李方玲診治老年癡呆的經(jīng)驗(yàn)※

王慧芳 李方玲

李方玲診治老年癡呆的經(jīng)驗(yàn)※

王慧芳1李方玲2*

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2北京老年醫(yī)院中醫(yī)科，北京100095）

本文整理李方玲先生治療老年癡呆的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)以供同道參考。李方玲先生認(rèn)為：癡呆臨床多見(jiàn)善忘，智力減退，性情改變。病位在心腎，病機(jī)為心腎功能減退，主要病理因素為痰瘀。治法當(dāng)以補(bǔ)益心腎、滌痰開竅為主。

李方玲；老年科；癡呆；診治經(jīng)驗(yàn)

李方玲博士，主任醫(yī)師，系國(guó)家第三批優(yōu)秀臨床人才，北京市首屆中西醫(yī)結(jié)合復(fù)合型人才，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年病分會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)特色診療研究專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事兼副秘書長(zhǎng)。李方玲主任醫(yī)師從事醫(yī)療、科研工作30余載，熟讀經(jīng)典，深諳各家學(xué)說(shuō)，并結(jié)合臨床，在老年病的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年癡呆的診療見(jiàn)解獨(dú)到，療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽其教誨，受益頗多。

李方玲主任醫(yī)師提出了心腎氣虛在老年癡呆發(fā)生發(fā)展過(guò)程中重要性，提出了補(bǔ)益心腎，化痰開竅法是治療老年癡呆的重要法則，經(jīng)臨床驗(yàn)證療效可靠。現(xiàn)將李方玲先生治療老年癡呆的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)整理如下，以供同道參考。

1 概念

老年癡呆系老年人智力衰退、行為、人格變化為特征的一種病癥。我國(guó)很早就有對(duì)本病認(rèn)識(shí)的記載，在先秦時(shí)期的《左傳》中“成十八年，周子有兄而無(wú)慧，不能辨菽麥，不知分家犬”，“不慧，蓋世所謂白癡?！睎|漢時(shí)期的《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》中開始使用“癡呆”一詞。其病癥及論治可散見(jiàn)于醫(yī)籍文獻(xiàn)“呆病”“癡呆”“呆癡”“白癡”“文癡”“喜忘”“好忘”“健忘”“語(yǔ)言顛倒”“郁證”“癲狂”等相關(guān)記載。

先生認(rèn)為《中醫(yī)病證與治法術(shù)語(yǔ)》[1]中定義的“以呆傻愚笨為主要表現(xiàn)的腦神疾病”有違《內(nèi)經(jīng)》及“人文醫(yī)學(xué)”原旨。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·九針》云“心藏神。”《靈樞·邪客》亦云：“心者，五臟六腑之大主也，神明之所舍也?！鄙駷樾纳瘢悄X神?！端貑?wèn)·五臟別論篇》中說(shuō)“方士或以腦髓為臟……腦……，名曰奇恒之府”，后世醫(yī)家也提出了腦與神的關(guān)系，如明·李時(shí)珍《本草綱目》“腦為元神之腑”，清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“靈機(jī)記性皆在腦”，但終因腦為“奇恒之腑”，沒(méi)有形成獨(dú)立的體系，臨床辨證治療仍遵從五臟六腑，故腦神之說(shuō)，雖有名而無(wú)實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵，腦神即是心神，不如用“心神”更符合臨床實(shí)際?！按羯涤薇俊庇忻黠@的歧視之意，結(jié)合目前臨床環(huán)境，不適宜用此類文字描述來(lái)概括癡呆病的臨床特征。

2 病因病機(jī)

2.1 久病虛損近些年，高血壓病、糖尿病、高脂血癥等心腦血管病患病率呈逐年上升趨勢(shì)，諸病日久，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，或血溢腦竅，或痰瘀痹阻，心腎機(jī)能減退，均可發(fā)為本病。血管性癡呆已成為臨床常見(jiàn)類型之一。

2.2 年邁體虛《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！闭f(shuō)明人到四十以后，臟腑功能日漸衰退。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人類預(yù)期壽命也逐年延長(zhǎng)，人至老年，臟腑功能衰退。《靈樞·天年篇》亦曰：“六十歲，心氣始衰，苦悲憂，血?dú)庑付瑁屎门P……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤矣?！蹦晔乱迅?，臟氣漸衰，腎中精血不足，心氣虧虛，不能鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，清竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為本病。

2.3 情志不遂《靈樞·百病始生篇》云：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也”。若長(zhǎng)期郁思憤懣，或事不如意，或久思積慮，或大怖驚恐等，都可使臟腑功能失調(diào)，引起多種疾病。正如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，思則氣結(jié)”。思慮暗耗心血，驚恐傷腎，氣血虧虛，神明失用，亦可發(fā)為本病。心腎機(jī)能減退，病人也可因病而郁，《素問(wèn)·至真要大論》：“……甚則入心，善忘善悲。”指出病變損及心腎會(huì)出現(xiàn)健忘及情緒低落。

