王子瑜教授四逆散治療盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗(yàn)

周夏芝 劉英蓮 黃秀錦 岳雯

王子瑜教授四逆散治療盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗(yàn)

周夏芝 劉英蓮*黃秀錦 岳雯

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南海口571199）

王子瑜教授是首批全國中醫(yī)藥名老專家?guī)綄?dǎo)師，中醫(yī)婦科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，本文介紹其對四逆散的認(rèn)識，應(yīng)用四

逆散治療盆腔炎性疾病后遺癥的經(jīng)驗(yàn)，并附以臨床驗(yàn)案，以利于中醫(yī)藥名老專家經(jīng)驗(yàn)的傳承。

王子瑜；四逆散；盆腔炎性疾病后遺癥；月經(jīng)不調(diào)；帶下?。桓雇?/p>

王子瑜(1921—)，男，江蘇人，國家特殊津貼獲得者，首批全國中醫(yī)藥名老專家?guī)綄?dǎo)師；現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院婦科教授、主任醫(yī)師；從事中醫(yī)教學(xué)、醫(yī)療、科研70余年，在長期的臨床實(shí)踐中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對運(yùn)用中醫(yī)藥治療女性盆腔炎性疾病后遺癥、絕經(jīng)綜合征、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等頗有研究，自制異位痛經(jīng)丸、更年婦康合劑、香桂烏珀丸等中成藥，獲得良好臨床療效。

王子瑜教授（后文稱為王老）臨床善用四逆散化裁治療盆腔炎性疾病后遺癥，筆者有幸隨診其左右，現(xiàn)將其運(yùn)用四逆散治療該病經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1 四逆散的認(rèn)識

四逆散為《傷寒論》方，由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味藥組成，主治“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重[1]”。王老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，四逆散不單是用于治療少陰病，以方測證，其作用為疏肝解郁，透達(dá)陽郁。主治由肝郁氣滯，陽郁不得宣達(dá)，氣機(jī)升降失常之手足輕微厥冷，咳嗽心悸、小便不利、腹痛瀉利等癥。方中柴胡既可疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，—升一斂，使郁邪透解而不傷陰；枳實(shí)行氣散結(jié)，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，與芍藥相配，又可緩肝之急以解少腹疼痛。全方藥性平和，共奏透邪解郁，疏肝理脾和胃之功。臨床運(yùn)用范圍極廣，只要有肝郁氣滯證候，無論內(nèi)、外、婦、兒各科疾病用本方化裁主治，均有良好療效。王老于臨床常運(yùn)用四逆散靈活化裁，用于治療多種婦科疾病，得心應(yīng)手，每獲良效。

四逆散雖主治少陰“四逆”，但王老認(rèn)為臨床運(yùn)用四逆散時并不一定非具有四逆之證，因本方證的特點(diǎn)是因陽為陰郁、不得宣達(dá)所致，因此，寒熱之證的有無，取決于陽郁的程度，并與陽郁時間的長短、用藥的寒熱、體質(zhì)的差異等因素的影響有關(guān)，因此不宜把寒熱的有無看成是四逆散的必備之證。王老認(rèn)為臨床使用四逆散時有兩個指征：一是病證表現(xiàn)與肝臟的生理病理有關(guān)，如各種月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、帶下病、絕經(jīng)前后諸證等；二是病證與肝經(jīng)循行分布有關(guān)，如證見乳房脹痛，兩脅悶脹，少腹脹痛、外陰癢痛等。二者據(jù)一，不必悉具，以此為據(jù)，以四逆散為基本方，只要加減得當(dāng)，可獲捷效。

2 四逆散的應(yīng)用

王老善于運(yùn)用四逆散治療多種婦科疾病，現(xiàn)主要介紹四逆散治療盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗(yàn)于下：

