麻醉質(zhì)量對圍術(shù)期患者機(jī)體功能的影響研究進(jìn)展

周達(dá)文

麻醉質(zhì)量對圍術(shù)期患者機(jī)體功能的影響研究進(jìn)展

周達(dá)文

隨著麻醉學(xué)研究的持續(xù)發(fā)展，學(xué)界也越來越重視麻醉質(zhì)量，為此，關(guān)于麻醉質(zhì)量的研究也越來越多，但關(guān)于對患者圍術(shù)期機(jī)體功能的影響卻并無相關(guān)總結(jié)，故本文結(jié)合近幾年來的研究報道，對麻醉質(zhì)量對圍術(shù)期機(jī)體功能的影響進(jìn)行綜述。

麻醉質(zhì)量；機(jī)體功能；影響；研究進(jìn)展

麻醉的成功與否關(guān)鍵在于麻醉質(zhì)量情況，伴隨著外科學(xué)的持續(xù)發(fā)展，手術(shù)范圍也在隨之不斷的擴(kuò)大，手術(shù)種類也隨之增加，與之相應(yīng)的麻醉學(xué)加快了對新方法、新技術(shù)的研發(fā)，其最終的目的均是對麻醉質(zhì)量進(jìn)行提升，從而更好的保證患者的安全。在術(shù)中更好的維持患者的生命體征，幫助患者安全度過手術(shù)期，可以說是麻醉工作的重中之重。而麻醉質(zhì)量對患者生理質(zhì)量的影響也是多方面的，現(xiàn)就近幾年關(guān)于麻醉質(zhì)量對機(jī)體功能的影響作如下綜述。

1 麻醉質(zhì)量的基本概念

當(dāng)前關(guān)于麻醉質(zhì)量的相關(guān)報道非常多，分別從科室管理、麻醉方法、術(shù)中管理以及麻醉滿意度等各方面都做出了相應(yīng)的探討，最主要的目的是從整個圍麻醉階段或者圍手術(shù)期找出最科學(xué)的方法，從而促使麻醉質(zhì)量得到有效提升[1]。但截至目前為止，關(guān)于麻醉質(zhì)量卻沒有一個相對明確和公認(rèn)的定義。根據(jù)ISO9000：2000中對麻醉質(zhì)量的定義來看：“一系列均可充分滿足消費(fèi)者以及其他相關(guān)者要求的系統(tǒng)、產(chǎn)品或者過程所固有的特征的能力”，因麻醉可直接作用手術(shù)成功率，故麻醉質(zhì)量的內(nèi)涵也應(yīng)當(dāng)包含能夠滿足手術(shù)醫(yī)生和患者要求的一種能力[2]。

2 麻醉質(zhì)量對圍術(shù)期患者機(jī)體功能影響

2.1 麻醉方法對免疫功能的影響

在圍術(shù)期階段，幫助患者維持免疫功能正常至關(guān)重要，不同的麻醉方法可對患者的免疫功能帶來不同程度的影響[3]。有研究者[4]通過對全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉以及全身麻醉下的肝臟切除術(shù)患者圍術(shù)期免疫功能的變化進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種不同的麻醉方法下，患者的免疫功能也因此出現(xiàn)了不同程度的影響，并且全麻處理組效果明顯比全麻復(fù)合硬膜外麻醉效果更差。陳志等[5]研究者表示，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療中，分別實(shí)施椎管內(nèi)麻醉以及全麻處理，結(jié)果顯示，全麻組術(shù)后30 d切口的感染率明顯更高（P＜0.05）；另有研究者[6]同樣對椎管內(nèi)麻醉和全麻對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉組泌尿系統(tǒng)感染率以及肺部感染率均顯著低于全麻組（P＜0.05）。根據(jù)上述結(jié)果來看，椎管內(nèi)麻醉效果更佳，可能是由于其能夠促使局部血管擴(kuò)張，從而達(dá)到改善血液循環(huán)，且可更好的維持術(shù)中體溫有關(guān)。在手術(shù)治療中，術(shù)后感染是普遍的并發(fā)癥，而血液中中性粒細(xì)胞所具備的氧化殺菌作用，是機(jī)體實(shí)現(xiàn)病原體殺滅和感染預(yù)防的主要機(jī)制，而該氧化殺菌反應(yīng)是氧氣供應(yīng)最基本的條件，在臨床中感染的危險性也主要依賴于皮下組織氧分壓、感染以及皮下組織氧分壓的高低成反比，為此，通過對氧供進(jìn)行改善可實(shí)現(xiàn)對感染危險性的有效控制。而硬膜外麻醉可對局部血管進(jìn)行有效的擴(kuò)張，從而幫助組織氧分壓有效提升，故在術(shù)后感染控制中，全麻復(fù)合硬膜外麻醉效果更佳[7]。

