、臨床技能競(jìng)賽等。SP在臨床技能教學(xué)和考試中的作用也越來(lái)越大，SP不僅扮演病人，可以為臨床技能教學(xué)隨時(shí)隨地提供各種各樣的病例，解決了病人就醫(yī)與醫(yī)學(xué)教育之間的矛盾，而且能充當(dāng)評(píng)估者和指導(dǎo)教師，在臨床技能教學(xué)中能及時(shí)給予學(xué)生反饋、指導(dǎo)、糾正存在的問(wèn)題和錯(cuò)誤，在臨床技能考試中能給考生提供一致的考試病例和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

SP大多數(shù)是從社會(huì)上招聘的、沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)學(xué)教育的、來(lái)自各行各業(yè)的人員，需要經(jīng)過(guò)反復(fù)培訓(xùn)、練習(xí)、再培訓(xùn)等過(guò)程，才能做到表演真實(shí)、評(píng)估準(zhǔn)確、給學(xué)生有良好的反饋和指導(dǎo)。在SP的培訓(xùn)和工作中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，這些問(wèn)題可能會(huì)影響SP表演病人的真實(shí)性或反饋、指導(dǎo)的準(zhǔn)確性。那么如何解決或避免出現(xiàn)這些問(wèn)題呢？現(xiàn)在就讓我們分別對(duì)SP在病史采集、體格檢查、評(píng)估、反饋和表演五個(gè)方面中的常見(jiàn)問(wèn)題做一些探討。

一、關(guān)于病史采集方面的問(wèn)題

1.SP記不住或不能準(zhǔn)確表述病史資料。我們的SP絕大多數(shù)沒(méi)有學(xué)過(guò)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，病史中的一些癥狀因?yàn)椴皇亲约涸?jīng)親身感受過(guò)的，需要死記硬背，尤其對(duì)新來(lái)的SP常常記不住，或不能準(zhǔn)確表述。要解決這個(gè)問(wèn)題，一方面需要培訓(xùn)SP的老師耐心詳細(xì)地講解病人的背景資料、發(fā)病經(jīng)過(guò)、每個(gè)癥狀的表現(xiàn)、甚至發(fā)病機(jī)理，讓SP充分了解這個(gè)病人和所患的病，然后幫SP提煉出病史資料中的關(guān)鍵詞(異常癥狀、特殊信息等)，讓SP重點(diǎn)記住關(guān)鍵詞，其他信息(陰性癥狀、正常的病史信息)均可忽略不記，回答問(wèn)題時(shí)只要按照“好的”“沒(méi)有的”“正常的”或按正常/健康人的病史信息回答即可，要避免說(shuō)“我不知道”或“我不記得了”，也要避免想當(dāng)然而回答“應(yīng)該有的(或是的)”或“應(yīng)該沒(méi)有的(或不是的)”(這樣回答的話(huà)可能會(huì)添加了異常癥狀或信息)，尤其在考試時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致考生的臨床診斷思維出現(xiàn)偏差；另一方面當(dāng)然需要讓SP反復(fù)進(jìn)行表演練習(xí)，表演不到位的地方反復(fù)糾正指導(dǎo)，從而把病史熟記并準(zhǔn)確表達(dá)。

