翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教之我見(jiàn)

胡平方 袁宗麗 王劍

·教學(xué)法研究·

翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教之我見(jiàn)

胡平方 袁宗麗 王劍

臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的重要過(guò)程，是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程。作為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，消化內(nèi)科歷來(lái)都是臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室之一。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是課堂教學(xué)，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，這樣往往導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)豐富，而實(shí)際解決問(wèn)題能力差，只能紙上談兵。翻轉(zhuǎn)課堂是21世紀(jì)風(fēng)靡全球的一種新興教學(xué)方法，它更強(qiáng)調(diào)學(xué)生課前學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，而課堂則主要完成知識(shí)的內(nèi)化，但其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究尚處于起步階段。如何在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中有效實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，提高實(shí)習(xí)效果，真正實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂的本土化，需要臨床帶教老師不斷去思考、去探索。

翻轉(zhuǎn)課堂；消化內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式的更新，培養(yǎng)知識(shí)、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)需要，具有卓越學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才，已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成了基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，首次真正投入到臨床工作中，是向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的最重要的過(guò)程。作為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，消化內(nèi)科歷來(lái)都是臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室之一。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是課堂教學(xué)，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，這樣往往導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)豐富，而實(shí)際解決問(wèn)題能力差，只能紙上談兵。如何在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的要求下，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)帶教工作是消化科醫(yī)務(wù)人員一直以來(lái)深切關(guān)心的問(wèn)題。

1 翻轉(zhuǎn)課堂概述

翻轉(zhuǎn)課堂是將傳統(tǒng)的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。這是21世紀(jì)風(fēng)靡全球的一種新興教學(xué)方法，它起源于美國(guó)，是一種“先學(xué)而后教”的新課堂教學(xué)組織形式[1]。在美國(guó)科羅拉多州落基山的一個(gè)山區(qū)學(xué)?！值毓珗@高中，教師們常常被一個(gè)問(wèn)題所困擾：有些學(xué)生由于各種原因，時(shí)常錯(cuò)過(guò)正常的學(xué)?；顒?dòng)，且學(xué)生將過(guò)多的時(shí)間花費(fèi)在往返學(xué)校的巴士上。這樣導(dǎo)致很多學(xué)生由于缺課而跟不上學(xué)習(xí)進(jìn)度。直到有一天，情況發(fā)生了變化。2007年春天，學(xué)校的化學(xué)教師喬納森·伯爾曼（Jon Bergmann）和亞倫·薩姆斯（Aaron Sams）開(kāi)始使用屏幕捕捉軟件錄制Power Point演示文稿的播放和講解。他們把實(shí)時(shí)講解和PPT演示相結(jié)合的視頻上傳到網(wǎng)絡(luò)，以此幫助課堂缺席的學(xué)生補(bǔ)課，而那時(shí)YouTube才剛剛開(kāi)始。更具開(kāi)創(chuàng)性的是，兩位教師逐漸以學(xué)生在家看視頻聽(tīng)講解為基礎(chǔ)，節(jié)省出課堂時(shí)間來(lái)為在完成作業(yè)或做實(shí)驗(yàn)過(guò)程中有困難的學(xué)生提供幫助。不久，這些在線教學(xué)視頻被更多的學(xué)生接受并廣泛傳播開(kāi)來(lái)。兩位教師的實(shí)踐引起越來(lái)越多的人關(guān)注，以至于經(jīng)常受到邀請(qǐng)向同行介紹這種教學(xué)模式。他們的講座已經(jīng)遍布北美，逐漸有更多的教師開(kāi)始利用在線視頻課外教授學(xué)生，回到課堂時(shí)間則進(jìn)行協(xié)作學(xué)習(xí)和概念掌握的練習(xí)。

在這種模式下，學(xué)生在課前通過(guò)觀看教學(xué)視頻，進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)等自主完成學(xué)習(xí)任務(wù)；課堂上在老師的幫助與同學(xué)的協(xié)助下完成知識(shí)的內(nèi)化。課堂成為師生之間、生生之間互動(dòng)的場(chǎng)所，通過(guò)答疑解惑、探討辯論等方式促進(jìn)知識(shí)的吸收與掌握，更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果[2]。

從翻轉(zhuǎn)課堂的起源來(lái)看，不難發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂的出現(xiàn)基于讓缺課的或成績(jī)相對(duì)較弱的同學(xué)補(bǔ)課的目的。它的實(shí)現(xiàn)必須具備兩個(gè)前提：一是必須為學(xué)生提供一個(gè)完善的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境；二是學(xué)生必須具備非常強(qiáng)的自覺(jué)性。對(duì)于自覺(jué)去利用視頻學(xué)習(xí)的學(xué)生，可以養(yǎng)成良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣和自我管理能力，提高學(xué)習(xí)效能；而對(duì)于自覺(jué)性不強(qiáng)的學(xué)生，課下自己不學(xué)，課上因?yàn)檫M(jìn)度太快，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)直接出現(xiàn)脫節(jié)，這樣非常容易造成兩極分化，并且是一種不可逆轉(zhuǎn)的兩極分化[3]。

