王振濤教授辨治病毒性心肌炎的經(jīng)驗淺析

李東洋 王振濤

王振濤教授辨治病毒性心肌炎的經(jīng)驗淺析

李東洋1王振濤2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南省中醫(yī)院心血管科，鄭州450002）

病毒性心肌炎是由病毒感染心肌引起急性、慢性心肌炎癥病變，心肌局限或彌漫性的變性、壞死及纖維化。本病發(fā)病較為隱匿，多有感冒或腸道感染病史，且常易于反復(fù)發(fā)作，病情多進(jìn)行性進(jìn)展，可致心肌重塑等病理改變，出現(xiàn)各種心律失常、心力衰竭或演變成擴張型心肌病。西醫(yī)治療該病缺乏特異方法，多采用對癥治療。中醫(yī)學(xué)中無“病毒性心肌炎”這一病名，但依據(jù)患者癥狀及體征，多歸屬于“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇，從病因角度分析可屬“溫病”范疇，中醫(yī)藥在病毒性心肌炎的防治方面具有一定優(yōu)勢，王振濤教授從醫(yī)30余年，對心血管內(nèi)科各種病癥，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其對病毒性心肌炎和擴張型心肌病有獨到見解，臨床經(jīng)驗頗為豐富。筆者有幸跟師門診，常臨導(dǎo)師心得教誨，在疾病認(rèn)識及診治方面受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師對病毒性心肌炎中醫(yī)辨治經(jīng)驗淺析于下。

病毒性心肌炎；心悸；胸痹；中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗；王振濤

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由嗜心病毒感染引起的以心肌及心肌間質(zhì)非特異性炎癥為主要病理改變的心肌炎[1]。目前證實有30多種病毒可導(dǎo)致心肌炎，其中以腸道病毒、上呼吸道病毒感染多見，腸道病毒中以柯塞奇病毒B組最常見[2]，約半數(shù)以上患者因該病毒感染心肌而發(fā)病，其他常見病毒如流感病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、肝炎病毒（乙型或丙型）等均可引發(fā)本病。VMC的發(fā)病機制尚未完全闡明，諸多研究表明有兩種較為認(rèn)同機制[3]：（1）病毒對心肌的直接損傷，多于病毒在體內(nèi)大量繁殖復(fù)制、影響心肌代謝、黏附因子改變、細(xì)胞凋亡及心肌纖維化等相關(guān)；（2）病毒介導(dǎo)的免疫損傷，自身免疫系統(tǒng)的過度激活，引起慢性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而心肌重塑導(dǎo)致心力衰竭等。近20年來，本病發(fā)生率呈上升趨勢[4]，中青年常見，發(fā)病較為隱匿，大多數(shù)可自愈，部分則遷延反復(fù)損傷心肌或遺留各種心律失常，15%～25%的VMC患者病情進(jìn)展為擴張性心肌病，引起心力衰竭，嚴(yán)重者死亡[5]。

中醫(yī)學(xué)中無“病毒性心肌炎”這一病名，但依據(jù)患者癥狀及體征，多歸屬于“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇，從病因角度分析可屬“溫病”范疇，傷寒、雜病及溫病多可散見。中醫(yī)藥在病毒性心肌炎的防治方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢[6]，王振濤教授是河南省首屆名中醫(yī)，國務(wù)院津貼專家，博士、碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療心血管內(nèi)科各種病癥，尤其在病毒性心肌炎和擴張型心肌病有獨到見解，臨床經(jīng)驗頗為豐富。筆者有幸跟師門診，常臨導(dǎo)師心得教誨，在疾病認(rèn)識及診治方面受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師對病毒性心肌炎中醫(yī)辨治經(jīng)驗淺析于下。