2.SP把握不好提供信息的節(jié)奏。我們要求SP在表演過(guò)程中做到“有問(wèn)有答，不問(wèn)不答”。對(duì)特殊問(wèn)題(也稱(chēng)關(guān)閉性問(wèn)題)只要回答“是的”“有的”等即可，比較簡(jiǎn)單，但對(duì)開(kāi)放性問(wèn)題，SP常常把握不好提供信息的量和節(jié)奏。在真實(shí)的臨床工作中，病人常常會(huì)把不舒服主動(dòng)地盡可能詳細(xì)地告訴接診醫(yī)生，希望接診醫(yī)生盡快了解自己身體的情況。然而我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，因?yàn)榻處熞私鈱W(xué)生是否已經(jīng)掌握了采集詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史的技巧，所以SP就不能像真實(shí)病人一樣把病史信息一股腦兒的告訴學(xué)生，需要“有問(wèn)有答，不問(wèn)不答”，這樣才能觀(guān)察到學(xué)生采集病史的能力。例如：(1)如果問(wèn)“你有什么不舒服？”，對(duì)這種問(wèn)題，SP可以描述1-3個(gè)癥狀，只要點(diǎn)到即可，不需要詳細(xì)描述細(xì)節(jié)(詳細(xì)細(xì)節(jié)需要進(jìn)一步追問(wèn)的)，可以回答“我最近幾天老是咳嗽，而且還有痰，感覺(jué)越來(lái)越嚴(yán)重了”，或“我最近幾天老是咳嗽，而且還有痰，感覺(jué)越來(lái)越嚴(yán)重了，昨天晚上還發(fā)燒了”，而關(guān)于咳嗽的頻率、痰的性狀、體溫的情況等都必須進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)的。(2)如果說(shuō)“你把情況詳細(xì)地跟我描述一下(或說(shuō)一說(shuō))”，那SP就應(yīng)該把病情的變化過(guò)程進(jìn)行大致地描述，但也不需要說(shuō)得非常具體，很多細(xì)節(jié)也是需要進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)的。

3.SP專(zhuān)注于回答考生的問(wèn)題而忽略了表演。SP在表演過(guò)程中，尤其是剛參加SP工作的新人，由于緊張常常會(huì)專(zhuān)注于回答考生的問(wèn)題而忘記表演，即在回答問(wèn)題的時(shí)候忘記表情或情緒的變化，忘記使用一些肢體語(yǔ)言來(lái)表現(xiàn)病人的一些癥狀。要解決這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)然需要SP反復(fù)練習(xí)才能解決。

4.SP使用書(shū)面語(yǔ)言或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)回答問(wèn)題。我們要求醫(yī)學(xué)生在采集病史的時(shí)候，盡量要用通俗易懂的語(yǔ)言與病人交流，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。而SP作為病人更應(yīng)該使用通俗易懂的語(yǔ)言，即用口語(yǔ)來(lái)回答問(wèn)題，這樣才會(huì)顯得更加真實(shí)。然而我們的SP因?yàn)楸呈炝瞬±Y料，回答問(wèn)題時(shí)常常會(huì)把書(shū)面語(yǔ)言脫口而出。由于SP學(xué)習(xí)了很多醫(yī)學(xué)知識(shí)，已經(jīng)懂得了很多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，學(xué)生用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)提問(wèn)時(shí)，SP也會(huì)不假思索地用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)回答問(wèn)題。要解決這個(gè)問(wèn)題，需要我們的SP培訓(xùn)老師不斷地提醒SP并加強(qiáng)訓(xùn)練，可以把常用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和相應(yīng)的口語(yǔ)表達(dá)整理成表格，發(fā)給SP學(xué)習(xí)和參考。

二、關(guān)于體格檢查方面的問(wèn)題

1.SP“主動(dòng)”配合了檢查。真實(shí)的病人在醫(yī)生給予檢查前是不知道醫(yī)生會(huì)做哪些檢查項(xiàng)目、該怎么配合檢查的，只有等醫(yī)生說(shuō)了才知道。由于SP已經(jīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，了解考生要做的檢查項(xiàng)目，因此經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)考生還沒(méi)有說(shuō)要病人怎么做或怎么配合，我們的SP就已經(jīng)提前擺好了體位或主動(dòng)會(huì)配合考生的檢查動(dòng)作，這樣的話(huà)，在考試時(shí)可能會(huì)讓考生多得分(因?yàn)榭赡軙?huì)被扣分的地方由于SP的主動(dòng)配合而沒(méi)有扣分)，在平時(shí)的教學(xué)過(guò)程中會(huì)使學(xué)生忽略某些知識(shí)點(diǎn)，比如在腹部檢查肝脾時(shí)，病人除了仰臥位，還需要雙腿屈曲，雙手放在腹部?jī)蓚?cè)，放松腹壁，做腹式呼吸等，有的考生除了讓病人仰臥位外，可能會(huì)忘記囑咐病人要雙腿屈曲，雙手放在腹部?jī)蓚?cè)，放松腹壁，做腹式呼吸等。因此SP培訓(xùn)老師要反復(fù)向SP強(qiáng)調(diào)，在體格檢查時(shí)一定要聽(tīng)“醫(yī)生”的話(huà)，要“被動(dòng)”配合，即“醫(yī)生”囑咐你要怎么配合你就怎么配合，“醫(yī)生”還沒(méi)有囑咐前不要主動(dòng)去配合。