2.2 對術(shù)后惡心嘔吐的影響

伴隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，麻醉的安全性也在隨之提升，但術(shù)后24 h惡心嘔吐仍然無法得到有效的改善和控制。有研究者[8]將患者分為丙泊酚復(fù)合組與七氟烷復(fù)合組，結(jié)果顯示，丙泊酚組的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）。充分表明揮發(fā)性麻醉藥物是術(shù)后早期惡心、嘔吐的高危因素。術(shù)后惡心嘔吐會給患者的病情帶來較大的影響，從而導(dǎo)致出血、疝發(fā)作等并發(fā)癥。早有研究者表示[9]，術(shù)后惡心嘔吐與麻醉方法、麻醉方法以及麻醉藥物等各方面均有直接關(guān)聯(lián)。

2.3 對患者預(yù)后的影響

麻醉質(zhì)量對患者住院時間與預(yù)后也密切相關(guān)。有研究者[10]對合并有卒中史、老年癡呆癥以及陳舊性心肌梗死等合并癥的老年髖部骨折術(shù)患者進(jìn)行分組，分別給予兩組椎管內(nèi)麻醉和全麻處理，結(jié)果顯示，術(shù)后30 d兩組患者死亡率無明顯差異（P＞0.05），但全麻組的住院時間明顯更長（P＜0.05）。出現(xiàn)這種情況，可能是因椎管內(nèi)麻醉可幫助局部組織實(shí)現(xiàn)血管擴(kuò)張，從而更好的幫助局部組織氧供，這對促進(jìn)傷口愈合有非常重要的作用。

2.4 對重要器官術(shù)后并發(fā)癥的影響

通過對麻醉藥物以及麻醉方法的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)[11]，在心臟術(shù)中，全麻復(fù)合硬膜外麻醉在控制心臟術(shù)后腎衰發(fā)生率上效果顯著，同時在降低機(jī)械通氣時間上也有明顯減少，全麻復(fù)合硬膜外麻醉最主要的優(yōu)點(diǎn)為：（1）控制呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；（2）可有效降低患者室上性心動過速的發(fā)生率。另全麻復(fù)合硬膜外麻醉組，其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯較低。在其他的研究成果中也得出了與之相似的結(jié)論。這主要是由于硬膜外麻醉可發(fā)揮較好的止痛作用，可幫助患者術(shù)后較早的恢復(fù)自主呼吸，使得肺部分泌物與進(jìn)氣管分泌物能夠盡早、快速的排出，故可有效控制肺部并發(fā)癥的發(fā)生。在心臟手術(shù)中，采取胸部硬膜外阻滯可實(shí)現(xiàn)對腎衰發(fā)病率的扣過呢之，其機(jī)制主要包括兩個方面：（1）對腎臟的支配交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，幫助腎臟血管快速擴(kuò)張。有研究者表示在開胸手術(shù)中，通過全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可有效控制肺部感染率以及控制術(shù)后肺不張等并發(fā)癥，國外有研究者觀察發(fā)現(xiàn)，在開胸術(shù)中實(shí)施靜脈全麻處理，單肺通氣的過程中，肺分流率會有明顯升高，但其動脈血氧分壓卻出現(xiàn)顯著下降。硬膜外麻醉并不會對缺氧性肺血管收縮造成較大的影響，從而較好的控制單肺通氣過程中肺分流率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對動脈血氧分壓的維持[12]。有研究者[13]發(fā)現(xiàn)在胸部手術(shù)中，在實(shí)施硬膜外麻醉手術(shù)之后，會致使缺氧性肺血管收縮增強(qiáng)，從而促使動脈血氧飽和度因此得到改善，使得交感神經(jīng)在阻滯后，使得靜脈壓迅速下降，周圍血管快速擴(kuò)張、心輸血量因此下降，導(dǎo)致肺動脈的缺氧性肺血管收縮因此強(qiáng)化，故可促使肺動脈血氧分壓因此提升。（2）對手術(shù)部位的痛覺神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而達(dá)到有效控制應(yīng)激反應(yīng)，其能夠?qū)翰璺影返尼尫乓约敖桓猩窠?jīng)系統(tǒng)活性進(jìn)行控制，進(jìn)而促使周圍血管能夠快速舒張，幫助排尿。為此，有研究者[14]表示在胸部手術(shù)實(shí)施過程中，全麻復(fù)合硬膜外麻醉當(dāng)作為首選麻醉方法。