盆腔炎性疾病后遺癥是盆腔炎性疾病的遺留病變，主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生以及瘢痕形成，導(dǎo)致：①輸卵管阻塞、輸卵管增粗；②輸卵管卵巢腫塊；③輸卵管積水，輸卵管積膿或輸卵管卵巢囊腫；④盆腔結(jié)締組織表現(xiàn)為主，骶韌帶增生、變厚，若病變廣泛，可使子宮固定[2]。

導(dǎo)致盆腔炎性疾病的原因有許多，最常見高危因素有①年齡；②宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染如刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器等；③下生殖道感染的上行；④性活動：盆腔炎多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其是早年性交、有多個性伴侶、性交過頻、性伴侶有性傳播疾病者；⑤性衛(wèi)生不良如使用不潔的衛(wèi)生墊或經(jīng)期性交等。⑥鄰近器官炎癥直接蔓延如闌尾炎，腹膜炎等蔓延至盆腔。⑦盆腔炎性疾病所致的盆腔廣泛粘連、輸卵管損傷、輸卵管防御能力下降，容易造成再次感染，導(dǎo)致急性發(fā)作[2]。

患者臨床表現(xiàn)及體征主要為①慢性盆腔痛：主要表現(xiàn)為慢性下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加??；②不孕及異位妊娠：急性盆腔炎性疾病后不孕發(fā)生率為20%～30%，盆腔炎性疾病后異位妊娠的發(fā)生率是正常婦女的8～10倍；③盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作。④婦科檢查：子宮常呈后位，活動受限甚至粘連固定，在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及索條狀增厚，并有輕度壓痛；或在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及活動較差的囊性腫物；或觸及宮骶韌帶增粗、變硬，有觸痛[2]。

中醫(yī)學(xué)雖無盆腔炎性疾病后遺癥的病名，但根據(jù)其癥狀及體征，可歸屬“月經(jīng)不調(diào)”“痛經(jīng)”“帶下”“不孕癥”“婦人慢性腹痛”“癥瘕”等范疇。

2.1 病因病機(jī)及臨床分型王老認(rèn)為本病多由經(jīng)期、產(chǎn)后血室開放之時，濕熱、濕毒或寒濕之邪乘虛內(nèi)侵，與沖任氣血搏結(jié)成瘀，蘊(yùn)積胞宮、胞脈而致；或肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；若水濕日久不化，則聚而成痰；瘀血、痰濕互結(jié)日久而成癥瘕。若久病氣血受損，正氣不足，難以逐邪外出，遂致纏綿難愈，故臨床常見寒熱錯綜，虛實(shí)夾雜之證。

臨床王老將本病分為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、痰濕瘀結(jié)、寒凝血瘀、氣虛血瘀等證型。

王老認(rèn)為，從盆腔炎性疾病后遺癥的臨床癥狀和體征分析，本病多由于瘀血所致。本病主癥以下腹疼痛為主，足厥陰肝經(jīng)抵少腹，少腹為肝經(jīng)循行之處，肝主疏泄，藏血，氣血正常運(yùn)行賴肝氣條達(dá)，女子無論月經(jīng)、孕產(chǎn)、哺乳，均有損于血，以致氣分偏盛；多數(shù)女性又易受到工作、生活及家庭等各方面壓力的影響，情志郁結(jié)；本病患者還可由于長期、反復(fù)的腰腹疼痛或由此導(dǎo)致的不孕等病癥，更使心情抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。濕為陰邪，阻滯氣機(jī)，氣為血之帥，故濕熱及痰濕均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而形成瘀血，與濕熱、痰濕互結(jié)。血得寒則凝，寒邪內(nèi)侵則血行不暢，形成瘀血，瘀血反過來又可阻滯氣機(jī)。久病損傷氣血，氣虛推動無力，從而氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血。本病各種證型均可見到不同程度的氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯胞宮胞脈，不通則痛，故本病主癥以下腹疼痛為主。

