產(chǎn)褥期急性胰腺炎的臨床診療體會(huì)

王玉賢 趙紅蕾

產(chǎn)褥期急性胰腺炎的臨床診療體會(huì)

王玉賢 趙紅蕾

孕婦在懷孕的整個(gè)過(guò)程中很容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，產(chǎn)褥期急性胰腺炎是臨床中少見(jiàn)的對(duì)孕婦生命有巨大危害的并發(fā)癥，它的特點(diǎn)是發(fā)病迅速，若是沒(méi)有得到及時(shí)治療會(huì)使孕婦喪失生命，且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察顯示產(chǎn)褥期急性胰腺炎的漏診率非常大，因?yàn)槠渑R床癥狀不明顯，很容易被臨床醫(yī)生忽略甚至被誤診成為其他的疾病，以及有關(guān)于產(chǎn)褥期急性胰腺炎的輔助性檢查設(shè)備的發(fā)展還沒(méi)有很大的轉(zhuǎn)變，盡管可以為臨床醫(yī)生提供理論依據(jù)，但是由于其設(shè)備的原因一些孕婦病情的微小變化是檢查不出來(lái)的，總而言之，產(chǎn)褥期急性胰腺炎若要得到徹底的治療就要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。所以在臨床中臨床醫(yī)生一定要對(duì)產(chǎn)褥期急性胰腺炎的具體疾病狀況要有詳細(xì)的了解，熟悉掌握該病的發(fā)病機(jī)制以及輔助診斷產(chǎn)褥期急性胰腺炎的檢查方法，合理利用輔助診斷幫助患者查找疾病并進(jìn)行治療。本文首先介紹產(chǎn)褥期急性胰腺炎發(fā)生的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)，其次將介紹孕婦發(fā)生該種疾病的影響因素以及臨床中用于輔助診斷該疾病的方法及鑒別診斷，最后將介紹如何降低產(chǎn)褥期急性胰腺炎疾病的發(fā)生。

產(chǎn)褥期；急性胰腺炎；診療；體會(huì)

產(chǎn)褥期是指胎兒、胎盤娩出后的產(chǎn)婦身體、生殖器官和心理方面調(diào)適復(fù)原的一段時(shí)間，需6～8周，即42～56 d。在這段時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)婦應(yīng)該以休息為主，調(diào)養(yǎng)好身體，促進(jìn)全身器官各系統(tǒng)尤其是生殖器官的恢復(fù)，使其恢復(fù)到非孕狀態(tài)也就是說(shuō)全身各系統(tǒng)包括體形、腹壁等逐漸恢復(fù)的時(shí)期[1]。急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)，病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，預(yù)后良好，少數(shù)重癥患者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高。而產(chǎn)褥期急性胰腺炎是造成孕婦生命危險(xiǎn)的重要因素，所以對(duì)產(chǎn)褥期急性胰腺炎有詳細(xì)的了解是降低孕婦生命危險(xiǎn)的保證，那么如何幫助孕婦避免發(fā)生急性胰腺炎呢？筆者結(jié)合經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了如下總結(jié)：

1 產(chǎn)褥期急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)病機(jī)制

膽道系統(tǒng)疾?。耗懙兰膊∈菍?dǎo)致孕婦發(fā)生胰腺炎的關(guān)鍵因素之一，甚至有臨床研究專家認(rèn)為它是導(dǎo)致該疾病的首要原因。經(jīng)過(guò)臨床大量的研究顯示患有胰腺炎的孕婦有89%的人患有膽結(jié)石，而膽泥也是使孕婦發(fā)生胰腺炎的因素之一。膽道系統(tǒng)引起該疾病的主要發(fā)病機(jī)制是孕婦在分娩之后體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境、激素水平等都會(huì)發(fā)生不同程度的變化，而肝臟循環(huán)受激素、膽固醇分泌的影響導(dǎo)致腸肝循環(huán)減少，膽管平滑肌松弛，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁排除障礙，造成膽汁淤積[2]。與此同時(shí)由于子宮在分娩之后會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)處于擴(kuò)張狀態(tài)中，會(huì)機(jī)械性壓迫膽管進(jìn)而導(dǎo)致膽結(jié)石。而因?yàn)槟懙老到y(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性感染例如細(xì)菌感染、出血、壞死等也是導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生的因素。

