姜麗娟教授運用和暢思想對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再孕前調(diào)治體會※

熊曼玲 羅婧 梁迪 姜麗娟

姜麗娟教授運用和暢思想對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再孕前調(diào)治體會※

熊曼玲1羅婧1梁迪1姜麗娟2*

（1云南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南昆明65000；2云南省中醫(yī)醫(yī)院科教部，云南昆明650021）

姜麗娟教授為全國第四批名老中醫(yī)藥專家婦科張良英教授繼承人及全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，創(chuàng)“和暢”思想，提出“助孕安胎產(chǎn)后序貫調(diào)治”的創(chuàng)新觀念，將“和暢”思想廣泛運用于婦科臨床，該指導(dǎo)思想在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)防治中具有指導(dǎo)意義。該文不僅對導(dǎo)師姜麗娟教授防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)分階段、分期治療的經(jīng)驗進(jìn)行了闡述，也總結(jié)了導(dǎo)師在防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再孕前調(diào)治的辨證思維方法及治療原則。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；“和暢”思想；不孕；滑胎

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)[1]。中醫(yī)稱之為“滑胎”。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大部分為早期流產(chǎn)，大部分學(xué)者認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2次以上流產(chǎn)就應(yīng)重視并予評估。多因染色體異常、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌異常、全身性疾病與感染性疾病等因素導(dǎo)致胚胎不能在宮腔內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育。作為育齡期婦女妊娠常見的并發(fā)癥之一，自然流產(chǎn)發(fā)病率逐年上升，最高可達(dá)31%，其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率高達(dá)5%，且流產(chǎn)后再次流產(chǎn)的發(fā)生率與流產(chǎn)次數(shù)成正比，2次為24%，3次為30%，4次為40%[2]。臨床中發(fā)現(xiàn)特別是第一胎人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后的發(fā)病率更高，且目前西醫(yī)針對該病沒有一套完整及詳盡有效的防治方案。而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)又容易導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，從而給很多女性的身心乃至一個家庭帶來了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。

1 姜麗娟教授之“和暢”思想

導(dǎo)師姜麗娟教授是全國第四批名老中醫(yī)藥專家婦科張良英教授繼承人及全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，先后師承國醫(yī)大師、中醫(yī)藥內(nèi)科、婦科名家，且對中醫(yī)四大經(jīng)典均有較深的領(lǐng)會，并將學(xué)經(jīng)典、做臨床、跟名師、提高臨床療效緊密結(jié)合。綜中醫(yī)經(jīng)典及各名家學(xué)術(shù)思想，形成自己的學(xué)術(shù)體系。遵《金匱要略》“五臟元真通暢，人即安和”思想，認(rèn)為“五臟元真通暢，人即安和”是健康態(tài)、疾病觀、防病觀、治病觀的體現(xiàn)。師承國醫(yī)大師孫光榮教授“中和”思想，創(chuàng)“和暢”思想，重視“中和”“暢通”理論在婦科臨床的應(yīng)用，并貫穿于“助孕安胎產(chǎn)后序貫調(diào)治”中。臨證重視肝脾腎，顧精氣血。緊扣中醫(yī)理論“天人合一”“整體觀念”“辨證論治”思想及“治未病”思想，運用于女性疾病的防治，取得較好的臨床療效。

2 “和暢”思想與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之孕前調(diào)治

近年來不孕癥、滑胎及產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)病率上升，故導(dǎo)師將其“和暢”思想運用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的防治，且創(chuàng)助孕安胎產(chǎn)后序貫調(diào)治，具體分為：孕前（尋因、培種、潤地、通管）；孕期（育苗助長）；產(chǎn)后（產(chǎn)后調(diào)復(fù)）三個時期、六個階段調(diào)治。

導(dǎo)師認(rèn)為受孕前應(yīng)以“預(yù)培其損”為原則，為胚胎提供一個較好生長環(huán)境助胚胎能更好地生長發(fā)育。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者在流產(chǎn)后就應(yīng)開始調(diào)治為下一次懷孕做準(zhǔn)備。導(dǎo)師遵循“同病異治”“異病同治”理論，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前調(diào)治中除了基礎(chǔ)的尋因、培種、潤地、通管，尤其重視滑胎后調(diào)理。

2.1 滑胎后調(diào)理患者由于滑胎后瘀血穢濁之物聚留于胞宮中[3]，且還需排出胞中余血濁液，故百脈虧虛，加上患者滑胎后，心理壓力較大，情緒極其不穩(wěn)定，易致郁證。所以多虛多瘀多郁是滑胎后生理特征和發(fā)病基礎(chǔ)及特點。這一階段，患者機(jī)體處于氣血虧虛，沖任損傷，血瘀停滯，聚于胞中的病理狀態(tài)[3]。