2.5 對患者術(shù)中知曉的影響

術(shù)中知曉主要是指患者在手術(shù)過程中，具有顯性記憶和有體驗的情況[15]。在全麻手術(shù)中，當(dāng)麻醉藥物的劑量不足時，就可能會致使患者出現(xiàn)術(shù)中知曉，而不同麻醉方法、患者病情和手術(shù)種類均會對患者的術(shù)中知曉帶來較大影響，但通常情況下，中老年群體的術(shù)中知曉發(fā)生率相對較高[16]。另針對藥物成癮的患者，因其對麻醉藥有一定的抗性，故術(shù)中對麻醉藥的需求量也非常大，為此知曉發(fā)生率也相對較高。此外，針對困難氣道的患者，因其具有術(shù)中知曉史，故這也會成為一個較大的誘發(fā)因素，當(dāng)該類型患者再次行全麻處理時，術(shù)中知曉的發(fā)生率可以達(dá)到1.6%。有研究者表示[17]，麻醉藥物耐受相對較差的患者，其出現(xiàn)術(shù)中知曉的發(fā)生率就相對較高，這主要是由于該類型患者極易出現(xiàn)麻醉藥物過量現(xiàn)象，故為了避免出現(xiàn)該情況，需要對用藥劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)玫娇刂?，這就使得患者非常容易出現(xiàn)術(shù)中知曉。在產(chǎn)科、心臟病、多發(fā)性外傷等患者的治療中，行全麻處理之后，術(shù)中知曉率發(fā)生就相對較高。有研究者表示[18]，在體外循環(huán)心臟病患者的全麻中，其出現(xiàn)術(shù)中知曉的發(fā)生率可達(dá)到1.1%～2.3%；產(chǎn)科的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.4%～1.3%，并且其認(rèn)為導(dǎo)致產(chǎn)科出現(xiàn)高知曉率的原因是麻醉用藥劑量減少以及序貫誘導(dǎo)所致。在麻醉處理過程中，在使用肌肉松弛藥物之后，也會致使術(shù)中知曉率提高，有研究者通過對比發(fā)現(xiàn)，使用肌松藥的術(shù)中知曉率為0.18%，而未使用肌松藥的術(shù)中知曉率為0.1%[19]。研究表明[20]維持吸入麻醉藥濃度大于0.7%最低肺泡有效濃度（MAC）時，可以減少術(shù)中知曉的發(fā)生。影響術(shù)中知曉的危險因素很多，提高麻醉質(zhì)量可以減少知曉率發(fā)生。

無論什么模式的第二課堂，都應(yīng)該以服務(wù)于第一課堂為宗旨。只有第一課堂和第二課堂有機(jī)銜接和貫通，才能使第二課堂真正服務(wù)于第一課堂。

3 結(jié)論與展望

從各種角度、各方面資料對麻醉質(zhì)量的重要性及安全性進(jìn)行了分析，然而大多數(shù)是從麻醉方法、麻醉藥物選擇等方面來探討，這為臨床麻醉處理積累了一定的經(jīng)驗，但針對麻醉方法對麻醉質(zhì)量影響的系統(tǒng)性研究卻相對較少，為此，在下一步研究中應(yīng)加強(qiáng)對麻醉方法的系統(tǒng)性研究，了解不同麻醉方法對生命體征、痛覺、內(nèi)分泌反應(yīng)、知曉等各方面的綜合影響，為臨床麻醉工作提供更多的參考。

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Research Progress on the Effect of Anesthesia Quality on the Body Function of Patients During Perioperative Period

ZHOU Dawen
Department of Anesthesiology, Guilin Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Guilin Guangxi 541000, China

With the continuous development of Anesthesiology research, academic circles pay more and more attention to the quality of anesthesia, therefore, research on the quality of anesthesia is also increasing, but the impact on the body function of patients with peri but no relevant summary, this paper combined the research reported in recent years, the quality of anesthesia to summarize the effect of con fi ning functional operation period.

anesthesia quality; body function; in fl uence; research progress

R614

A

1674-9308（2017）08-0084-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．045

廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541000