1.2 高脂血癥

高脂血癥也是產(chǎn)褥期急性胰腺炎發(fā)生的關(guān)鍵之一，占該種疾病的8%～9%，而發(fā)生這種疾病的原因主要有兩種：首先孕婦在懷孕這一階段由于飲食、睡眠等習(xí)慣的不同，導(dǎo)致每個(gè)孕婦的營(yíng)養(yǎng)程度不一樣，孕婦在懷孕過(guò)程中主要的飲食是以高蛋白及高脂肪為主，但是由于其盲目的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)脂肪儲(chǔ)存過(guò)多，而脂肪組織過(guò)多會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)被吸收入血流，導(dǎo)致肝臟釋放更多的甘油三酯，進(jìn)一步加重高脂血癥[3]。其次妊娠期孕婦體內(nèi)的激素水平的不同，而多種激素的不同變化會(huì)使血脂及脂蛋白的代謝發(fā)生異常進(jìn)而導(dǎo)致脂肪活性相應(yīng)的增強(qiáng)，極低密度脂蛋白合成增強(qiáng)，從而導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。

1.3 甲狀腺功能亢進(jìn)

孕婦血清中的甲狀腺激素水平超過(guò)未懷孕婦女的2～3倍，而過(guò)多的甲狀腺激素會(huì)引起高鈣血癥，從而導(dǎo)致胰液的分泌增多，膽結(jié)石形成以及胰管鈣化從而導(dǎo)致急性胰腺炎[4]。

1.4 其他因素

孕婦體內(nèi)的各種環(huán)境都和沒(méi)有懷孕的婦女有很大的區(qū)別，而妊娠期的內(nèi)分泌紊亂及各種代謝性疾病也可以導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生[5-7]。

2 產(chǎn)褥期急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

產(chǎn)褥期伴有急性胰腺炎的患者臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛、發(fā)熱、嚴(yán)重者發(fā)生嘔吐腹瀉。部分患者上腹部疼痛具有持續(xù)性或刀割樣痛等特點(diǎn)，疼痛逐漸的向肩部或腰背部轉(zhuǎn)移，甚至出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎甚至器官衰竭，以及發(fā)生繼發(fā)性感染。產(chǎn)褥期急性胰腺炎患者部分患者的臨床表現(xiàn)并不明顯，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史進(jìn)行判斷。

3 臨床上輔助診斷產(chǎn)褥期急性胰腺炎的檢查指標(biāo)

3.1 輔助性檢查指標(biāo)

3.1.1 胰酶的測(cè)定 淀粉酶或脂肪酶升高是判斷產(chǎn)褥期急性胰腺炎的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶是否持續(xù)升高對(duì)診斷更有幫助。血清淀粉酶一般于腹痛8 h開始升高，24 h達(dá)高峰，3～5 d降至正常。尿淀粉酶變化僅供參考，血清脂肪酶升高持續(xù)時(shí)間較淀粉酶長(zhǎng)，敏感性和特異性一般優(yōu)于淀粉酶。

3.1.2 B型超聲 胰腺體積彌漫性增大，實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)不均勻，出血壞死時(shí)可出現(xiàn)粗大強(qiáng)回聲，胰腺周圍滲出液積聚呈無(wú)回聲區(qū)。

