嬰幼兒急性腸套疊合并闌尾炎超聲病理基礎與臨床意義

秦江萍 張秉宜 平杰 張玲 覃新華 楊子姝 邢博緣

嬰幼兒急性腸套疊合并闌尾炎超聲病理基礎與臨床意義

秦江萍1張秉宜2平杰2張玲2覃新華1楊子姝2邢博緣2

目的探討嬰幼兒急性腸套疊合并闌尾炎的超聲表現(xiàn)與臨床意義。方法回顧性分析32例經手術病理證實的嬰幼兒急性腸套疊合并闌尾炎的超聲表現(xiàn)和臨床資料。結果（1）20例回結型腸套疊中合并急性單純性闌尾炎15例，化膿性闌尾炎4例；12例混合型腸套疊中合并急性單純性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎5例。發(fā)現(xiàn)3例合并慢性闌尾炎，炎癥為繼發(fā)再次腸套疊的誘因。（2）主要超聲表現(xiàn)：腹部見混合性回聲包塊；包塊橫斷面呈“同心圓征”；包塊縱切面呈“套筒征”；闌尾區(qū)可探及低回聲盲管結構，管腔直徑大于6 mm，管壁厚度大于2 mm。結論嬰幼兒急性腸套疊最主要的早期并發(fā)癥是闌尾炎。超聲表現(xiàn)結合臨床資料對其診斷具有重要的提示意義，超聲檢查在預防由闌尾炎所致繼發(fā)性腸套疊或其他并發(fā)癥有重要價值，尤其在空氣灌腸整復后。

腸套疊；闌尾炎；病理；超聲

急性腸套疊是嬰幼兒較常見的外科急腹癥之一，好發(fā)年齡段為3～18月[1]。該病起病急，進展快，如不及時診斷治療，可引起嚴重并發(fā)癥危及生命[2]。該病病因中95%以上為特發(fā)性，2%～5%為繼發(fā)性[3]。嬰幼兒急性腸套疊并發(fā)闌尾炎時，常因腸套疊典型癥狀而忽視合并闌尾炎的表現(xiàn)。本文通過回顧性分析其超聲表現(xiàn)及臨床資料，加深對該病的正確認識，對早期指導臨床治療方案的選擇具有重要意義，可最大程度的預防繼發(fā)性腸套疊或急性腹膜炎等并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三峽大學人民醫(yī)院及宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院2010年1月—2016年3月收治的32例經手術病理證實的嬰幼兒急性腸套疊合并闌尾炎病例作為研究對象。男22例，女10例，年齡在3月～2歲10個月，平均年齡（13±2）個月。其中1月以下嬰兒共20例。發(fā)病時間為7 h～3天。30例為首次住院，2例為3周前曾行空氣灌腸復位后再發(fā)腸套疊二次入院。臨床表現(xiàn)為嘔吐者24例、血便者18例、腹痛者26例，有10例患兒伴有發(fā)熱。體征：腹部腫塊者17例、腹脹者20例、右下腹壓痛反跳痛者26例、肌緊張者11例。血常規(guī)：WBC異常者22例，（11.2～18.9）×109/L。

1.2 儀器與檢查方法

使用PHILIPS IE33、GE VIVID E9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭（頻率2～6 MHz），高頻探頭（5～12 MHz）對患兒進行腹部掃查。所有患兒入院后均立即行彩超檢查，取仰臥位，首先行腹部常規(guī)掃查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后行縱、橫及斜切掃查，配合患兒體位變化實時觀察病灶變化情況。清晰顯示病灶后存取圖像，并記錄包塊所處位置、大小、形態(tài)及內部回聲情況，同時觀察并描述病灶內部及周邊腸系膜淋巴結及闌尾情況。所有患兒同時做血常規(guī)檢查。25例患兒經彩超確診為腸套疊后行空氣灌腸失敗而行手術復位。7例因并發(fā)急性腹膜炎而行手術探查。所有患兒均行手法復位并切除闌尾，經病理證實為闌尾炎。無其他器質性病變及并發(fā)癥發(fā)生。所有患兒行超聲復查及隨訪。