3 證候分析

先生常說(shuō)，中醫(yī)水平提高，重在學(xué)透經(jīng)典理論，臨床辨證，當(dāng)正本溯源而遵經(jīng)旨。老年癡呆的臨床表現(xiàn)多樣，總以漸進(jìn)加重的善忘前事、智能減退以及性情改變?yōu)槠涔灿刑卣鳌Ｆ渑R床表現(xiàn)多以善忘、智力減退、性情改變?yōu)橹鳌１孀C當(dāng)心氣血不足，腎精虧虛，心腎功能減退為主要病機(jī)。

3.1 善忘往往是老年癡呆最早出現(xiàn)的癥狀，并漸進(jìn)加重。初期可見(jiàn)患者對(duì)近日發(fā)生的事情記憶不清，進(jìn)而發(fā)展為近事及遠(yuǎn)事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份、住址等。《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也?！薄鹅`樞·本神》說(shuō)“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！彼濉こ苍降摹吨T病源候論》“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風(fēng)邪乘于血?dú)猓龟庩?yáng)不和，時(shí)相并隔，乍虛乍實(shí)，血?dú)庀鄟y，至心神虛損而多忘?！薄夺t(yī)方集解》說(shuō)：“人之精神與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘?！毙臍獠蛔?，心血不榮，腎精受傷，故使人善忘。善忘為癡呆病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，心腎虧虛，營(yíng)衛(wèi)氣血不和為其主要病機(jī)。

3.2 智能減退表現(xiàn)為表情貧乏，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心（情感障礙）；反應(yīng)遲鈍，不能進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)字計(jì)算（判斷力、計(jì)算力、理解力下降）；動(dòng)作笨拙，不能自理日常生活，時(shí)常發(fā)生錯(cuò)穿衣服、系錯(cuò)鈕扣等現(xiàn)象。《靈樞·本神》云：“血、脈、榮、氣、精神，此五臟之所藏也，至其淫佚，離臟則精失，魂魄飛揚(yáng)，志意恍亂，智慮去身者，何因而然乎？……所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物為之智，……心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。”總之，心氣血不足，腎精虧虛，則智能減退。

3.3 性情改變常表現(xiàn)為情緒變化無(wú)常，不能自控。或表現(xiàn)為抑郁，閉門獨(dú)處，寡言少語(yǔ)；或表現(xiàn)亢奮，舉動(dòng)不經(jīng)，忽哭忽笑，言辭顛倒，多疑，易激惹。重者表現(xiàn)為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。隋·巢元方的《諸病源候論》說(shuō)“心傷，苦驚，喜怒善忘”。心氣不足，則精神不振。痰迷心竅，則呆滯流涎；痰郁化火，則亢奮，睡眠顛倒，言行不一。可見(jiàn)心氣不足，痰迷心竅，痰火擾心為性情改變的主要病機(jī)。

另外，治療癡呆最早的方劑華佗癡呆方[2]，方由人參、柴胡、當(dāng)歸、半夏、酸棗仁、石菖蒲各一兩，茯苓三兩，白芍四兩，甘草、天南星、神曲、郁金各五錢，附子一錢組成，益心氣化痰安神振腎陽(yáng)。夏小珣[3]統(tǒng)計(jì)古典醫(yī)籍治療健忘及癡呆的核心組合為：人參、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓。期刊中治療認(rèn)知障礙方劑高頻藥物及組合中補(bǔ)益藥、安神藥及活血藥組成比例相當(dāng)，核心組合為石菖蒲、茯苓、遠(yuǎn)志、郁金、川芎、當(dāng)歸、丹參、黃芪、熟地黃。由歷代治療此類疾病的用藥，以藥測(cè)證，也可證實(shí)此病的病位當(dāng)在心、腎。

綜上所述，老年癡呆病位在心、腎。心之氣血不足，腎之精血虧虛，心腎功能減退當(dāng)為老年癡呆主要病機(jī)，痰、瘀為其主要病理因素。瘀阻腦竅、痰迷心竅，痰火擾神常致老年癡呆病情反復(fù)加重。

