試述ICD在DRGs管理中的作用

吳金莉

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

試述ICD在DRGs管理中的作用

吳金莉

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

隨著“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)、建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的建立，“全民醫(yī)?！睍r(shí)代已經(jīng)到來。與此同時(shí)，醫(yī)保基金面臨著既要保證有效供給，又要控制費(fèi)用的雙重壓力。緩解這樣的雙重壓力，勢必要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革，并且醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革必然依賴DRGs。準(zhǔn)確無誤的ICD分類是DRGs科學(xué)實(shí)施的重要保障。

國際疾病分類；疾病診斷分組；病案管理

0 引言

按病種支付又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制（diagnostic related groups,DRGs）。按病種支付有利于醫(yī)療保險(xiǎn)供方控制投保人每次住院的費(fèi)用，促使醫(yī)院不斷提高診療水平，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

隨著DRGs在世界范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，近些年來，國內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試DRGs付費(fèi)方式。如江蘇淮安探索了按病種分值結(jié)算，2004年開始全面實(shí)施病種分值結(jié)算辦法，實(shí)施當(dāng)年，市區(qū)人均住院醫(yī)療費(fèi)用為6692.3元、住院天數(shù)為26.16天，分別較上年下降了22.58%、20.68%。江蘇鎮(zhèn)江實(shí)施了總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)的混合型彈性支付方式。自2001年實(shí)施該種支付方式以來，醫(yī)療費(fèi)用年均增長9%-12%，同期基金增幅10%-14%，費(fèi)用增長低于基金增幅。2007-2009年這3年期間，在9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施按病種付費(fèi)的病種數(shù)量總計(jì)分別為92種、92種、91種，按病種付費(fèi)的住院人次占住院總?cè)舜伪壤^了20%。2007-2009年，按病種付費(fèi)參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用為7340.63元，2008年比2007年有所降低，2009年比2008年增長11.01%，同期鎮(zhèn)江GDP增長率為13.7%，說明該市現(xiàn)行醫(yī)保支付方式能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

可以看出，DRGs有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范“三合理”，縮短住院天數(shù)，控制醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，又有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用。

1 影響DRGs實(shí)施的重要因素之一：ICD分類質(zhì)量

ICD-10國際疾病分類,是WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法，它依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。ICD分類系統(tǒng)包括疾病分類和手術(shù)操作分類。DRGs分組的基礎(chǔ)就是病人的疾病診斷，是一種根據(jù)病人的主要診斷作為主變量進(jìn)行病例成本效果核算的分類體系，而且患者如果有行手術(shù)或相關(guān)操作治療，那么，手術(shù)或相關(guān)的操作治療則成為影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素。

2 目前我國ICD分類管理存在的問題分析

2.1 病歷首頁填寫不全，診斷書寫不規(guī)范

病案首頁中的項(xiàng)目基本上囊括了患者的基本情況和進(jìn)行DRGs分組所需的全部信息，所以，影響DRGs分組的質(zhì)量和使用后的效果的重要因素為：病案首頁的質(zhì)量。目前，病案首頁填寫存在空項(xiàng)、錯項(xiàng)、填寫不全、主要診斷及主要手術(shù)缺少關(guān)鍵詞或選擇錯誤等問題。影響ICD編碼的因素有：病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理等；影響手術(shù)操作名稱的因素有:部位、入路、疾病性質(zhì)、術(shù)式等,這些構(gòu)成了ICD分類的軸心。因此，為了更好地體現(xiàn)疾病與手術(shù)的完整性，上述的因素一定要描寫清楚。如：急性膽囊炎（編碼：K81.000），按照其病因及臨床表現(xiàn)，可以細(xì)分為：急性化膿性膽囊炎（編碼：K81.002）、急性壞疽性膽囊炎（編碼：K81.003）。口腔念珠菌感染（編碼：B37.001），而新生兒口腔念珠菌感染（編碼為P37.500）。如：有些手術(shù)忽略了手術(shù)入路，腺樣體切除術(shù)（編碼：28.6 002），鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腺樣體切除術(shù)（編碼：28.6 001）。

2.2 主要診斷和主要手術(shù)操作名稱選擇錯誤

每一個住院患者出院時(shí)往往具有多個診斷或做了多種手術(shù)或操作，為保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可比性，主要診斷和主要手術(shù)操作選擇至關(guān)重要。如果選擇原則掌握不當(dāng)，則會出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)費(fèi)用低于平均值或超出平均值，影響社會保障部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者住院費(fèi)用的結(jié)算。

2.3 遺漏次要診斷和次要手術(shù)的填寫

DRGs疾病分組是將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。因此，有無手術(shù)、并發(fā)癥及合并癥等均影響DRGs分組付費(fèi)。

3 提高ICD分類質(zhì)量的對策分析

3.1 轉(zhuǎn)變編碼員的工作態(tài)度為切入點(diǎn)