2 結果

2.1 嬰幼兒急性腸套疊合并闌尾炎的病理類型

經手術證實發(fā)現(xiàn)，所有急性腸套疊中回結型共22例（68.75%），回回結型共7例（21.88%），回結結型共3例（9.38%）。經病理證實闌尾炎病理類型：急性單純性23例（71.88%），化膿性6例（18.75%），慢性3例（9.38%）。經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，17例患兒為回結型腸套疊合并急性單純性闌尾炎，2例合并化膿性闌尾炎，另有2例合并慢性闌尾炎。3例患兒為回回結腸套疊合并急性單純性闌尾炎，3例合并化膿性闌尾炎，1例合并慢性闌尾炎。2例回結結型腸套疊合并急性單純性闌尾炎，1例合并化膿性闌尾炎。6例化膿性闌尾炎中僅2例為回結型腸套疊，且套入部較長伴部分腸管嵌頓，其余4例均為混合型腸套疊。3例合并慢性闌尾炎患兒均為首次急性腸套疊行空氣灌腸復位后4周左右二次復套，術中探查后發(fā)現(xiàn)。

2.2 超聲聲像圖特征

超聲聲像圖特征：（1）腹部見混合性回聲包塊，包塊周邊可探及少量液性暗區(qū)，為滲出液。（2）包塊橫斷面呈“同心圓征”，外圓呈均勻分布低回聲，為遠端腫脹腸壁回聲，內圓呈非均值低回聲帶，為被套入近端水腫、壞死腸管，內圓中心的不均勻稍強回聲為套入段腸內容物及滲出液等。外圓直徑20～46 mm；內圓直徑10～32 mm。（3）包塊縱切面呈“套筒征”，聲像圖表現(xiàn)為高低相間對稱分布的平行結構回聲，套筒直徑18～52 mm。（4）套疊部腸壁增厚回聲減低，套疊處以上腸管普遍擴張，可伴腸腔積氣及腸內容物蠕動增強等繼發(fā)性腸梗阻征象，包塊周圍可探及增大腸系膜淋巴結。（5）彩色多普勒血流顯示套疊水腫腸壁內可探及較豐富的血彩。（6）急性單純性闌尾炎：闌尾區(qū)可探及低回聲盲管結構，壁厚毛糙，管腔直徑大于6 mm即可有診斷意義，管腔內可伴少量液性暗區(qū)，如伴有糞石，腔內可見強回聲光團后伴聲影。（7）急性化膿性闌尾炎：除單純性闌尾炎表現(xiàn)以外，闌尾腫大明顯，形態(tài)尚可辨認，周邊見炎性滲出物呈液性暗區(qū)。

3 討論

3.1 急性腸套疊合并闌尾炎的病理學及解剖學基礎

急性腸套疊是部分腸管及系膜套入鄰近腸腔的一種疾病。其病因尚未完全闡明，目前普遍認為是由于嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點及多種誘因引發(fā)的腸功能紊亂所致[2]。闌尾炎的發(fā)病機制主要是由于闌尾腸腔梗阻、神經反射以及細菌感染三者共同作用的結果。其本質是因闌尾血運及動力障礙后導致細菌感染[4]。因闌尾、盲腸、回腸末端與其供血動脈、回流靜脈以及所屬淋巴緊密相鄰的解剖位置關系是導致回盲部易于發(fā)生套疊的解剖學基礎[5]。當腸套疊發(fā)生后，腸道位置及排列方式發(fā)生改變，加之套疊后腸壁水腫以及相應系膜淋巴結腫大等因素可直接或間接壓迫闌尾的供血動脈，進而引發(fā)闌尾的血運及動力障礙，出現(xiàn)闌尾的梗阻。當有闌尾內部有壓力存在的情況下，神經反射受到影響，可加重由闌尾潰瘍后所致炎癥的擴散[6-7]。闌尾炎癥時可伴有炎性滲出物，其對局部腹膜有刺激征。上述綜合性因素可引起相應的臨床癥狀及超聲的異常表現(xiàn)。

