肝膽?？撇±斫虒W(xué)體會(huì)

陸新元 叢文銘

肝膽?？撇±斫虒W(xué)體會(huì)

陸新元 叢文銘

臨床病理的發(fā)展對(duì)病理診斷提出了更高的要求，病理亞?？频陌l(fā)展和細(xì)化已是必然趨勢(shì)，肝膽?？撇±斫虒W(xué)為亞專科病理醫(yī)師的培養(yǎng)提供了有效的途徑。近年來(lái)通過(guò)對(duì)不同類型學(xué)員的帶教總結(jié)出一套因人施教，突出肝膽腫瘤?？撇±硖厣?，并幫助學(xué)員建立臨床病理診斷思路的帶教模式，有效提高了?？撇±斫虒W(xué)質(zhì)量。

肝膽?？疲徊±?；教學(xué)

東方肝膽外科醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的特色鮮明的肝膽?？漆t(yī)院，作為?？漆t(yī)院的病理科，如何帶教科室研究生、進(jìn)修生，使他們?cè)谳^短的時(shí)間內(nèi)掌握肝膽腫瘤常見病、多發(fā)病的常規(guī)診斷的同時(shí)，又具備少見病、復(fù)雜疾病的診斷思路，是我們教學(xué)過(guò)程中需要解決的主要問(wèn)題。近年來(lái)我們采用多種方法教學(xué)針對(duì)不同類型的學(xué)員因人施教，突出肝膽腫瘤特點(diǎn)，提高學(xué)員主觀能動(dòng)性，建立臨床病理診斷思路，取得了良好的效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下：

1 因人施教

對(duì)于不同類別的學(xué)員因材施教，根據(jù)學(xué)員理論基礎(chǔ)的差異，其教學(xué)方式也有所改變。例如研究生與進(jìn)修生具有不同的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐能力，學(xué)習(xí)時(shí)間和周期也有差異，所以教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)不同，方式方法上也要有所區(qū)別。

1.1 研究生教學(xué)

由于研究生前期以理論學(xué)習(xí)為主，臨床病理接觸較少，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)仍停留在課本階段，臨床實(shí)踐能力薄弱，這時(shí)往往需要安排較多的臨床病理知識(shí)學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)基礎(chǔ)病理操作，強(qiáng)調(diào)對(duì)于各類規(guī)范的掌握。

在理論學(xué)習(xí)時(shí)，由于剛剛經(jīng)歷了本科較為全面的各學(xué)科學(xué)習(xí)，理論知識(shí)儲(chǔ)備相對(duì)全面，但缺乏重點(diǎn)，尤其是缺乏臨床病理知識(shí)及各學(xué)科間的相互聯(lián)系，我們強(qiáng)調(diào)在學(xué)習(xí)病理學(xué)的同時(shí)，要兼顧解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等不同學(xué)科的理論學(xué)習(xí)，并將這些學(xué)科相互聯(lián)系，將一種疾病從不同的學(xué)科角度理解。例如肝細(xì)胞癌的診斷過(guò)程中，我們要求學(xué)員復(fù)習(xí)肝細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)，全面掌握患者的臨床病史及輔助檢查指標(biāo)（肝炎背景、甲胎蛋白水平、影像學(xué)表現(xiàn)等），學(xué)員們會(huì)逐漸形成臨床病理診斷思路。

同時(shí)，我們要求學(xué)員加強(qiáng)基礎(chǔ)病理操作，從外檢取材、病理制片、報(bào)告書寫等流程全面掌握病理工作的過(guò)程。其中取材是臨床病理的第一步工作，規(guī)范的取材是病理診斷的基礎(chǔ)和前提；病理制片可以使學(xué)員學(xué)習(xí)整個(gè)組織處理過(guò)程，因?yàn)榍衅|(zhì)量的好壞直接影響病理診斷，組織處理、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、染色等步驟中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都直接影響切片質(zhì)量，所以我們要求學(xué)員能夠根據(jù)切片質(zhì)量找到制片過(guò)程中哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)改正。

1.2 進(jìn)修生教學(xué)

