腦卒中后抑郁的研究進展※

周 榮 吳志敏 林梅瑟 黃祖秀 姜祖超 葛樂品 胡萬華

（浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內科，浙江 溫州 325000）

腦卒中后抑郁的研究進展※

周 榮 吳志敏 林梅瑟 黃祖秀 姜祖超 葛樂品 胡萬華*

（浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內科，浙江 溫州 325000）

腦卒中即腦血管意外，指因多種因素誘發(fā)的急性腦血管阻塞或血管破裂，導致腦部血流循環(huán)急性障礙，表現(xiàn)為瞬間性或永久性的腦功能障礙。臨床上分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中。腦卒中已成為我國國民第一位的死亡原因，隨著社會經(jīng)濟迅速發(fā)展，人們生活水平隨之提高，其患病率呈逐漸增高趨勢，致殘率、致死率居高不下。

腦卒中；抑郁；綜述；腦血管意外；中風

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD） 是腦卒中最常見并發(fā)癥之一。其發(fā)病原因為患者時常出現(xiàn)生活無法自理、社會功能障礙等，臨床癥狀可表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、思維遲鈍、不思飲食等，嚴重時影響患者生活質量，干擾神經(jīng)功能的修復，更為甚者可導致死亡率增高。

1 發(fā)病率

綜合各個臨床報道，目前PSD發(fā)病率不一，國內外發(fā)病率約為30%~75%[1-2]。并且隨著腦卒中后時間的延長，PSD的發(fā)病率隨之升高。發(fā)病率由腦卒中后1個月的24%~26%升至2年內的79%。報道顯示2個月至1年期間發(fā)病率較高，其中3個月至半年為發(fā)病最高峰[3-4]。

2 發(fā)生機制

目前PSD的發(fā)病機制主要有兩種學說：反應性機制學說和原發(fā)性內源機制學說。

反應性機制學說認為PSD的發(fā)生與否與行為心理和社會因素等有關，神經(jīng)功能損害程度越重，患者生活自理能力越差，PSD發(fā)生率就越高。并且隨著神經(jīng)功能逐步康復，患者抑郁的狀況也會改善?；颊叩男詣e、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療負擔、依從性、肢體功能及病程等方面與PSD的發(fā)生均有很大關系。原發(fā)性內源機制學說認為PSD的發(fā)生與神經(jīng)遞質的改變和神經(jīng)解剖位置相關。PSD損壞了NE能神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元及其通路，使其神經(jīng)遞質下降而致抑郁產(chǎn)生。

3 臨床表現(xiàn)

包括以下四個方面：①抑郁癥；②焦慮癥；③自我情緒控制能力差；④主動性降低[6]。臨床醫(yī)師可針對以下五個因素進行綜合判斷：①情緒和性格變化：如情緒低落、沉默寡語、多疑；②睡眠差，表現(xiàn)為入睡困難，早醒，維持睡眠障礙，或者睡醒后仍有疲乏感，白天思睡、困倦、打哈欠等；③軀體形式障礙：如表現(xiàn)奇特的疼痛、周身感覺異常等；④主動性降低及疲乏感；⑤悲觀、無價值感：興趣減退，絕望、孤獨、害怕、無助，對未來喪失期望，嚴重者會有自殺念頭。

4 診斷標準

國內多采用CCMD-3標準[7]：癥狀標準：CCMD-3抑郁癥的癥狀標準以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此間至少有下述癥狀中的4項：①興趣喪失，無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低、自責或有內疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。

5 治療

早診斷，早治療，很重要。一經(jīng)診斷，盡早給予抗抑郁治療，盡早消除抑郁情緒，有利于神經(jīng)功能恢復。

5.1 社會支持 社會支持包括客觀的以及主觀的。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的缺失功能康復及其生活質量與社會支持相關[8]。

5.2 心理治療 心理干預對PSD的恢復有非常好的效果[9]。對PSD患者再進行恰當?shù)男睦砀深A，了解患者的心理狀態(tài)，及時消除其不良情緒，往往能起到事半功倍的效果。在康復訓練的同時需要實施規(guī)范化的心理護理，旨在通過心理健康教育消除患者的心理障礙，促使其建立積極的價值觀和人生觀，并正確看待自身疾病[10-11]。