2.2 用方依據(jù)王老認(rèn)為組方上四逆散方中柴胡既可調(diào)肝解郁，疏理氣機(jī)，又可升清陽以使邪熱外透。芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，—升一斂，使郁邪透解而不傷陰。枳實(shí)與柴胡同用，一升一降，增強(qiáng)疏肝理氣之功，與芍藥同用，是取“枳實(shí)芍藥散”配伍之意，善治氣血郁滯之腹痛。枳實(shí)能行血中之氣滯，芍藥養(yǎng)血和營，理氣劑中用血藥，取“治其陽者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之義，使氣血運(yùn)行有源而行血滯止痛，二藥相伍為用，行破氣散結(jié)，宣通氣血之功。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，與芍藥相配，又可緩肝之急以解少腹疼痛。全方四藥，共奏透邪解郁、理氣活血、緩急止痛之效。從藥物性味來看，全方辛苦宣通、略偏涼潤，以祛邪為主，扶正為輔。因而可看出盆腔炎之沖任瘀結(jié)與四逆散方辛苦涼潤、宣通氣血以解郁之方藥組合相契合。因此，用四逆散治療盆腔炎，從病機(jī)上契合了盆腔炎的沖任瘀結(jié)，從方藥組合上解決了盆腔炎的病理關(guān)鍵。通過四逆散之宣通氣血以消內(nèi)在瘀滯，郁、瘀得除則諸恙可愈，故將其作為盆腔炎治療的基礎(chǔ)方，以先解其郁并隨證加減。

現(xiàn)代藥理研究提示四逆散有改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加組織器官血運(yùn)，從而改善輸卵管、子宮的內(nèi)環(huán)境，通過改善血液循環(huán)而促使卵巢的內(nèi)分泌功能得到調(diào)節(jié)和改善，有助于卵子的排出[3]。

2.3 隨證加減臨床證見少腹脹痛明顯，兩脅脹痛，經(jīng)前乳房脹痛，情志不暢，大便不暢，脈弦等肝郁氣滯明顯者，加木香、香附、郁金、荔枝核、金鈴子散等疏肝理氣止痛。證見腹痛有定處，刺痛，月經(jīng)不暢，痛經(jīng)，有血塊，色黯，舌暗紅有瘀點(diǎn)，脈弦澀等瘀血阻滯明顯者加當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、失笑散、乳香、沒藥、丹參、牡丹皮、雞血藤等活血化瘀，通絡(luò)止痛，其中當(dāng)歸、赤芍、川芎、雞血藤、丹參、牡丹皮等既活血又養(yǎng)血，攻補(bǔ)兼施。證見下腹部有包塊，氣滯血瘀形成癥瘕者加三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣、昆布、桂枝茯苓丸等活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。癥見帶下量多、色黃，尿短黃，舌苔黃膩，脈弦滑等濕熱下注者，加四妙散，馬齒莧、敗醬草、馬鞭草、土茯苓、紅藤、白花蛇舌草、半枝蓮、車前子等清熱利濕止帶，在此基礎(chǔ)上，若見發(fā)熱口渴等熱毒明顯者即慢性盆腔炎急性發(fā)作，加五味消毒飲清熱解毒。王老臨床治療盆腔炎性疾病后遺癥常用土茯苓為治療主藥之一，因?yàn)楸酒肺陡实云剑麧穹窒?，解毒趨下，故濕濁下注之盆腔炎性疾病后遺癥，其帶下量多者，用土茯苓乃從因論治，有事半功倍之效。久病體虛者加黨參、黃芪益氣扶正以驅(qū)邪。若為多產(chǎn)房勞，證見腰膝酸痛，月經(jīng)量少、不孕等腎虛者加二至丸，桑寄生、川續(xù)斷、杜仲、牛膝、菟絲子、茺蔚子、沙苑子、紫河車等補(bǔ)腎強(qiáng)腰助孕。證見小腹冷痛，痛處固定不移，喜溫?zé)?，得溫痛減，伴腰骶酸痛，帶下量多，色白，質(zhì)稀薄，月經(jīng)后期，量少，色黯，面色青白，形寒肢冷，或不孕，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉緊等寒濕重加桂枝、小茴香、吳茱萸、艾葉、巴戟天等溫經(jīng)散寒止痛。癥見輸卵管阻塞不通或通而不暢，胞絡(luò)瘀滯，胞脈受阻而不孕者，當(dāng)酌加路路通、皂刺、蜈蚣、水蛭、穿山甲等活血通絡(luò)。治療盆腔炎性疾病后遺癥引起的輸卵管不通此類慢性病、頑固不愈之癥時善用蟲類藥是王老的治療盆腔炎性疾病的一個用藥特色，因若單用草木之劑則無法通幽消積，蟲類藥以其蠕動、飛升走竄之性，具搜絡(luò)逐瘀、化瘀消癥作用，性猛效專而善治之，如葉天士言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲類疏通逐邪”。證見疲乏倦怠，全身乏力，納少便溏，或痰多，或體胖，婚久不孕，舌淡黯，苔白膩，脈細(xì)弱等脾虛濕阻者加完帶湯健脾利濕止帶。