近年來(lái)，隨著免疫病理及分子病理的進(jìn)步，腫瘤的分子分型、靶向治療等越來(lái)越受到關(guān)注，臨床醫(yī)師也對(duì)病理提出越來(lái)越高的要求，這就催生出病理亞專科的需求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)要求完成病理全科培訓(xùn)后再進(jìn)行病理?？婆嘤?xùn)，而?？漆t(yī)院病理科因其具有大量?？撇±順?biāo)本、病種豐富、并具有一定數(shù)量的疑難案例，使其成為良好的培訓(xùn)基地，因此，近年來(lái)越來(lái)越多的進(jìn)修醫(yī)生來(lái)我院病理科進(jìn)修學(xué)習(xí)。

由于進(jìn)修生往往已經(jīng)從事了一段時(shí)間的臨床病理工作，其中一部分還具備較高的臨床外檢實(shí)踐能力，來(lái)我院進(jìn)修的目的在于學(xué)習(xí)肝膽專科病理知識(shí)，并對(duì)少見病、疑難病診斷有一定的要求，并且進(jìn)修時(shí)間通常較短，無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)全面的理論學(xué)習(xí)。因此，我們結(jié)合?？撇±頃甗1-2]，安排更多的?？撇±碇R(shí)學(xué)習(xí)，并在外檢過(guò)程中采用案例教學(xué)方法，配合疑難病例討論及基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法（problem-based learning，PBL）；當(dāng)學(xué)員遇到疑難病例時(shí)，我們要求學(xué)員按照PBL教學(xué)的經(jīng)典過(guò)程：“提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、歸納總結(jié)”逐步進(jìn)行，在此過(guò)程中可以是學(xué)員提出問(wèn)題，也可以是帶教老師提出問(wèn)題，問(wèn)題可以是關(guān)于肝膽?？撇±淼碾y點(diǎn)，也可以針對(duì)某個(gè)病例提出；給予學(xué)員時(shí)間查閱相關(guān)專業(yè)書籍和文獻(xiàn)資料，再進(jìn)行充分討論，最后老師進(jìn)行總結(jié)分析。這種方法充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性，使他們主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過(guò)程，并提高了學(xué)員解決問(wèn)題的能力。

2 突出肝膽腫瘤?？撇±硖厣?/h2>

我院年手術(shù)標(biāo)本近萬(wàn)例，其中以原發(fā)性肝癌最為常見。我們?cè)谠l(fā)性肝癌的診斷教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按照“原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南”要求（簡(jiǎn)稱“指南”）[3]，系統(tǒng)全面的教學(xué)，形成標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程。

2.1 標(biāo)本處理與取材

標(biāo)本固定：標(biāo)本組織要求在離體30分鐘內(nèi)切開固定，大標(biāo)本應(yīng)沿瘤體最大直徑切開固定，為保證固定效果又不影響后期分子病理及免疫病理的診斷需要，常溫下10%中性福爾馬林溶液4～5倍于標(biāo)本體積固定12～24小時(shí)為宜。

標(biāo)本取材：根據(jù)對(duì)肝癌的異質(zhì)性和微環(huán)境重要性的認(rèn)識(shí)，我科提出了“7點(diǎn)”基線取材方案。我們要求學(xué)員進(jìn)行肝癌標(biāo)本“7點(diǎn)”基線取材方案，即每例標(biāo)本取材應(yīng)至少包含5塊腫瘤組織及兩塊癌旁肝組織（5+2），其中癌組織取材應(yīng)選取腫瘤與癌旁交界部位（12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)4個(gè)位置）及腫瘤中央?yún)^(qū)域（1），癌旁組織取材包含近癌旁（＜1 cm）及遠(yuǎn)癌旁（＞1 cm）。部分學(xué)員會(huì)感覺(jué)取材繁瑣、耗時(shí)較多，不理解這種取材的意義，這時(shí)需要向其解釋這種取材方法的意義及必要性。由于肝癌具有較大的異質(zhì)性，所以要求不同點(diǎn)取材且達(dá)到一定數(shù)量；肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性代表性區(qū)域，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，所以要求著重取材腫瘤與癌旁交界處。這一取材方法即滿足對(duì)腫瘤與周邊組織交界處多取材的要求，也考慮到了工作人員實(shí)際的工作負(fù)荷。