1 病毒性心肌炎病因病機的認(rèn)識

1.1 病因及誘發(fā)因素王振濤教授認(rèn)為，由于個體間差異，正氣強弱不同，先天不足者，正氣虛弱，易感邪毒而發(fā)病。機體正氣強弱與后天適宜調(diào)養(yǎng)關(guān)系密切，若生活習(xí)慣不規(guī)律，身體鍛煉缺乏，不節(jié)或偏嗜飲食，感有他病及病久不愈者，均可導(dǎo)致正氣虛衰，抗邪無力而發(fā)病。外感邪毒是致病主因，邪毒主指四時六淫之邪，亦有疫病之氣在內(nèi)，風(fēng)邪為六淫之首，尤以風(fēng)熱邪毒最為多見。誘發(fā)因素：“勞則氣耗”，邪毒侵心，若正氣不虛，抗邪有力可不發(fā)病，當(dāng)休息失宜，勞力過度，均至正虛邪盛，心體損傷；“心者五臟六腑之大主”，情志所病首傷于心，后累及他臟功能，出現(xiàn)周身氣血失調(diào)，機體抗病能力低下，以致外邪乘虛而入，引起本病的發(fā)生，同時情志反復(fù)失調(diào)，使病情復(fù)雜惡化；“飲食自倍，腸胃乃傷”，暴飲暴食，脾胃損傷，則氣血生化乏源，兼有食滯、痰濕，氣血虧虛，則抗邪不及，有形之邪內(nèi)停，則脈絡(luò)不暢，心陽痹阻，病情加重。

1.2 感邪途徑如風(fēng)、寒、暑、濕均可直中于心發(fā)病，也即“內(nèi)舍于心”；直中脾胃者，留滯日久，正氣受損，傷及心肺之氣，或聚濕生痰，心脈阻滯不暢，傷及心肺氣血；毒邪侵襲于肺，因肺臟開竅于鼻，外合皮毛，與大腸相表里，毒邪多經(jīng)口鼻、口咽、肌膚而入，由肺及心而發(fā)病。

1.3 體質(zhì)與發(fā)病關(guān)系兒童較成人易得病毒性心肌炎，這與小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、稚陰稚陽的生理特點相關(guān)，小兒對病邪抵抗力差，加上不能自調(diào)冷暖，容易調(diào)護(hù)失宜，而感邪致病。小兒“肺常不足”“心常有余”，邪毒易從表而入，傷于肺系，內(nèi)舍于心，易于傳變?；颊唧w質(zhì)偏于氣虛、陽虛的感受風(fēng)寒、寒濕之邪居多，臨床癥狀出現(xiàn)向“寒”的方向演變；陰虛體質(zhì)者，多受風(fēng)熱、濕熱侵襲發(fā)病，癥狀可向“熱”的方向演變。

1.4 對病機的歸納本病病機總屬本虛標(biāo)實，正氣虧虛為本，邪毒、瘀血、痰濕為標(biāo)。疾病早期，正氣虧虛，邪毒內(nèi)侵，邪正交爭，可出現(xiàn)多種病變趨勢：（1）正氣虛弱，邪毒侵心，作為本病發(fā)作關(guān)鍵。（2）邪毒內(nèi)侵，損傷正氣，邪實為病變的主要方面。（3）邪毒內(nèi)陷，正氣不支，正氣虛衰為甚。（4）余邪留戀，正氣已虛，此時正虛與邪實并重。疾病中、后期，隨邪毒的消退勢減，機體陰陽消長為主要病理變化，氣血陰陽虧虛為本，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物為標(biāo)，本虛標(biāo)實互為因果，相互作用，導(dǎo)致惡性循環(huán)病情遷延難愈，甚則不斷進(jìn)展加重。在病程不同階段，兩者各有側(cè)重亦可兼而有之。

2 臨證辨治體會

2.1 辨證與辨病相結(jié)合由于臨床上對本病診斷缺乏特異性手段，主要通過排他性診斷，又因多見于青少年患者，與甲亢、β受體過敏綜合征、心臟神經(jīng)官能癥等疾病鑒別顯得尤為重要，所以應(yīng)詳盡診斷檢查，切勿隨便診斷為病毒性心肌炎。如該病診斷確立后，宜分清疾病所處何期（急性期、慢性期或后遺癥期）及有無相關(guān)合并癥，評價其性質(zhì)和嚴(yán)重程度后，選擇恰當(dāng)治療措施。不同時期采用不同施治大法，急性期，患者多見熱毒侵心，兼氣陰兩虛，治療主要選用清熱解毒，輔以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之品，如黃連、虎杖、大青葉、金銀花、蒲公英、苦參、連翹、板藍(lán)根等。慢性期及后遺癥期，患者多以氣陰兩虛兼熱毒血瘀，選藥以西洋參、玉竹、赤芍、麥冬、黃芪、五味子等益氣養(yǎng)陰之品為主，佐以蓮子心、三七粉、黃連、丹參、苦參、連翹、赤芍等解毒活血藥。