臨床上王老治療盆腔炎性疾病后遺癥時還注意兼顧經(jīng)期前后的生理特點(diǎn)，經(jīng)期破血之品不可妄投；經(jīng)后血?？仗?，即便是實(shí)證，亦應(yīng)養(yǎng)血補(bǔ)肝。

2.4 內(nèi)外同治王老認(rèn)為臨床治療盆腔炎性疾病后遺癥除以口服中藥為主外，配合中藥保留灌腸也是很重要的，其灌腸方也以四逆散為基礎(chǔ)方結(jié)合辨證加減以行氣活血，通絡(luò)止痛。因?yàn)楸Ａ艄嗄c之藥物經(jīng)直腸直接吸收作用于病灶，增大盆腔血液中藥物濃度，促進(jìn)局部組織血行，藥物發(fā)揮作用快，因而消散慢性粘連，改善子宮及輸卵管病變，且可使局部溫度升高，通過溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，達(dá)到改善局部微循環(huán)的作用，使局部組織營養(yǎng)狀態(tài)改善，從而促進(jìn)炎癥的吸收。加上口服中藥之全身對癥治療，使得在治療盆腔炎性疾病后遺癥上療效更佳。

最后應(yīng)囑咐患者治療期間忌酒、忌辣，按常規(guī)堅(jiān)持服藥；鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及決心，結(jié)合心理疏導(dǎo)、幫助患者排解不良情緒；注意勞逸結(jié)合。

3 驗(yàn)案舉例

蔣某，女，28歲，已婚。初診：2016年3月27日。雙側(cè)少腹疼痛2年。患者近2年無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)少腹疼痛，伴腰痛，經(jīng)期加重，疼痛嚴(yán)重時伴帶下量多，色黃，偶有外陰癢，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。既往盆腔炎性疾病后遺癥病史，2007年行經(jīng)腹卵巢囊腫摘除術(shù)。平素月經(jīng)尚規(guī)律，7/26～27天左右，色暗紅，量中，有血塊，行經(jīng)時少腹疼痛加重，伴腰痛。末次月經(jīng)2016年3月2日。孕0產(chǎn)0。診斷：西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：①婦人腹痛。②帶下病。證屬濕熱郁結(jié)。治法：清熱利濕，行氣活血止痛。柴胡10 g，枳實(shí)15 g，赤芍10 g，敗醬草15 g，土茯苓15 g，生薏苡仁30 g，黃柏10 g，白花蛇舌草15 g，川楝子10 g，元胡10 g，木香10 g，馬鞭草15 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑：調(diào)暢情志，忌辛辣。