5.3 西藥治療 抗抑郁藥能有效消除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，是目前治療PSD的主要藥物。一線抗抑郁藥有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI），NE和特異性5-HT能抗抑郁藥物（NASSA）。臨床上常用的SSRI有5種，俗稱“五朵金花”：氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⑸崆郑ㄗ舐鍙停?、氟伏沙明和西酞普蘭（喜普妙或來士普），常用SNRI有文拉法辛（怡諾思） 和度洛西汀（欣百達），NASSA代表藥物為米氮平（瑞美隆）。一般不主張聯(lián)用2種以上抗抑郁藥。治療期間需密切觀察病情變化和不良反應，及時處理以防病情惡化[12]。

最新研究表明，抗抑郁藥物通過復雜的信號通路介導神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，神經(jīng)元和膠質細胞的前體細胞增殖，軸突出芽及突觸等機制來治療PSD[13]。5-HT影響神經(jīng)元可塑性相關的大腦發(fā)育[14]，SSRI藥物已被證實可影響皮質區(qū)神經(jīng)元和海馬區(qū)神經(jīng)元[15]。在腦卒中恢復期，具有神經(jīng)營養(yǎng)功能的抗抑郁藥有非常重要的作用。他們表達神經(jīng)營養(yǎng)因子，合成突觸蛋白，增加軸突出芽率，來促進神經(jīng)細胞恢復[16-17]，在動物模型中也證實了腦卒中后神經(jīng)再生的存在[18]。越來越多的證據(jù)表明有新的神經(jīng)細胞的產(chǎn)生和遷移存在于腦卒中后的腦部，雖然這些新的神經(jīng)元的功能尚不完善且還有待建立[19-20]。

由此可見，抗抑郁藥物對于PSD有著不可或缺的防治效果，但精確的治療時機、最佳的治療方案，以及最佳的藥量，這些問題仍然有待進一步實驗研究和臨床驗證。

5.4 中藥治療 中醫(yī)學歷來重視預防醫(yī)學的思想。未病先防，既病防變。上醫(yī)治未病，圣人不治已病治未病。張秦等[21]應用柴胡龍骨牡蠣湯加減，研究治療軀體化抑郁狀態(tài)，療效與抗抑郁藥物相當。王素香[22]通過對68例腦卒中患者進行隨機對照研究，認為針灸能有效改善PSD患者抑郁嚴重程度。

柴胡疏肝散是治療肝氣郁結之代表方，為中醫(yī)治療情志異常證候的常用方劑。主治肝氣郁結，不得疏泄，氣郁導致血滯而發(fā)病，方中四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附增強理氣疏肝解郁之效。柴胡疏肝行氣解郁；香附、川芎既助柴胡以解肝郁，又增活血行氣止痛之效；陳皮、枳殼理氣行滯和中；芍藥、甘草緩急止痛，使肝氣調達，氣血通暢。

5.5 音樂治療 音樂治療：音樂治療是近年來提出的一種全新的治療理念，屬于現(xiàn)代醫(yī)學模式，融合了心理學、社會學、醫(yī)學等多個學科[23-27]。音樂治療最大的特點是因人而異，針對性治療，使患者在音樂熏陶中身心進入自然狀態(tài)，從而消除緊張、焦慮等負面情緒。KwonSS等[28]發(fā)現(xiàn)音樂能對大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進而調節(jié)患者情緒狀態(tài)，減輕抑郁癥狀。由于音樂治療受患者自身教育水平、文化水平、藝術修養(yǎng)等的限制較多，因此在臨床實踐中僅被用作卒中后抑郁的輔助治

療[29]。

綜上所述，PSD不僅僅是一種簡單的對軀體功能缺失的創(chuàng)傷性情感負面反應，它也涵蓋腦卒中和抑郁癥的雙重特點，近年來己成為研究熱點。

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Research Progress on Post-stroke Depression

ZHOU Rong,WU Zhimin,LIN Meise,HUANG Zuxiu,JIANG Zuchao,GE lepin,HU Wanhua
(Neurology Department,Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China)

Stroke namely cerebrovascular accident,refers to acute occlusion due to multiple factors induced cerebrovascular or broken,caused by acute cerebral blood circulation obstacle,clinical manifestation for transient or permanent brain dysfunction.In clinical medicine,it can be divided into ischemic cerebral apoplexy and hemorrhagic cerebral apoplexy.With the rapid development of social economy,stroke has become the first cause of death in the Chinese people,people living standard rise,its prevalence is gradually increased,and there are high morbidity rate and high mortality rate.

cerebral apoplexy;depression;review;cerebrovascular accident;stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.068

1672-2779（2017）-19-0156-03

浙江省溫州市科學技術局科技計劃項目【No.Y20150124】

*通訊作者：22459809195@qq.com

2017-07-07）