2.SP忍受檢查過(guò)程中的不舒服或疼痛。學(xué)生或考生在給SP進(jìn)行體格檢查時(shí)，有時(shí)候動(dòng)作比較粗暴或按壓某個(gè)部位次數(shù)過(guò)多或過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致SP很不舒服或很痛，這時(shí)我們的一些SP不好意思告訴學(xué)生或考生，會(huì)強(qiáng)忍著，因?yàn)閾?dān)心學(xué)生或考生會(huì)緊張而影響接下去的操作，或者認(rèn)為我是“假病人”應(yīng)該要忍受的。如果這樣的話(huà)，雖然SP忍受了痛苦，但對(duì)學(xué)生或考生除了能順利完成檢查外沒(méi)有任何好處，反而會(huì)讓學(xué)生或考生覺(jué)得他的檢查方法是對(duì)的，檢查力度是恰當(dāng)?shù)模瑥亩院笤谡嬲牟∪松砩弦矔?huì)這么做，最終可能會(huì)害了學(xué)生或考生。

三、關(guān)于評(píng)估方面的問(wèn)題

在評(píng)估方面的主要問(wèn)題表現(xiàn)在SP打分高低不均。扮演好病人，給學(xué)生或考生練習(xí)或考核病史采集、體格檢查和醫(yī)患溝通的基本技能，指出學(xué)生或考生操作過(guò)程中存在的不足，并給予指導(dǎo)和反饋，這是SP的工作內(nèi)容，絕大多數(shù)SP做的非常好，但是在評(píng)估表上有的SP打的分?jǐn)?shù)偏高，有的偏低，這樣對(duì)考生來(lái)說(shuō)是不公平的。如何解決這個(gè)問(wèn)題呢？可以通過(guò)以下方法解決：(1)加強(qiáng)對(duì)SP的培訓(xùn)，讓SP對(duì)病史采集、體格檢查和醫(yī)患溝通等的內(nèi)容和技巧有充分的了解，準(zhǔn)確把握每一個(gè)扣分點(diǎn)；(2)要求SP在工作時(shí)一定要專(zhuān)心，不能忽略了扣分點(diǎn)； (3)在考試前可以讓參加同一個(gè)工作任務(wù)的SP進(jìn)行1次或多次的模擬打分，然后進(jìn)行綜合分析，對(duì)意見(jiàn)不統(tǒng)一的扣分點(diǎn)進(jìn)行討論，最后達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一；(4)改善評(píng)估表的設(shè)計(jì)，評(píng)估內(nèi)容盡量簡(jiǎn)單、客觀(guān)，SP易把握，避免有過(guò)多的主觀(guān)判斷因素。