經(jīng)過(guò)“7點(diǎn)”基線取材方案的實(shí)踐后，我們讓學(xué)員在閱片時(shí)注意觀察，癌旁肝組織內(nèi)的微血管侵犯、子灶、包膜侵犯等情況，學(xué)員們會(huì)發(fā)現(xiàn)報(bào)告中微血管侵犯、子灶、包膜侵犯等陽(yáng)性檢出率大大增加，有效避免了腫瘤周邊侵犯的漏報(bào)情況，最大程度還原該患者的腫瘤生物學(xué)行為特點(diǎn)，為術(shù)后預(yù)后評(píng)估和個(gè)體化診治提供理論依據(jù)。

大體標(biāo)本描述在取材中也占據(jù)重要的作用和意義，描述的重點(diǎn)內(nèi)容包括腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系、包膜形成與侵犯、周圍肝組織病灶、肝硬化類型、手術(shù)切緣狀態(tài)及腫瘤至切緣距離等情況。這些特點(diǎn)的描寫對(duì)疾病的診斷、分型具有重要的意義。例如：肝細(xì)胞癌的大體分型[4]可分為微小癌（單個(gè)腫瘤直徑≤1 cm），小肝癌（1～3 cm），中肝癌（3～5 cm），大肝癌（5～10 cm），巨塊型肝癌（10 cm以上），彌漫型肝癌（肝內(nèi)散在分布小癌灶），其中小肝癌是臨床早診早治的重要病理學(xué)基礎(chǔ)[5]，研究顯示＞3 cm的肝細(xì)胞癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)以及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]，所以腫瘤的直徑對(duì)于肝癌患者預(yù)后具有重要意義。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的取材訓(xùn)練，學(xué)員們通過(guò)大體標(biāo)本的仔細(xì)觀察可以分辨出腫瘤大致的良惡性傾向，部分有特點(diǎn)的病變?nèi)缇衷钚越Y(jié)節(jié)性增生，有的學(xué)員在取材是就已經(jīng)得出診斷結(jié)果，再進(jìn)一步經(jīng)過(guò)鏡下的驗(yàn)證，這一過(guò)程使得學(xué)員們加深對(duì)該病的理解的同時(shí)，也體會(huì)到了大體觀察的重要性。

2.2 鏡下描述及診斷

鏡下描寫：我們要求學(xué)員認(rèn)真進(jìn)行鏡下觀察并描寫，仔細(xì)的觀察和描寫可以幫助學(xué)員全面理解疾病，認(rèn)識(shí)疾病的細(xì)節(jié)表現(xiàn)；如肝細(xì)胞癌的診斷需描述腫瘤的組織學(xué)類型或細(xì)胞學(xué)類型、分化程度、腫瘤壞死、炎癥、纖維化的程度和范圍，包膜情況及腫瘤的生長(zhǎng)方式，周邊肝組織慢性肝病的評(píng)估等等，其中腫瘤的生物學(xué)行為的觀察尤為重要，越來(lái)越多的證據(jù)已經(jīng)表明，肝細(xì)胞癌的腫瘤大小、生長(zhǎng)方式、衛(wèi)星灶、癌栓等生物學(xué)行為是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)[7]，因此我們要盡量詳細(xì)的描寫這些生物學(xué)特性，為臨床預(yù)后及個(gè)體化診治提供依據(jù)。其中微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）的重要性已被越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)[8-9]，MVI是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要病理學(xué)機(jī)制之一，MVI與肝癌患者的不良預(yù)后，包括復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加及遠(yuǎn)期生存率降低密切相關(guān)。