治法及方藥。導(dǎo)師認(rèn)為這一階段應(yīng)注重養(yǎng)血活血祛瘀，以疏肝理脾補(bǔ)腎為主，從而達(dá)到清理胞宮的主要目的，以協(xié)助恢復(fù)子宮內(nèi)環(huán)境，為下次懷孕做準(zhǔn)備。導(dǎo)師選用滋腎育胎湯加減來進(jìn)行調(diào)理，其藥物組成：黨參、制首烏、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、炙黃芪、川芎、白芍、熟地黃、山藥、當(dāng)歸、炮姜、桃仁、紅花、甘草等，方中熟地黃、當(dāng)歸、白芍均為養(yǎng)血之品；黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥等為補(bǔ)氣之品；所謂“血不足而補(bǔ)其氣”，且其中黨參、黃芪、山藥以補(bǔ)肺；甘草、茯苓、白術(shù)以健脾；當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)肝；熟地黃、制首烏以滋腎，川芎為“血中氣藥”以行氣化瘀，桃仁、紅花以活血祛瘀，炮姜以溫經(jīng)通絡(luò)。

該方調(diào)和五臟，使五臟交養(yǎng)互益，故能統(tǒng)治諸病，而其要則歸于養(yǎng)榮也。認(rèn)為“五臟安和，元真通暢”，病邪自去，以為后期備孕提供一個好的前提條件。

2.2 尋因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為婦科疑難病，病因復(fù)雜，患者經(jīng)歷了2次以上流產(chǎn)對女性身心健康及家庭和睦帶來極大的危害，故“尋因”是首位?！秲?nèi)經(jīng)》提出“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”“審證求因”，為下次受孕作準(zhǔn)備，亦防止該病復(fù)發(fā)，該階段防治不僅體現(xiàn)了“治未病”思想之防病復(fù)發(fā)，亦合理運用西醫(yī)檢查手段輔助我們的治療。

2.2.1 中醫(yī)病因病機(jī)古今醫(yī)家均認(rèn)為腎氣的盛衰，不僅關(guān)系到能否受孕，而且影響整個妊娠期的始終[4]?！秲?nèi)經(jīng)》言:“腎為先天之本，元氣之根，腎藏精，主生殖”；故有“腎以載胎”之說。導(dǎo)師認(rèn)為“腎—天癸—沖任—胞宮軸”可以使陰消陽長、調(diào)節(jié)沖任氣血的沖盛，使月經(jīng)正常來潮，卵泡發(fā)育成熟至排卵而受孕。孕期母體因情志因素致郁，使氣機(jī)運行不暢，臟腑不和以致胚胎不能正常發(fā)育；亦是導(dǎo)致滑胎的主要因素之一，應(yīng)密切關(guān)注母體的情志變化。

2.2.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制該病發(fā)病機(jī)制包括以下幾個因素：染色體異常、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌異常、全身性疾病與感染性疾病等因素，在備孕時就需對男女雙方進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以防患于未然，為防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)做了前期準(zhǔn)備。

2.3 培種受孕必須要具備男女雙方腎精充、腎氣旺，才有優(yōu)質(zhì)的精子和卵子。腎精中腎陰是卵子生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽的溫煦是卵子成熟和順利排出的動力。女子卵巢功能正常、腎氣旺，形成優(yōu)質(zhì)卵子并能正常排出，男子有正常的精子質(zhì)量和數(shù)量，女子之卵與男子之精交合，形成孕卵并無障礙地成功運至胞宮，方能形成胚胎。

該階段應(yīng)以溫腎益精，調(diào)沖任為法，使女子排出優(yōu)勢卵泡以增大其受孕機(jī)會，提高胚胎質(zhì)量。擬用溫腎促卵湯加減，其組成如下：菟絲子、覆盆子、紫石英、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、黨參、牡丹皮、香附、甘草等，方中菟絲子、覆盆子共為君藥，補(bǔ)腎促卵泡生長；熟地黃、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)共為臣藥，健脾益氣養(yǎng)血，紫石英溫腎暖宮、鎮(zhèn)心定驚，牡丹皮清熱涼血，甘草調(diào)和諸藥；該階段的治療原則及遣方用藥體現(xiàn)出了姜麗娟教授“和暢”思想中的“男女和”“陰陽和”的學(xué)術(shù)思想。

2.4 潤地中醫(yī)認(rèn)為女子以血為本，氣血虧虛可致子宮內(nèi)膜發(fā)育不足或內(nèi)膜血流不豐而致子宮對孕卵不容，受精卵移植入母體后胚胎不能著床，或多胎多孕，機(jī)械化操作損傷子宮內(nèi)膜，形成惡性循環(huán)，故對于輔助生殖失敗后的女性應(yīng)以滋腎養(yǎng)血為主。潤地類似于土載萬物，胚胎形成后進(jìn)入宮腔著床，子宮內(nèi)膜營養(yǎng)豐富和厚度適中才能使胚胎順利生長發(fā)育。因為內(nèi)膜具有攝胎、投胎、納胎、養(yǎng)胎的功能。西醫(yī)稱之為子宮內(nèi)膜容受性，這是特定時期的一種狀態(tài)相當(dāng)于人類自然月經(jīng)周期第19～24天。目前很多不孕癥和孕后流產(chǎn)是由于子宮內(nèi)膜損傷、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致。