端正編碼員的工作態(tài)度。做好病案質(zhì)量把控，對于存在的問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，對每一份病歷的主診斷及主要手術(shù)的選擇、編碼做到準(zhǔn)確無誤，保證病歷首頁書寫的完整性和正確性。

3.2 提高編碼員的專業(yè)素質(zhì)為著力點(diǎn)

編碼工作是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性和知識性很強(qiáng)的工作，要求編碼員要有較高的專業(yè)素質(zhì)：對病案專業(yè)知識和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識要求較高，同時(shí)還應(yīng)具備一定的計(jì)算機(jī)知識和英語知識，此外，對相關(guān)的醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等法律知識應(yīng)有一定的了解。但目前由于歷史原因，病案管理隊(duì)伍存在著基礎(chǔ)學(xué)歷低、知識水平差、結(jié)構(gòu)不合理、缺乏正規(guī)的專業(yè)知識教育等問題。提高編碼人員的專業(yè)素質(zhì)亟需解決。建議編碼員持證上崗，參加ICD-10專業(yè)技能資格認(rèn)證考試，定期參加ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)；關(guān)注醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動態(tài)，進(jìn)行相關(guān)知識的更新。

3.3 加強(qiáng)臨床醫(yī)師ICD知識培訓(xùn)為關(guān)鍵點(diǎn)

ICD準(zhǔn)確分類的前提是：臨床醫(yī)師準(zhǔn)確填寫病歷首頁，完整的疾病和手術(shù)操作名稱是關(guān)鍵。臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行衛(wèi)生部和ICD關(guān)于診斷書寫的有關(guān)規(guī)定。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能科室牽頭，對衛(wèi)生部關(guān)于病案首頁填寫最新規(guī)定及主要診斷和主要手術(shù)選擇原則進(jìn)行定期培訓(xùn)，更加規(guī)范的填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱。

3.4 統(tǒng)一地區(qū)ICD分類編碼庫為支撐點(diǎn)

地區(qū)病案管理委員及時(shí)傳達(dá)和補(bǔ)充中國醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會最新的ICD分類信息。為保證地區(qū)編碼庫的一致，應(yīng)定期召開地區(qū)病案管理委員會會議，及時(shí)更新各醫(yī)療單位ICD編碼庫。從而更好地適應(yīng)醫(yī)療保障制度的改革。

4 結(jié)束語

隨著新醫(yī)改方案的出臺，在全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的新形勢下，DRGs疾病診斷分組在我國的實(shí)施勢在必行。全面提高ICD編碼質(zhì)量，與時(shí)俱進(jìn)，為DRGs的研究與實(shí)施保駕護(hù)航。

[1] 黃曉光,陶宏濱，唐曉東,等.江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式現(xiàn)狀研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,(12):13-14.

[2] 徐長妍,于雙成，劉春萍.提高ICD分類質(zhì)量保障DRGs科學(xué)實(shí)施[J].醫(yī)學(xué)與社會,2008,21(11):47-49.

[3] 徐長妍，劉春萍,于雙成.淺談我國應(yīng)用ICD分類存在的問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2009,30(2):30-31.

[4] 岳月英.再談ICD編碼準(zhǔn)確性的影響因素[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,12(7):661.

[5] 王玉峰,陳珊,劉小茹.新農(nóng)合按病種付費(fèi)仍需磨刀 [J].中國醫(yī)院院長,2012,(4):61-63.

[6] 王玉峰,陳珊,劉小茹.新農(nóng)合按病種付費(fèi)方式改革研究 [J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,07(3):260-262.

[7] 徐長妍,劉春萍.長春市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診療項(xiàng)目編碼標(biāo)準(zhǔn)化研究[J].中國病案,2011,12(10):34-35.

[8] 覃國偉,胡宗倫,袁德發(fā).病案首頁填寫對醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(10):144-155.

[9] 曾春梅.主要診斷的選擇對單病種費(fèi)用的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(6):141-142.

[10] 楊曉丹,李恬.建立臨床資料綜合編碼數(shù)據(jù)庫的探討[J].中國病案,2013,14(4):23-25.

The Role of ICD in DRGs Management

WU Jin-li
（Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu, 215000）

With the establishment of a national health insurance system providing basic medical services covering all over the country, the era of universal health insurance has arrived. At the same time, the health insurance fund is faced with the dual pressures to ensure the effective supply, but also to control costs. Ease the double pressure, the medical insurance pay reform is imperative, DRGs will become the inevitable reform of China's medical expenses. The quality of ICD directly affects the DRGs and medical expenses per annum, improve the quality of ICD is for “medical insurance” third party for the reasonable interests of the key, is an important guarantee for the scientific implementation of DRGs.

International Classification of diseases;Diagnosis related groups; Medical record management

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.19.07

吳金莉（1986-），女，研究實(shí)習(xí)員，管理學(xué)學(xué)士，目前主要從事的工作：病案管理， 研究方向：衛(wèi)生信息管理學(xué)。