3.2 超聲的表現(xiàn)與病理的關系

急性腸套疊合并急性單純性闌尾炎23例，其中17例為回結腸型腸套疊。超聲表現(xiàn)：右側腹腔均可見包塊，包塊短軸切面呈“同心圓”征，長軸切面呈“套筒”征，隨著病程的進展雙環(huán)同心圓可變成三環(huán)，其中呈“雙環(huán)”者18例，“三環(huán)”者5例。CDFI彩色血流顯示包塊內部血流信號隨病程進展可逐漸減少。合并急性單純性闌尾炎的超聲直接征象：右下腹闌尾區(qū)可見低回聲盲管結構，壁稍厚，橫斷面呈“同心圓” 征，縱切面呈“雙邊”征，管腔內可見少量積液。套疊處以上腸管擴張并伴有腸梗阻征象者有20例。究其產生的主要原因是由于套疊發(fā)生后，闌尾直接或間接受壓，繼發(fā)細菌感染程度較輕，炎性水腫反應亦較輕，故闌尾炎表現(xiàn)為急性單純性。此外由于套疊導致腸管發(fā)生機械性梗阻，梗阻上游腸管繼發(fā)性擴張，可伴有腸梗阻征象。

急性腸套疊合并急性化膿性闌尾炎6例，其中混合型腸套疊共4例，超聲表現(xiàn)：除具有典型的腸套疊超聲表現(xiàn)以外，由于合并急性化膿性闌尾炎，還具有如下聲像圖直接征象：盲管結構腫大明顯，管壁結構較模糊，層次欠清晰，粘膜多處中斷，管腔內積液較多，透聲差，張力較高。間接征象有：闌尾周圍見強回聲網膜包裹，腹腔積液提示有炎性滲出可能，右下腹部腸系膜淋巴結腫大提示炎癥侵至淋巴結，周圍氣體多層反射提示周圍腸管脹氣，回盲部水腫提示炎癥侵至回盲部。分析認為，隨著腸套疊的發(fā)展或復套發(fā)生，可導致闌尾及供血動脈受壓梗阻進一步加重，闌尾的血運及動力障礙越發(fā)明顯?；撔躁@尾炎的炎性反應較單純性重，且滲出明顯。本組患者術中所見闌尾均出現(xiàn)明顯充血水腫表現(xiàn)，漿膜面有纖維素性滲出并伴有膿苔出現(xiàn)。綜合分析表明，當急性腸套疊合并闌尾炎時，闌尾炎的炎癥程度與套疊類型及程度緊密關聯(lián)[7]。其隨著套疊的病理變化加重而越發(fā)明顯，超聲表現(xiàn)也趨于明顯。

本組合并慢性闌尾炎3例，超聲表現(xiàn)為闌尾輕度腫大，管腔內未見明顯積液，管腔壁較毛糙，闌尾周圍見增厚片狀稍強回聲區(qū)包裹，腹腔可伴有少量積液。其病理學類型可能急性闌尾炎反復間歇性發(fā)作有關，慢性闌尾炎一般有管壁的纖維化增生，管腔粗短[8]。所有患兒均為首次套疊后經空氣灌腸整復后4周左右二次復套。臨床果斷進行手術，確診合并慢性闌尾炎且無其它器質性病變存在。分析認為，闌尾的慢性炎癥很可能是反復發(fā)生套疊的誘因，由炎癥刺激繼發(fā)腸套疊的發(fā)生。