四、關(guān)于反饋方面的問(wèn)題

1.SP不能給予有效的反饋。SP不能給予有效反饋的主要原因有：(1)SP經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏有效反饋的方法；(2)SP還沒(méi)有充分掌握病史采集、體格檢查和醫(yī)患溝通等的內(nèi)容和技巧，不能發(fā)現(xiàn)學(xué)生或考生存在的問(wèn)題，從而無(wú)法進(jìn)行有效反饋；(3)SP自信心不足，怕說(shuō)錯(cuò)話(huà)而不敢反饋；(4)SP培訓(xùn)老師經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏有效的培訓(xùn)方法。針對(duì)這些問(wèn)題，可以采取相應(yīng)的解決方法：(1)SP要反復(fù)練習(xí)，多積累反饋經(jīng)驗(yàn)，多積累一些反饋用語(yǔ)；(2)SP要反復(fù)學(xué)習(xí)和記憶病史采集、體格檢查和醫(yī)患溝通等的內(nèi)容和技巧，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生或考生存在的問(wèn)題；(3)SP要增強(qiáng)自信心，盡量把自己作為“病人”的感受告訴我們的“醫(yī)生”，并以此給“醫(yī)生”進(jìn)行評(píng)價(jià)；(4)SP培訓(xùn)老師也要多學(xué)習(xí)，多積累培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。沈敏等曾報(bào)道采用 “小組實(shí)景模擬訓(xùn)練”的培訓(xùn)方法可以有效提高SP的反饋能力[3]。

2.SP對(duì)診療問(wèn)題給予了反饋。沒(méi)有深入學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)的SP是無(wú)法對(duì)診斷和治療進(jìn)行評(píng)估和反饋的，但有的SP會(huì)憑自己平時(shí)積累的一些比較膚淺的醫(yī)學(xué)知識(shí)，給學(xué)生或考生進(jìn)行一些診斷或治療方面的評(píng)價(jià)，這樣容易把一些不準(zhǔn)確的或錯(cuò)誤的信息灌輸給學(xué)生或考生，所以在平時(shí)的培訓(xùn)過(guò)程中，要反復(fù)向SP強(qiáng)調(diào)，不要對(duì)診療問(wèn)題進(jìn)行反饋。

五、關(guān)于表演方面的問(wèn)題

SP表演過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，要么是表演不到位，要么是表演過(guò)度。表演不到位是指SP沒(méi)有把病人的真實(shí)表現(xiàn)表演出來(lái)，比如SP說(shuō)“我肚子很痛”，但SP的表情卻很自然，看不出有“肚子很痛”的表現(xiàn)，即“不像個(gè)病人”。 表演過(guò)度是指SP把“病人”的行為、情緒等表演的太夸張了，即“很不真實(shí)”。如何讓SP表演得“像個(gè)病人”？可以通過(guò)以下幾種方法：(1)SP培訓(xùn)老師要給SP充分講解病例劇本的內(nèi)容，SP要熟記并理解病例劇本的內(nèi)容。(2)SP要充分揣摩“病人”的心理，要了解“病人”的需求、期望和擔(dān)憂(yōu)；(3)SP要反復(fù)進(jìn)行表演練習(xí)，在練習(xí)過(guò)程中可以請(qǐng)其他SP或培訓(xùn)老師觀(guān)摩、提改進(jìn)意見(jiàn)。(4)讓SP去醫(yī)院觀(guān)摩真實(shí)的病人，去看真實(shí)病人的一舉一動(dòng)、情緒和表情的變化。

綜上所述，要把一個(gè)沒(méi)有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的健康人培訓(xùn)成為一名會(huì)表演、會(huì)評(píng)估、會(huì)進(jìn)行指導(dǎo)和反饋的合格的SP不是一件容易的事，一方面需要SP培訓(xùn)老師不斷學(xué)習(xí)、不斷積累更多的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和方法，另一方面需要SP熱愛(ài)這個(gè)工作、愿意為醫(yī)學(xué)教育做貢獻(xiàn)、愿意努力學(xué)習(xí)和不厭其煩的接受反復(fù)培訓(xùn)和實(shí)踐。

[1]蔡衛(wèi)華，柏 平，凡 進(jìn)，等.國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究初探——以南京醫(yī)科大學(xué)為例[J].科技視界，2016(27):96,141.

[2]李國(guó)建，韓春梅.醫(yī)師資格分階段考試中病史采集考試設(shè)計(jì)變化的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016,15(5):437-440.

[3]沈 敏，黃曉明，彭 敏，等.小組實(shí)景模擬訓(xùn)練：有效提高標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋能力的新方式[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014,5(2):221-224.