2.3 免疫病理診斷

在肝膽腫瘤的診斷中，合理使用免疫組化標(biāo)記可以輔助診斷，明確性質(zhì)，也可以用于分子分型。我們讓學(xué)員熟悉常用的免疫組化抗體，掌握良惡性鑒別、肝細(xì)胞癌與膽管癌鑒別及其它少見腫瘤的特殊標(biāo)記。例如在高分化肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生這三種病變鑒別時(shí)，不少學(xué)員甚至高年資的進(jìn)修醫(yī)生也會(huì)覺(jué)得困難。這時(shí)，我們需要輔以免疫標(biāo)記這一有效手段，選擇CD34進(jìn)行鑒別診斷，肝細(xì)胞癌組織的血竇毛細(xì)血管化可以彌漫陽(yáng)性表達(dá)CD34；而肝細(xì)胞腺瘤常則會(huì)出現(xiàn)片狀陽(yáng)性；局灶性結(jié)節(jié)性增生則是沿纖維瘢痕陽(yáng)性表達(dá)。其他標(biāo)記如：Hep Par 1，GPC-3，CD10，GS等抗體也在肝癌的鑒別診斷中起到重要作用。有些形態(tài)上相同或相似，但免疫表型不同的肝細(xì)胞癌，我們將其分為特殊亞型，如雙表型肝細(xì)胞癌在表達(dá)肝細(xì)胞標(biāo)志物（Hep Par 1）的同時(shí)也表達(dá)膽管上皮標(biāo)記（CK19），這種特殊亞型的肝細(xì)胞癌形態(tài)上與普通肝細(xì)胞癌無(wú)法區(qū)分，只能通過(guò)免疫標(biāo)記加以鑒別，這種肝細(xì)胞癌具有肝細(xì)胞癌和膽管癌的雙重表型特征，侵襲性更強(qiáng)，預(yù)后更差[10]。

3 案例教學(xué)法建立臨床病理診斷思路

案例教學(xué)法（case based learning，CBL）是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)，能夠理論聯(lián)系實(shí)際，強(qiáng)化課堂與臨床實(shí)際的溝通。臨床病理的教學(xué)不僅是讓學(xué)員認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，更重要的是掌握病理診斷思路，肝膽?？撇±硗ㄟ^(guò)典型病變的診斷學(xué)習(xí)，掌握一系列病變的診斷思路。我們?cè)诮虒W(xué)時(shí)經(jīng)常會(huì)針對(duì)典型病例或疑難病例開展案例教學(xué)法，病例可以是老師根據(jù)教學(xué)進(jìn)度提出，也可以是學(xué)員在外檢中遇到并提出。一般的病例討論分為以下幾個(gè)步驟進(jìn)行：

3.1 病例的收集和整理

學(xué)員根據(jù)提出的病例收集患者臨床病史，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，影像學(xué)資料，大體和HE鏡下表現(xiàn)，免疫組化表型特點(diǎn)等，并根據(jù)自己的觀察和理解總結(jié)并加以描述。

3.2 查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)

根據(jù)掌握的臨床病理資料，列舉出可能的診斷及鑒別診斷，查閱相關(guān)書籍資料和文獻(xiàn)，提出他們認(rèn)為最為可能的診斷結(jié)果。

3.3 制作幻燈，提出自己的診斷思路

每次由1名學(xué)員制作幻燈，并在病例討論時(shí)介紹該病例，在學(xué)習(xí)病例的同時(shí)也鍛煉了幻燈制作和臨場(chǎng)表達(dá)的能力。

3.4 討論環(huán)節(jié)

針對(duì)病例的臨床病理特點(diǎn)，每位學(xué)員都可以向主講人提出該病例的相關(guān)問(wèn)題，并提出自己的觀點(diǎn)，最后由老師總結(jié)病例。

按照上述病例討論的流程，可以積極調(diào)動(dòng)學(xué)員的主管能動(dòng)性，認(rèn)真做好病例準(zhǔn)備，在較短的時(shí)間內(nèi)完成理論學(xué)習(xí)，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，鍛煉的各方面能力，同時(shí)也解決了工作中的實(shí)際問(wèn)題，是一種高效的學(xué)習(xí)模式。