3.3 超聲表現(xiàn)與臨床意義

回顧性分析3例腸套疊合并慢性闌尾炎的臨床資料及超聲聲像圖特征。2例超聲發(fā)現(xiàn)闌尾輕度增粗（管徑6 mm），管壁層次較模糊，管腔未見分離，管腔周圍見強回聲網膜包裹。1例超聲未見明顯異常。所有患者有腹痛及嘔吐的表現(xiàn)。1例WBC計數(shù)及中性粒細胞比值增高。起病時間20～36小時。首診經超聲診斷確診于X線下行空氣灌腸整復成功后留院觀察24小時后出院。72小時后患兒再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及血便二次入院，行手術手法復位腸套疊，并發(fā)現(xiàn)慢性闌尾炎。分析認為在初次超聲檢查忽略了慢性闌尾炎的間接征象的價值[9-10]：闌尾區(qū)周圍見增厚片狀稍強回聲區(qū)包裹及合并少量腹腔積液。因此對可能存在的闌尾慢性炎癥并未予以充分認識及對癥處理，使其成為繼發(fā)性復套可能的誘因。有研究表明[6]，急性闌尾炎平均病程為26小時，短時間內即可出現(xiàn)大量神經節(jié)細胞消失，腸神經系統(tǒng)受損，闌尾發(fā)生動力障礙，發(fā)生細菌感染的概率極大。因此，對于腸套疊經空氣灌腸整復成功后的患兒，應常規(guī)給予充分的抗炎及對癥處理，防治可能合并的闌尾炎，防止復套發(fā)生。嬰幼兒腸套疊合并闌尾炎時，因套疊方式、發(fā)生時間及伴隨腸管炎性水腫程度的不同，臨床表現(xiàn)及超聲聲像差異較大。如仔細探查發(fā)現(xiàn)右下腹伴有回聲增強網膜包繞及少量腹腔積液，應提示合并闌尾炎的可能。結合臨床癥狀如發(fā)現(xiàn)有嘔吐、發(fā)熱出現(xiàn)，且血象WBC計數(shù)增高則可進一步明確合并闌尾炎的診斷。如出現(xiàn)此種情況應果斷行手術治療。

綜上所述，充分重視嬰幼兒腸套疊合并闌尾炎的臨床癥狀及超聲聲像圖表現(xiàn)可為臨床選擇治療方案提供重要依據。對于整復成功的套疊患兒，及時有效的抗炎處理可極大程度的避免由闌尾炎所繼發(fā)的二次復套或腹膜炎的發(fā)生。

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Ultrasonic Pathological Basis and Clinical Significance of Acute Intussusception and Appendicitis in Infants and Young Children

QIN Jiangping1ZHANG Bingyi2PING Jie2ZHANG Ling2QIN Xinhua1YANG Zishu2XING Boyuan21 Functional Department, Yichang Youfu Hospital, Yichang Hubei 443003, China; 2 Department of Ultrasound,People's Hospital of China Three Gorges University, Yichang Hubei 443003, China

ObjectiveTo explore the ultrasonic manifestations and clinical signi fi cance of acute intussusception combined with appendicitis in infants.MethodsThe clinical data of 32 infants with acute intussusception and appendicitis confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results(1) There were 15 cases of acute simple appendicitis and 4 cases of purulent appendicitis in 20 cases of recurrent intussusception; 12 cases of mixed intussusception complicated with acute simple appendicitis in 6 cases, 5 cases of purulent appendicitis. 3 cases of chronic appendicitis were found, and in fl ammation was the cause of secondary intussusception. (2) the main sonographic findings were mixed echo masses in the abdomen; The transverse cross section of the mass showed "concentric sign"; longitudinal section of the mass showed "sleeve sign"; Appendix area can be detected and low echo blind tube structure, tube cavity diameter is larger than 6 mm and the tube wall thickness is greater than 2 mm.ConclusionAppendicitis is the most common complication of acute intussusception in infants and young children.Ultrasonic findings combined with clinical data have important implications for the diagnosis of this disease, ultrasonography plays an important role in the prevention of secondary intussusception or other complications caused by appendicitis, especially after air enema.

intussusception; appendicitis; pathology; ultrasonography

R445

A

1674-9308（2017）24-0060-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.029

1宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院功能科，湖北 宜昌 443003；2三峽大學人民醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443003

張秉宜