這一階段以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血為法，予胎元良好的生長環(huán)境以生長，助其在母體內(nèi)能更好的發(fā)育。擬用滋腎養(yǎng)膜湯加減，其組成：熟地黃、山藥、山茱萸、女貞子、桑椹子、枸杞子、當(dāng)歸、何首烏、白芍、甘草等，方中山茱萸、桑椹子、枸杞子、女貞子滋肝養(yǎng)腎；熟地黃、當(dāng)歸、何首烏、白芍養(yǎng)血；山藥以健脾補(bǔ)氣；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合著，共奏補(bǔ)腎健脾，該方旨在補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血，體現(xiàn)出“氣血和”的思想。

2.5 通管患者均有過流產(chǎn)，甚至有過清宮術(shù)等病史，在備孕期間，導(dǎo)師均會要求患者行輸卵管相關(guān)檢查以明確輸卵管是否通暢，管道通暢以便卵子及精子結(jié)合受孕。若其輸卵管不通均考慮為氣滯血瘀阻滯輸卵管。

導(dǎo)師自擬通管湯以調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀，通絡(luò)助孕。其組成：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡(luò)、路路通、香附、枳殼、甲珠（另包）。方中甲珠咸涼，性善走竄，具有行氣活血破瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，為君藥；當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀，促進(jìn)瘀滯消散，助甲珠疏通經(jīng)絡(luò)；枳殼調(diào)暢氣機(jī)，使氣行則血行，為臣藥；絲瓜絡(luò)、路路通宣通經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所；桂枝通利血脈，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。該方體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)和”思想，為其受孕之路不再艱難。

3 體會

經(jīng)過臨床實踐，從尋因、培種、潤地、通管審證尋因，療效顯著。

綜上可以看出補(bǔ)腎益精的治則始終貫穿孕前調(diào)護(hù)，現(xiàn)代藥理表明補(bǔ)腎可以提高卵巢儲備功能，促進(jìn)排卵，改善內(nèi)膜血流，提高內(nèi)膜容受性，補(bǔ)腎還可以增強(qiáng)黃體功能，給胚胎著床提供內(nèi)分泌支持，對不孕、預(yù)防流產(chǎn)有其獨特的優(yōu)勢，整個治療過程始終重視腎的作用。除用于傳統(tǒng)的助孕、保胎治療外，目前求助于試管嬰兒的患者不斷增多，雖然成功率提高到30%～50%，但亦有一部分反復(fù)流產(chǎn)病例的存在，利用中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢以輔助生殖技術(shù)提高妊娠率，降低失敗率、流產(chǎn)率，將成為一種新的思路和趨勢。姜麗娟教授的“和暢”思想在助孕階段主要表現(xiàn)在“男女和”、“年齡和”“陰陽和”“氣血和”“經(jīng)絡(luò)和”等方面，再將該思想運用于臨床實踐，能有效防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

[1]樂杰，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：49.

[2]Saini V，Arora S，Yadav A，et al.Cytokines in recurrent pregnancy loss[J]. Clin ChimActa，2011，412(9-10):702-708.

[3]王金平.張晉峰教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗總結(jié)[D].太原：山西省中醫(yī)藥研究院，2015.

[4]羅元愷.羅元愷婦科學(xué)講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

Experience of Professor Jiang Lijuan in Preventing and Treating Recurrent Spontaneous Abortion in Pregnant Modulation with Hechang Thoughts

XIONG Manling1,LUO Jing1,LIANG Di1,JIANG Lijuan2
(1.The First Clinical Medical College,Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Yunnan Province,Kunming 650000,China; 2.Department of Science and Education,Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yunnan Province,Kunming 650021,China)

recurrent spontaneous abortion;Hechang thoughts;infertility;habitual abortion

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.033

1672-2779（2017）-15-0077-03Abstract：Professor Jiang Lijuan as the fourth batch of old traditional Chinese medicine expert Professor Zhang Liangying of gynaecology successors and the third batch of outstanding talents of TCM clinical talent,used Hechang thoughts,and put forward" helping pregnant fetus postpartum sequential modulation"concept of innovation,which would be widely used in gynecological clinical thought of Hechang,and has the guiding ideology in prevention of recurrent spontaneous abortion.This paper not only introduced the prevention of recurrent spontaneous abortion in stages,staging and treatment experience of Professor Jiang Lijuan,also summarized the syndrome differentiation thinking method and principle of treatment in the prevention and treatment of recurrent spontaneous abortion and tutor before treatment.

：李海燕本文校對：姜麗娟

2017-04-21）

國家自然科學(xué)基金地區(qū)項目【No.81560785】；國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目；云南省科技廳重點項目【No.2016FA039】；云南省孫光榮專家工作站；云南張氏助孕安胎學(xué)術(shù)流派工作室

*通訊作者：jianglijuan825@163.com