4 治療

先生治療疾病，常遵《傷寒》《金匱》之思路，抓主癥平脈辨證治之。老年癡呆病以善忘、智能減退、性情改變的心腎功能減退為主，臨床治療，先生多以孫思邈《千金翼方》的“遠(yuǎn)志湯”（原方主心氣虛，驚悸喜忘，不進(jìn)食，補(bǔ)心方，由遠(yuǎn)志、黃芪、黃精、干姜、桂心、人參、防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎、紫石英、茯神、茯苓、獨(dú)活、甘草、麥冬、五味子、半夏、大棗組成）去紫石英、防風(fēng)、干姜加石菖蒲、紅景天為基礎(chǔ)方，藥用人參、黃芪、黃精、五味子、紅景天、甘草益心氣治上氣不足之善忘；當(dāng)歸、川芎、麥冬補(bǔ)心血，養(yǎng)心陰；遠(yuǎn)志、茯苓、半夏化心竅之痰涎益智，桂心溫腎間動(dòng)氣，獨(dú)活風(fēng)藥升陽(yáng)又治療老年身痛不適。智能下降明顯者，加靈芝、益智仁、刺五加益智；心火旺者加黃連、生地黃清熱涼血，滋陰瀉火，合桂心又有交泰丸之意，可交通心腎；肝火旺者加柴胡、黃芩疏肝清熱；痰火旺者加膽星、竹茹、石菖蒲以清熱化痰；腸燥便秘加火麻仁潤(rùn)腸通便；頭重腳輕加熟地黃、龜甲滋陰潛陽(yáng)。

先生強(qiáng)調(diào)老年人用藥量宜偏小，臨床用藥劑量多仿李東垣，適量即可，調(diào)動(dòng)病人機(jī)體自身的能動(dòng)性；此病治療有效，宜久服鞏固之，鞏固治療時(shí)，可一周服用3劑。

另外，先生治療此病，認(rèn)為移情易性，智力和功能訓(xùn)練與鍛煉亦不可輕視，故每次復(fù)診均與病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的交流溝通，囑其進(jìn)行適宜的康復(fù)訓(xùn)練。

醫(yī)案舉例：李某某，女性，89歲，住院號(hào)085098，2016年12月8日初診。患者8月前行左側(cè)股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)夜間躁動(dòng)、不寐，考慮急性手術(shù)后譫妄狀態(tài)，給予艾司唑侖鎮(zhèn)靜助眠，但記憶力下降明顯，頭顱CT示“多發(fā)性腦梗死、重度腦萎縮”、院外診斷“阿爾茨海默病”，曾給予活血化瘀中成藥、鹽酸多奈哌齊等促智治療，病情未見(jiàn)明顯控制。于2016年12月8日來(lái)我科就診治療，時(shí)癥見(jiàn)：記憶力下降，輕度認(rèn)知障礙，回答問(wèn)題不切題，伴見(jiàn)頭暈、雙上肢麻木，二便失禁，3～5次/日，便軟不成形，形體消瘦，食欲不振，輕度貧血貌，神疲乏力，舌淡苔少，有裂紋，脈沉細(xì)弱。辨證：心腎氣虛，治法：補(bǔ)益心腎。組方：黨參20 g，茯苓10 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，生白術(shù)10 g，炙甘草6 g，益智仁6 g，烏藥6 g，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，石韋15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，紅景天6 g。水煎服，日1劑，分2次溫服。藥用黨參、紅景天、炙甘草益心氣；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁，化痰開竅益智安神；白術(shù)、益智仁、烏藥、金櫻子、芡實(shí)、石韋調(diào)理二便，諸藥合用共奏補(bǔ)益心腎，化痰開竅，固澀二便之功。中醫(yī)外治，配合艾灸氣海、關(guān)元、神闕、足三里，補(bǔ)益元?dú)?。治?周后病人能有一定的配合，3周時(shí)兩便能夠自我控制，4周時(shí)病人可下地站立，言語(yǔ)半小時(shí)以上應(yīng)答一般無(wú)差錯(cuò)，反應(yīng)較前靈敏，記憶力也有改善，可記住經(jīng)治醫(yī)生姓名，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)。

[1]湖南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷研究所.中醫(yī)病證治法術(shù)語(yǔ)[M].長(zhǎng)沙：中醫(yī)診斷學(xué)雜志編輯室，1997，3.

[2]彭靜山（點(diǎn)校）.華佗神醫(yī)秘傳[M].沈陽(yáng)：遼寧人民出版社，1982，5.

[3]夏小珣.基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)治療老年認(rèn)知障礙組方規(guī)律分析[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院.

Experience of Li Fangling in the Diagnosis and Treatment of Alzheimer's Disease

WANG Huifang1,LI Fangling2
(1.Graduate School,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine,Beijing Geriatric Hospital,Beijing 100095,China)

The clinical experience of Mr.Li Fangling in the treatment of Alzheimer's disease for reference was sorted out.Mr.Li Fangling thought that the main clinical manifestations are dementia forgetful,mental dysfunction and personality change.The location of the disease is in the heart and kidney,and the pathogenesis is the decline of the heart and kidney,the main pathological factors is phlegm stagnation.The treatment is invigorating heart and kidney,eliminating phlegm and resuscitation.

Li Fangling;geriatrics;dementia;experience in diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.027

1672-2779（2017）-08-0068-03

張文娟 本文校對(duì)：李金輝

2017-03-20）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目【No：JJ2016-09】

*通訊作者：lfling@163169.net