2016年4月3日二診：藥后少腹疼痛及腰痛明顯緩解，今日月經(jīng)來潮，量不多，色黯，少腹隱痛，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)弦。辨證同前，因患者正值經(jīng)期，治法：養(yǎng)血活血，行氣止痛。柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，熟地15 g，赤白芍各10 g，生蒲黃（包）10 g，五靈脂10 g，炒川楝子10 g，元胡10 g，制沒藥10 g，制香附10 g，益母草15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2016年4月10日三診：月經(jīng)于昨日凈，現(xiàn)少腹及腰輕微疼痛，乳房脹痛，余無不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。辨證同前，因患者月經(jīng)剛凈，治法：補(bǔ)益肝腎，活血行氣止痛。黨參15 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，白芍15 g，山藥15 g，茯苓15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，魚腥草15 g，制沒藥10 g，橘核15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

因病情穩(wěn)定，囑患者本次7劑藥后繼服東直門醫(yī)院自制桂苓消癥丸3個月鞏固療效。

按：患者攝生不慎，濕熱之邪內(nèi)侵，與氣血相搏，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀阻沖任，不通則痛，故見少腹疼痛及腰痛，經(jīng)期血海由滿而溢，氣血變化急驟，氣血運(yùn)行益加不暢，故少腹疼痛經(jīng)期加重，濕熱下注，帶脈受損，故帶下量多，色黃，外陰癢。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦均為濕熱郁結(jié)之征。故初診時治療以清熱利濕，行氣活血止痛為主。方中用四逆散疏肝理氣，調(diào)理氣血，患者有熱，故白芍改為赤芍；用金鈴子散、木香行氣活血止痛；用生薏仁、黃柏、敗醬草、土茯苓、白花蛇舌草、馬鞭草清熱利濕止帶?；颊咭驖駸嶙栌诎}，胞脈系于腎，故見腰痛，因腰痛非腎虛所致，故王老未加任何補(bǔ)腎強(qiáng)腰之藥，而是投以清熱利濕，行氣活血之劑，本癥的腰痛，常隨腹痛痊愈而消失。

藥中病機(jī)，故二診時可見患者少腹疼痛及腰痛明顯緩解，二診辨證同前，但患者時值經(jīng)期，破血之品不可妄投，故以四物湯加減養(yǎng)血活血；失笑散、制沒藥化瘀活血止痛，因勢利導(dǎo)；柴胡、制香附金鈴子散疏肝行氣活血，益母草祛瘀縮宮，諸藥合用，達(dá)到養(yǎng)血活血，行氣止痛的目的。

三診時患者月經(jīng)剛干凈，經(jīng)后血?？仗?，治療宜養(yǎng)血補(bǔ)肝，而肝腎同源，滋水以涵木，故以王老常用的加參四物湯及六味地黃丸加減為主方補(bǔ)益肝腎，并加魚腥草清熱利濕，制沒藥活血止痛，橘核行氣止痛。

從本病例看出四逆散加減治療盆腔炎性疾病后遺癥收效良好。

[1]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：91-92.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：264，259-260.

[3]王付.傷寒雜病論湯方現(xiàn)代研究及應(yīng)用[M].西寧：青海人民出版社1993：49．

Experience of Professor Wang Ziyu in Treating Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease with Sini Powder

ZHOU Xiazhi,LIU Yinglian,HUANG Xiujin,YUE Wen
(College of Traditional Chinese Medicine,Hainan Medical University,Hainan Province,Haikou 571199,China)

Professor Wang Ziyu is one of the first batches of national famous experts of TCM tutor,who is rich clinical experience in gynecology of TCM.This paper introduced his understanding of Sini powder and experience in treating sequelae of pelvic inflammatory disease by using Sini powder,together with the clinical test case,in favor of the inheritance of clinical experience of senior experts in traditional Chinese medicine.

Wang Ziyu;Sini powder;sequelae of pelvic inflammatory disease;irregular menstruation;leukorrheal diseases;abdominal pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.038

1672-2779（2017）-15-0089-03

：李海燕本文校對：王清

2017-05-08）

*通訊作者：ppliu-1983@163.com