例如在一次病例討論中，我們遇到1例肝臟占位病例，組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為囊狀或腺樣結(jié)構(gòu)，多數(shù)人首先考慮肝內(nèi)較多見的肝細(xì)胞癌假腺管型和肝內(nèi)膽管癌，但該例病例的組織學(xué)表現(xiàn)與常見的肝細(xì)胞癌假腺管和肝內(nèi)膽管癌腺管有較大差別，且免疫表型不符（肝細(xì)胞和膽管標(biāo)記均陰性）。學(xué)員們經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備、仔細(xì)閱片、資料和文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌的診斷、鑒別診斷加深了認(rèn)識(shí)，也提出來(lái)自己的見解。該病例有幾點(diǎn)特殊的表現(xiàn)形式：腫瘤靠近肝臟邊緣，細(xì)胞分化較好，異型性較小，對(duì)周邊肝組織無(wú)明顯浸潤(rùn)，這些特點(diǎn)都表明該腫瘤生物學(xué)行為較為溫和，屬于交界性或低度惡性腫瘤；再根據(jù)腫瘤特殊免疫組化表型，考慮為低度惡性囊性間皮瘤，最終該診斷經(jīng)免疫組化證實(shí)。通過(guò)特殊病例的學(xué)習(xí)，學(xué)員們不僅掌握了常見的肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，同時(shí)也學(xué)習(xí)了肝臟少見病變，開闊了視野，為今后的工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 總結(jié)與體會(huì)

近年來(lái)，隨著WHO病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)和不斷更新，病理診斷從疾病分類、命名到各種疾病的內(nèi)容細(xì)則都發(fā)生了很大變化，加之臨床對(duì)病理報(bào)告更精確的要求，病理亞?？频陌l(fā)展和細(xì)化已是必然趨勢(shì)。由此，作為三級(jí)甲等綜合性的教學(xué)醫(yī)院對(duì)病理醫(yī)生的培養(yǎng)便提出了更高的要求，必須在做好大病理的同時(shí)分亞?？婆囵B(yǎng)，不斷的充實(shí)專業(yè)知識(shí)?；诖?，病理科醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)不失為一種很好的途徑，為發(fā)展好病理亞?？铺峁┝撕芎玫钠脚_(tái)。

肝膽?？撇±斫虒W(xué)要做到因人施教，區(qū)分不同類型學(xué)員，根據(jù)他們的基礎(chǔ)和需求針對(duì)性的開展教學(xué)；教學(xué)中突出肝膽外科病理特色，舉一反三，通過(guò)一個(gè)器官的病變延伸到消化系統(tǒng)乃至全身各類病變的學(xué)習(xí)；案例教學(xué)法使學(xué)員們?cè)趯W(xué)習(xí)病理診斷的同時(shí)，建立臨床病理診斷思路，為以后的工作奠定基礎(chǔ)。

[1]叢文銘，朱世能.肝膽腫瘤診斷外科病理學(xué)[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2002：79-298.

[2]叢文銘.肝膽腫瘤外科病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：25-472.

[3]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)病理專業(yè)委員會(huì)，等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（3）：145-151.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版） [J].中華肝臟病雜志，2012，20（6）：929-946.

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The Experience in Pathology Teaching of Hepatobiliary Specialty

LU Xinyuan CONG Wenming Pathology Department, Department of Hepatobiliary Surgery Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

The development of clinical pathology has put forward higher requirements for pathological diagnosis, the development and re fi nement of pathological sub specialties is an inevitable trend, the pathological teaching of hepatobiliary specialty provides an effective way for the cultivation of sub specialist pathologist.In recent years, we summarize a set of teaching methods which highlight the pathological features of hepatobiliary tumor, and help students to establish the pattern diagnosis of clinical pathology, based on teaching different types of students, and effectively improve the teaching quality of hepatobiliary specialty pathology.

hepatobiliary specialty; pathology; teaching

R364

A

1674-9308（2017）09-0043-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.09.022

國(guó)家自然基金青年項(xiàng)目（81602603）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目（81272662）

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科，上海 200438

叢文銘