2 消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題

傳統(tǒng)教學(xué)醫(yī)院過(guò)去主要承擔(dān)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)任務(wù)，但是近年來(lái)，隨著國(guó)家及省市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)展，教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)把臨床輪轉(zhuǎn)重點(diǎn)放在了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上面。因?yàn)樽≡横t(yī)師培訓(xùn)上級(jí)有考核指標(biāo)，而臨床實(shí)習(xí)沒(méi)有考核指標(biāo)，因此醫(yī)院的重視程度明顯下降。目前，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量不高主要存在著以下幾方面的問(wèn)題。

首先，帶教老師存在的因素。擔(dān)任臨床教學(xué)任務(wù)的老師多為年輕醫(yī)師，其中不少是研究生畢業(yè)直接進(jìn)入臨床，這些教員經(jīng)驗(yàn)不足。此外，臨床科室的醫(yī)師一般身兼多職，他們擔(dān)負(fù)著大量的科研、臨床和教學(xué)任務(wù)，科研有硬指標(biāo)，臨床又要保證不出事，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo)。這樣繁重的工作內(nèi)容以及過(guò)重的工作壓力必將會(huì)使得老師在臨床教學(xué)上不能夠投入更多的精力，從而影響了臨床帶教的效果。另一方面，在對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行考核時(shí)一般以與醫(yī)療和科研相關(guān)的指標(biāo)為參考，從而降低了帶教老師對(duì)教學(xué)實(shí)踐的重視。

其次，醫(yī)學(xué)生自己存在的問(wèn)題?，F(xiàn)在，醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招、患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、學(xué)生就業(yè)壓力、考研與實(shí)習(xí)時(shí)間沖突等因素嚴(yán)重制約著臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。由于現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制關(guān)系，臨床醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后很難找到滿意的單位。因此，他們大部分都是在實(shí)習(xí)期間準(zhǔn)備考研，而備考期間勢(shì)必會(huì)影響到實(shí)習(xí)的效果。此外，醫(yī)學(xué)生內(nèi)心也認(rèn)為考取研究生對(duì)自身以后發(fā)展更為重要，思想上就不重視臨床實(shí)習(xí)。

最后，消化內(nèi)科疾病譜本身也存在一些客觀因素。隨著人們生活質(zhì)量的提高、健康意識(shí)的加強(qiáng)，消化系統(tǒng)疾病的季節(jié)性、周期性等特點(diǎn)，在規(guī)定的較短時(shí)間內(nèi)學(xué)生很難見(jiàn)習(xí)并實(shí)踐應(yīng)掌握的全部臨床疾病及技能。此外，隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，拒絕學(xué)生的觀摩和臨床操作，使得學(xué)生深層次接觸患者的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，理論脫離實(shí)際的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。這樣培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生必然存在臨床思維能力不高、解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力不足等，給臨床教學(xué)工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。

3 消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的必要性及存在的關(guān)鍵問(wèn)題

臨床實(shí)習(xí)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)習(xí)過(guò)程。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)大多以老師為主導(dǎo)，從問(wèn)病史、查體到病史總結(jié)、診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃制定等，老師均一一包辦，學(xué)生則以觀摩為主，這個(gè)過(guò)程可以幫助學(xué)生梳理之前學(xué)習(xí)過(guò)的理論知識(shí)，但是非常不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及實(shí)踐能力[4]。而翻轉(zhuǎn)課堂能很好的解決這一點(diǎn)。通過(guò)前期的視頻學(xué)習(xí)，學(xué)生可以對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)；課中則由學(xué)生來(lái)進(jìn)行主診，在這個(gè)不斷的實(shí)踐過(guò)程中鍛煉學(xué)生的臨床處理問(wèn)題能力。但是，也應(yīng)該清楚的認(rèn)識(shí)到，翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用也有其局限性，其應(yīng)用于消化內(nèi)科實(shí)習(xí)尚需注意以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