2.2 清熱解毒應(yīng)及時和徹底本病多因感受溫?zé)?、濕熱毒邪，犯與人體內(nèi)舍于心所致，疾病早期，多見外感實熱證、濕熱證，堅持祛邪原則，以清熱解毒、清熱利濕為治療常法，此期祛邪務(wù)必徹底，不應(yīng)因上述癥候消除過早改變治法，勿使毒邪稽留，病情反復(fù)不愈。王振濤教授非常重視“察咽喉”“觀舌苔”及心肌酶譜變化，咽喉為肺之門戶，無論疾病處于何期，但見咽喉隱痛、微紅、扁桃體腫大或濾泡增生，均為毒邪稽留心肺之證，但見黃苔、白厚苔不退，兼舌尖紅赤，常提示心肺有余毒濕熱蘊蒸，繼續(xù)加用清熱解毒之品，邪祛正則安。若患者已無癥狀，但可見心肌酶譜異常，不可草率讓患者出院，宜續(xù)用清熱解毒藥物，佐以養(yǎng)陰扶正，避免疾患轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〕?。對于已為慢性病程或反?fù)發(fā)病毒熱不能外達(dá)，擾亂心神，出現(xiàn)心律失常伴見長期低熱者，可視為毒熱郁伏，且此類患者有不同程度舌質(zhì)紅，舌尖散在紅點，黃連、苦參、蓮子心亦可在慢性期隨證選用。

2.3 活血化瘀貫穿治療始終本病的發(fā)生多與感受溫?zé)?、濕熱毒邪或風(fēng)寒內(nèi)侵，蘊久變生熱毒，內(nèi)舍心包脈絡(luò)，耗氣傷陰，心體受損而心用失常，出現(xiàn)氣虛致瘀的病理改變。瘀血阻于脈絡(luò)，氣血運行更為不暢，病情進(jìn)一步加重。瘀血見于本病各期（急、慢性期及后遺癥期），中后期尤為明顯。病變早期，心肌炎癥可視為機體局部血瘀，慢性期心肌出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常，如心肌間質(zhì)增生及心肌纖維化，亦是辯證血瘀證的微觀指標(biāo)。對于某些患者癥狀體征均無明顯異常，但見頑固心律失常，無證可辨時或應(yīng)用多法無效時，根據(jù)葉天士所謂的“久病入絡(luò)”觀點，活血化瘀法的應(yīng)用每可湊效。

2.4 快速心律失常的治療勿忘安神定悸本病慢性期階段，可見各種心律失常，多見快速心律失常，尤其室性期前收縮占70%左右。此時治療應(yīng)補瀉兼施，補以心之氣陰為主，瀉為活血化瘀，兼清熱解毒。臨床常用炙甘草湯、生脈飲、小陷胸湯、黃連溫膽湯等方藥配合活血化瘀之品，同時安神定悸法為輔，依據(jù)病機的虛實偏向，選用養(yǎng)心安神或清心、重鎮(zhèn)安神藥物。切記辨證選藥，勿簡單堆砌。

2.5 用藥宜輕清不宜重濁本病高發(fā)人群以青少年為主，患者癥狀多有低熱、乏力及胃納較差，故臨證用藥宜用輕清之品如金銀花、桔梗、連翹、太子參、荷葉、生百合等，此類藥物益氣養(yǎng)陰不礙胃陰，清熱解毒不傷胃陽。病程后期，氣損陰傷的同時可見脾胃虛弱，養(yǎng)陰藥物應(yīng)用的同時，兼選芳香醒脾藥如凌霄花、川樸花、代代花、扁豆花等。

