中醫(yī)藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石研究進(jìn)展※

王子威 馬云飛 張桂信

中醫(yī)藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石研究進(jìn)展※

王子威 馬云飛 張桂信*

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合普外科，遼寧大連116011）

肝內(nèi)膽管結(jié)石泛指各種原因?qū)е碌母慰偣芊植娌恳陨细喂軆?nèi)的結(jié)石。中醫(yī)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但中醫(yī)臨床用藥及辨證論治種類繁多，尚未形成規(guī)范，本文通過查找文獻(xiàn)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，從病因病機(jī)和辨證論治方面對(duì)中醫(yī)藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行綜述。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；中醫(yī)藥療法；脅痛

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。發(fā)病原因尚未完全清楚，主要與膽道細(xì)菌感染、慢性炎癥、膽汁淤滯、寄生蟲及營養(yǎng)不良、Oddi括約肌功能失調(diào)以及飲食習(xí)慣、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)[1]。目前西醫(yī)對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方法仍是手術(shù)治療，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取盡，術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)，常常給患者帶來很大痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和普及，人們對(duì)自身健康的逐步重視，許多肝內(nèi)膽管結(jié)石早期患者能夠在體檢或者其他原因的就診過程中被發(fā)現(xiàn)。這部分患者往往癥狀很輕或無自覺癥狀，感染癥狀也很輕微，通常不愿意進(jìn)行手術(shù)治療。但若此類早期病變未得到處理，持續(xù)發(fā)展加重，將會(huì)造成膽管梗阻、感染的典型癥狀和肝臟的廣泛損害[3]。因此對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石早期治療與術(shù)后防復(fù)發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，運(yùn)用中醫(yī)整體觀念進(jìn)行辨證論治，具有廣闊的發(fā)展前景。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石屬“脅痛”“黃疸”范疇，《靈樞·本輸》云：“膽者，中精之府”，《脈訣》云：“肝之余氣溢入于膽、聚而成精”，此匯聚于膽內(nèi)之精即為膽汁，由肝之精氣所化，從肝內(nèi)膽管于膽中交匯，排入小腸，協(xié)助飲食消化，是保障脾胃運(yùn)化功能得以正常運(yùn)行的重要前提。而膽汁的化生與排泄，則由肝的疏泄功能控制和調(diào)節(jié)，由此可見肝膽脾關(guān)系密切。肝屬木，《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“以木為德，故其體柔和而升，以象應(yīng)春，以條達(dá)為性，故其氣?？嗉?，而激暴以發(fā)怒，及其病也?！薄督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”。若長期精神緊張，或心情壓抑，或情志不遂等原因會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，膽汁排泄不暢，進(jìn)一步影響脾臟健運(yùn)的功能，造成脾虛痰濕阻滯。六腑以通為用，忌郁結(jié)，郁則不通，氣機(jī)阻遏，極易化火上炎，濕熱內(nèi)蘊(yùn)于肝內(nèi)膽管不解，日久則釀成結(jié)石，而結(jié)石既成，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)與膽汁排泄，形成惡性循環(huán)，加速新石形成。又可因好食肥甘厚膩，長期飲食不節(jié)，耗傷脾氣，脾氣不足則不能運(yùn)化水谷精微，肝失新源，肝氣亦虛，疏泄失司，又因肝為血海，肝氣虛則無力行血，日久濕熱瘀互結(jié)形成結(jié)石。由此可見本病與肝膽脾關(guān)系密切，以肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)為本，熱、濕、痰、瘀相互作用而致病。

2 分型

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽石癥的一種[4]，目前中醫(yī)臨床大多采用辨病與辨證相結(jié)合的方法診治膽結(jié)石[5]。臨床上按各自的經(jīng)驗(yàn)對(duì)膽石癥進(jìn)行辨證分型治療，辨證種類繁多。劉奔程[6]將膽石癥分為肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、膽郁痰擾型。趙海明[7]將膽石癥分為肝膽氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、肝膽火熱4型。祝石華[8]將膽石癥分為肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、肝郁脾虛型。總結(jié)以上，雖然辨證分型不盡相同，但都與濕熱痰瘀關(guān)系密切，責(zé)之于肝膽脾。故本文將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為以下4型：肝郁氣滯型，肝膽濕熱型，肝郁脾虛型，瘀血阻絡(luò)型。

3 辨證論治

3.1 肝郁氣滯型癥狀：脅肋部脹痛，甚則牽引胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，善太息，噯氣頻，多不伴發(fā)熱或微熱，納差口苦，舌淡紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦。劉彥華等[9]以大柴胡湯為基礎(chǔ)自擬柴郁排石湯（柴胡、郁金、白芍、枳殼、金錢草、茵陳等）治療本病30例，療程45天，總有效率達(dá)86.7%。