首先，翻轉(zhuǎn)課堂更加突出學(xué)生的主動(dòng)性，需要學(xué)生課前充分自學(xué)，課上主動(dòng)思考、主動(dòng)參與，這種學(xué)習(xí)方式要求學(xué)生具有高度的自覺(jué)性和自律性[5]。對(duì)于缺乏自覺(jué)性，沒(méi)有按時(shí)自學(xué)者，其課堂上知識(shí)內(nèi)化的過(guò)程將會(huì)受到很大影響，課堂上會(huì)出現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，課前自學(xué)充分的學(xué)生，課上積極參與組內(nèi)活動(dòng)，回答問(wèn)題踴躍；而沒(méi)有自學(xué)的學(xué)生則依賴性強(qiáng)，難以互動(dòng)。此外，國(guó)內(nèi)的學(xué)生大多不擅于提問(wèn)和主動(dòng)性不強(qiáng)，這兩點(diǎn)直接影響了翻轉(zhuǎn)課堂的效果。

其次，教學(xué)模式的改變也是對(duì)教師的挑戰(zhàn)。作為臨床帶教老師，不僅要轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，不斷提升專業(yè)水平，還要提高對(duì)學(xué)生進(jìn)行交流指導(dǎo)及課堂活動(dòng)的組織能力[6]。從老師的角度看，翻轉(zhuǎn)課堂很重要的一點(diǎn)，是通過(guò)教師的引導(dǎo)和答疑來(lái)檢查學(xué)生學(xué)習(xí)的效果，在翻轉(zhuǎn)課堂中，教師的角色其實(shí)不是被淡化了，而是從另一個(gè)側(cè)面有所加強(qiáng)，它要求老師能夠通過(guò)設(shè)問(wèn)、與學(xué)生之間的討論和病例分析的情況來(lái)分析和把握學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[7]。相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，老師從主動(dòng)變?yōu)楸粍?dòng)，從主導(dǎo)變?yōu)橐龑?dǎo)，這對(duì)其職業(yè)素質(zhì)有著更高的要求。而與學(xué)生一樣習(xí)慣了傳統(tǒng)教育模式的老師群體，也很難在短時(shí)間內(nèi)完成自身的轉(zhuǎn)變[8]。

最后，學(xué)校應(yīng)健全學(xué)生學(xué)習(xí)成果檢測(cè)機(jī)制。翻轉(zhuǎn)課堂推動(dòng)，要打破傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果的做法，建立一種新型的評(píng)價(jià)機(jī)制。應(yīng)強(qiáng)調(diào)教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，否則教師的教與學(xué)生的學(xué)就會(huì)成為兩張皮，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有機(jī)統(tǒng)一，這樣就會(huì)導(dǎo)致課堂上熱鬧，而學(xué)生知識(shí)技能落實(shí)不到位，很難取得理想成績(jī)。因此，評(píng)價(jià)機(jī)制的提升，可以促進(jìn)翻轉(zhuǎn)課堂更加普及。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂是現(xiàn)行教學(xué)方式的一種有益補(bǔ)充。在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，不僅可以有效提高實(shí)習(xí)效果，還有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，以及運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析和解決臨床問(wèn)題的能力。但是，翻轉(zhuǎn)課堂在我國(guó)應(yīng)用尚處于起步階段，對(duì)于翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)踐因遵循循序漸進(jìn)、具體問(wèn)題具體分析的原則。選取適當(dāng)?shù)募膊≌归_(kāi)班級(jí)對(duì)比試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整翻轉(zhuǎn)課堂授課方式，逐步提升學(xué)生的自主管理能力和自主學(xué)習(xí)能力，實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂的本土化。

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[8]田愛(ài)麗.翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下教師角色轉(zhuǎn)變與綜合素養(yǎng)提升[J].教師教育研究，2015，27（5）：84-88.

Application of Flipped Classroom Model into the Medical Clinical Practice Teaching in the Department to Gastroenterology

HU Pingfang YUAN Zongli WANG Jian Department of Gastroenterology,Changzheng Hospital Affiliated of Second Military Medical University,Shanghai 200003, China

Medical clinical practice is an important process for an intern to be a clinician. And it is a joint process of theoretical knowledge and clinical practice. As an important part of internal medicine, gastroenterology has always been one of the key departments of clinical practice. Our traditional medical teaching model is classroom teaching, emphasizing the leading role of teachers, which often lead to students' theoretical knowledge rich,and the actual ability to solve problems poor. The fl ipped classroom model is a new teaching method in 21st century all over the world. It emphasizes the initiative and enthusiasm of students before class. And the classroom is mainly to complete the internalization of knowledge. However, the application in the medical field is still in its infancy. Therefore, clinical teachers need to think and explore how e ff ectively implementation of the flipped classroom model into the gastroenterology department and really realize the localization of the fl ipped classroom.

flipped classroom; gastroenterology; clinical practice

G642

A

1674-9308（2017）24-0006-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.003

第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目資助（JYC2015048）

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200003