3.1.3 CT增強(qiáng)掃描 胰腺腫大，外形不規(guī)則，有明顯低密度區(qū)，胰周有不同程度的液體積聚。

3.2 診斷

診斷同非孕期，對(duì)于妊娠期任何上腹部疼痛的孕婦均應(yīng)考慮到急性胰腺炎。根據(jù)臨床癥狀和體征，結(jié)合血、尿淀粉酶異常以及影像學(xué)檢查，有助于本病的診斷。

4 產(chǎn)褥期急性胰腺炎的鑒別診斷

4.1 急性膽道疾病

膽道疾患常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征陽(yáng)性，血尿淀粉酶正?；蜉p度升高。

4.2 胎盤早剝

妊娠期胰腺位置相對(duì)較深，合并胰腺炎時(shí)體征可不典型，炎癥刺激子宮，可引起宮縮，從而掩蓋腹痛，易被誤診為臨產(chǎn)。

4.3 其他

合并腹膜炎時(shí)，腹肌緊張，板狀腹、壓痛或出現(xiàn)休克，易被誤診為胎盤早剝。

5 降低產(chǎn)褥期急性胰腺炎的發(fā)生率

產(chǎn)褥期急性胰腺炎患者就診時(shí)要向臨床醫(yī)生詳細(xì)的介紹自己的病情，醫(yī)生對(duì)癥治療[8]。要求臨床醫(yī)生更要對(duì)產(chǎn)褥期急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、輔助診斷方法、鑒別診斷有詳細(xì)的了解，牢固的理論知識(shí)并根據(jù)患者對(duì)病情的描述進(jìn)行合適的檢查方法判斷。孕婦懷孕期間要注意飲食習(xí)慣，合理的飲食有助于降低該種疾病的發(fā)生[9]。保守治療時(shí)臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的實(shí)際情況合理用藥，權(quán)衡利弊[10]。

產(chǎn)褥期急性胰腺炎嚴(yán)重的影響著產(chǎn)婦的正常生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)喪失生命，所以孕婦要有合理的飲食習(xí)慣，感覺(jué)自己不舒服的時(shí)候要及時(shí)的去醫(yī)院進(jìn)行治療，不要害怕，聽(tīng)從醫(yī)生治療，樹立信心。在平時(shí)要進(jìn)行該種疾病的宣傳活動(dòng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防。

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Clinical Experience of Diagnosis and Treatment Regarding Acute Pancreatitis in Puerperium

WANG Yuxian ZHAO Honglei The First Department of General Surgery, The People's Hospital of Dingxi, Dingxi Gansu 743000, China

In the whole process of pregnancy, various complications are likely to be generated among pregnant woman. Acute pancreatitis in puerperium is a rarely seen complication that poses great danger towards pregnant women. It is characterized by rapid attack, and pregnant women may lose their life if not get timely treatment. It can be found from longterm clinical observation that the rate of missed diagnosis is very large regarding the acute pancreatitis in puerperium. Because the unclear clinical symptoms are easily ignored or misdiagnosed by clinicians and there is no big transformation regarding the development of auxiliary inspection equipments for acute pancreatitis in puerperium. Although it can provide a theoretical basis for clinicians, some small changes regarding the condition of pregnant women cannot be tested because of the equipments. In short, the thorough treatment can only be achieved by early finding and early treatment for patients with acute pancreatitis in puerperium. Therefore, the clinicians must have an understanding of the specific condition regarding patients with acute pancreatitis in puerperium, knowing and mastering the disease pathogenesis and the treating methods, making reasonable use of auxiliary examination to help restore the health of pregnant women. This paper first introduced the pathological mechanism of acute pancreatitis in puerperium, then the influencing factors of the disease for pregnant women and the methods of treating acute pancreatitis in puerperium. Finally, it introduced how to reduce the disease incidence of acute pancreatitis in puerperium.

puerperium; acute pancreatitis; diagnosis and treatment; experience

R657.5

A

1674-9308（2017）01-0138-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.01.081

甘肅省定西市人民醫(yī)院普外一科，甘肅 定西 743000