3.2 肝郁脾虛型癥狀：脅肋部脹痛或隱痛，胸悶腹脹，遇勞加重，多伴神疲乏力，納少便溏，舌淡胖，苔白膩或薄白，脈弦滑或沉細(xì)。王朝暉等[10]認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石主要病因?yàn)槠獠蛔?，肝氣郁結(jié)，運(yùn)用管石通方治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，方以四君子湯為君健脾益氣實(shí)肝，柴胡舒肝散為臣疏肝解郁理氣，以3個(gè)月為1療程，在52例病例中，治愈21例，結(jié)石顯著減少縮小10例，有所減小10例，無效11例，有效率為78.85%。余幼鳴[11]認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石除肝氣郁結(jié)疏泄不利之外，一般都伴有脾虛痰濕阻滯，以疏肝健脾化石湯（柴胡、白芍、陳皮、半夏、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、厚樸、金錢草、穿破石、雞內(nèi)金、延胡索、山楂、菟絲子）治療本病12例，療程3個(gè)月，總有效率在75%，對(duì)痊愈患者隨訪1年，均未復(fù)發(fā)。

3.3 肝膽濕熱型癥狀：脅肋部脹痛或絞痛，或牽引胸背肩臂，口苦口黏，小便黃赤，心煩易怒，可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐，身目發(fā)黃，舌紅、苔黃膩，脈多弦滑數(shù)。吳建青等[12]自擬三金利膽湯治療本病51例，療程4～6周，總有效率達(dá)86.3%；林志智等[13]自擬中藥（赤芍15 g，梔子15 g，大黃10 g，郁金10 g，枳殼10 g，木香10 g，牛膝15 g，金錢草30 g，茯苓30 g，生地黃15 g，雞內(nèi)金10 g）治療本病56例，療程30 d，總有效率達(dá)85.71%。

3.4 瘀血阻絡(luò)型癥狀：脅肋部刺痛拒按，痛有定處，入夜尤甚，或伴發(fā)熱，面色晦暗，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。宋小地等[14]運(yùn)用加味失笑散（大黃、川楝子、五靈脂、蒲黃、木香、枳殼各10 g，金錢草30 g，雞內(nèi)金15 g，雞苦膽1個(gè)，陳醋適量）治療本病38例，10 d為1療程，3個(gè)療程后，結(jié)石消失或減小者占97%。方中五靈脂、蒲黃活血祛瘀，散結(jié)止痛；大黃有利膽、保肝、瀉下作用；金錢草清熱解毒，散瘀消腫，具有排石、抗炎作用。雞內(nèi)金化結(jié)石，丹參改善血液循環(huán)，老陳醋具有保護(hù)肝臟的作用并能促進(jìn)消化液分泌，雞膽汁中含有鵝去氧膽酸，對(duì)膽固醇型結(jié)石有很好的溶解作用。趙壯[15]應(yīng)用中藥湯劑（穿山甲、王不留行、雞內(nèi)金、柴胡、郁金、炒白芍、丹參、川牛膝各10～15 g，枳殼、香附、厚樸、佛手、大腹皮、當(dāng)歸各15～25 g）治療本病46例，療程7 d，總有效率達(dá)96%。

4 隨證加減

中醫(yī)的證，是疾病發(fā)展過程中某階段的病理本質(zhì)，是會(huì)隨著疾病的進(jìn)展動(dòng)態(tài)變化的，用藥應(yīng)根據(jù)患者的狀況，隨證加減。這點(diǎn)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療上尤為重要，肝內(nèi)膽管結(jié)石與其他部位的膽石癥的不同在于，肝內(nèi)膽管密布，管內(nèi)肌層薄，舒縮性小，結(jié)石移動(dòng)性小[16]，而肝內(nèi)膽管又不具有膽囊那樣的收縮功能，只能通過“溶”和“化”的方法來消除結(jié)石，因此適當(dāng)選用溶石藥物可事半功倍，而患者病程通常較長，疏肝利膽之外，更應(yīng)該注意顧護(hù)脾胃。

5 其他療法

5.1 針灸治療在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，電針，耳針等方法，近年來也被廣泛應(yīng)用于臨床。刁永紅等[17]運(yùn)用電針配合中藥治療無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石獲得肯定療效。電針取穴為：期門(右)、日月(右)、陽陵泉(雙)、支溝(雙)；吳廣偉[18]運(yùn)用耳穴埋針療法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著，取穴：耳之肝、膽、脾、腎、十二指腸、大腸、三焦、督脈、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下耳迷根、肝陽。

5.2 外敷中藥治療李華斌等[19]應(yīng)用外敷中藥排石膏藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，成分：南星10 g，附子10 g，當(dāng)歸20 g，肉桂20 g，丁香20 g，陳皮30 g，香附10 g，木香30 g，乳香20 g，沒藥20 g，防風(fēng)30 g，荊芥30 g，大黃20 g，五靈脂30 g，地龍30 g，鉛丹1000 g，香油2000 g。具有消炎止痛，利膽排石，結(jié)者散之，堅(jiān)者削之，疏肝理氣等作用。此方法患者治療痛苦少，效果顯著，值得進(jìn)一步研究推廣。