3 驗案舉隅

孫某，男性，22歲，學(xué)生，ID號：120346，主因“心悸、胸悶1周”于2016年8月19日初診。15天前受涼感冒后出現(xiàn)頭痛、低熱，微惡寒，咽喉稍干微痛，鼻流清涕等癥狀，無頭暈、惡心，于附近社區(qū)診所就診，醫(yī)生診斷為“感冒”，后給予感冒靈顆粒、阿莫西林膠囊等藥物，堅持服藥2天后上述癥狀基本痊愈，1周前，無明顯誘因，出現(xiàn)發(fā)作性心悸、氣短，伴見汗出、乏力，時有胸悶不適。隨來我院門診就診，輔助檢查示：CTnI：12.6ng/ml，CK-MB：187U/L，柯塞奇病毒抗體IgM陽性。心電圖示：竇性心律，心率86次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，V4-6導(dǎo)聯(lián)T波低平；心臟彩超結(jié)果未見異常。舌質(zhì)紅、散見瘀點、苔薄黃乏津，脈細(xì)數(shù)。既往否認(rèn)高血壓、高脂血癥、冠心病等病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，無不良嗜好史。依據(jù)患者癥狀體征及輔助檢查，西醫(yī)以“病毒性心肌炎”為診斷，中醫(yī)診斷為“病毒性心肌炎”，中醫(yī)辨證屬“熱毒侵心，氣陰兩虛兼血瘀”。治法為清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血。選方心肌康0號方，藥物組成：金銀花10 g，虎杖15 g，大青葉12 g，連翹15 g，板藍(lán)根15 g，貫眾12 g，太子參15 g，麥冬12 g，黃芪15 g，玉竹15 g，赤芍15 g，丹參30 g，茯苓15 g，甘草6 g。水煎服，共7劑，日1劑。

2016年8月25日二診：患者服藥后，訴胸悶較前明顯減輕，時有心悸、氣短、汗出，體力活動后加重，咽干，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅尖甚，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。心電圖示大致正常。根據(jù)患者脈證，考慮氣虛明顯，于上方中黃芪用量至30 g，去大青葉，水煎。7劑續(xù)服。

2016年9月7日三診：患者訴上述癥狀均較前好轉(zhuǎn)，仍發(fā)作出現(xiàn)心悸、氣短，偶感乏力，納眠可，二便調(diào)。輔助檢查同上均未見異常，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)數(shù)?？紤]患者熱毒癥候已減輕，仍見氣陰兩虛兼有血瘀，擬于上方中去貫眾、虎杖，加生百合30 g。7劑續(xù)服治療。

2016年9月14日：患者上述諸證基本痊愈，考慮患者病情向愈，守上方不變，再服7劑鞏固治療，后囑患者避風(fēng)寒、無勞累、暢情志、不適隨診。

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Analysis on the Experience of Professor Wang Zhentao in the Treatment of Viral Myocarditis

LI Dongyang1,WANG Zhentao2
(1.Grade 2014 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China; 2.Cardiovascular Department,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

The viral myocarditis is caused by a virus infection myocardial acute and chronic myocardial inflammatory lesion,localized or diffuse degeneration,necrosis and fibrosis.The disease incidence is relatively hidden,there are many colds or intestinal infection history,and often easy to break out repeatedly,more progressive progression can cause myocardial remodeling and other pathological changes,appears all sorts of arrhythmia,heart failure,or turned into DCM.Western medicine in the treatment of the disease lacks specific methods and symptomatic treatment.There is no"viral myocarditis"in TCM,but according to the patient's symptoms and signs,it belongs to"palpitation","sever palpitation"and"obstruction of heartache"category.From the angle of the cause analysis,it belongs to the category of"warm disease",traditional Chinese medicine in the prevention and control of viral myocarditis has certain advantages.Professor Wang Zhentao deals with cardiovascular internal medicine diseases more than 30 years,is good at combining traditional Chinese and Western medicine treatment,especially for viral myocarditis and dilated cardiomyopathy,he has unique insights and rich clinical experience.I had the privilege of outpatient service with teacher,often by professor taught,in the aspects of diagnosis and treatment of disease knowledge and benefit a lot.Now the mentor of viral myocarditis in TCM syndrome differentiation experience is briefly below.

viral myocarditis;palpitations;obstruction of heartache;therapy of traditional Chinese medicine;experience;Wang Zhentao

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.035

1672-2779（2017）-08-0086-03

張文娟 本文校對：聶恒

2016-12-09）