6 結(jié)語

在西醫(yī)臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有“三高”的特點(diǎn)：術(shù)后殘石率高、再手術(shù)比率高、嚴(yán)重并發(fā)癥率高[20]。而中醫(yī)藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)在于中醫(yī)藥治療立足于整體觀，強(qiáng)調(diào)辨證論治，為癥狀較輕或者術(shù)后防復(fù)發(fā)的患者提供了一種新的治療方法。但中醫(yī)藥在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石上也存在很多不足的地方，例如療程長，顯效慢，中藥煎煮麻煩，很多患者不能堅(jiān)持完成治療，還有臨床辨證繁多，沒有明確的用藥規(guī)范，這個(gè)問題都需要我們以后深入研究和解決。

[1]張學(xué)文，楊永生，張丹.肝內(nèi)膽管結(jié)石分型及治療方法選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（9）：790-792.

[2]黃銳，楊訓(xùn)，劉洲，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16 (22):50-51．

[3]黃志強(qiáng)，劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療（40年回顧）[J].中國實(shí)用外科雜志，1997，17（3）:140-144.

[4]趙榮萊.膽石癥的治療[J].世界華人消化雜志，2001，9(9)：1034-1036.

[5]顧宏剛，鐘逸斐，方邦江.膽石病中醫(yī)辨證論治進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7(2)：56-57.

[6]劉奔程.辨證分型治療膽石癥52例[J].河北中醫(yī)，2002，24(4)：274.

[7]趙海明.辨證治療膽石癥136例臨床體會(huì)[J].浙江中醫(yī)，2002，26(2)：33-34.

[8]祝石華.辨證治療膽石癥130例[J].湖南中醫(yī)雜志，2008，24(3)：52-53.

[9]劉彥華，杜衛(wèi)紅，吳標(biāo)，等.柴郁排石散治療肝內(nèi)膽管結(jié)石肝郁氣滯型臨床研究[J].2007，7(10)：1507-1509.

[10]王朝暉，李利軍，索瑞寶，等.管石通方治療肝內(nèi)膽管結(jié)石52例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2010，32（11）：1641.

[11]余幼鳴.疏肝健脾化石湯加減治療肝內(nèi)膽管結(jié)石12例[A].第二十六屆全國中西醫(yī)結(jié)石消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2015年.

[12]吳建青，王浩，孫琳琳.三金利膽湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石51例療效觀察[J].海峽藥學(xué)，2011，23（3）：114-115.

[13]林志智，林哲宏，陳玲玲.中藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽汁淤積56例療效觀察[J].中醫(yī)雜志，2002，43（1）：38-39.

[14]宋小地，盧娟毅.加味失笑散治療肝內(nèi)膽管結(jié)石38例[J].陜西中醫(yī)，2014，35（5）：522-523.

[15]趙壯.中藥治療膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石46例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008(4)：268-269.

[16]沈紹英.柔肝化石湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].光明中醫(yī)，2010，25(11)：2113.

[17]刁永紅，劉文娟，馬華，等.電針配合中藥治療無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2014，30(12)：10-11.

[18]吳廣偉.耳穴埋針治療肝內(nèi)膽管結(jié)石68例療效觀察[J].上海針灸雜志，2004，22（12）:5-6.

[19]李華斌，李俊生，郜峰.外敷中藥排石膏藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石36例臨床研究[J].中成藥，2005，27（12）:78-79.

[20]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24 (2):65-66．

Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stones

WANG Ziwei,MA Yunfei,ZHANG Guixin
(Department of General Surgery of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,the First Affiliated Hospital of Dalian Medicl University, Liaoning Province,Dalian 116011,China)

Intrahepatic bile duct stones refer to the ones that exist above the bifurcation of the common bile duct and resulted from various reasons.Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of intrahepatic bile duct stones,but variety of traditional Chinese medicine and treatment based on syndrome differentiation has not yet formed a specification.This paper reviewed TCM in the treatment of intrahepatic bile duct stones through the literature search and authors'own clinical experience,from the etiology and pathogenesis and syndrome differentiation.

intrahepatic bile duct stone;treatment based on syndrome differentiation;therapy of traditional Chinese medicine; hypochondriac pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.065

1672-2779（2017）-15-0151-03

：李海燕本文校對(duì)：梁國剛

2017-04-21）

遼寧省教育廳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究項(xiàng)目【No. LZ2015028】；遼寧省衛(wèi)計(jì)委省直醫(yī)院改革重點(diǎn)臨床科室診療能力建設(shè)重大項(xiàng)目【No.LNCCC】

*通訊作者：zgx0109@126.com