師承教學(xué)與臨床教學(xué)結(jié)合的多維一體化策略在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的探索※

周印廷 周洋 施揚(yáng) 徐川 段家峰 陸玲丹 陸征宇 韓燕

師承教學(xué)與臨床教學(xué)結(jié)合的多維一體化策略在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的探索※

周印廷 周洋 施揚(yáng) 徐川 段家峰 陸玲丹 陸征宇 韓燕*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200437）

通過(guò)構(gòu)建師承教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合的多維一體化教學(xué)策略，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，加深醫(yī)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解及中醫(yī)診療思路的熟練掌握，繼承和發(fā)揚(yáng)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思路，從而提高中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

師承教學(xué)；醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)改革

隨著中國(guó)人口逐漸步入老齡化階段，醫(yī)療資源的需求正在不斷增長(zhǎng)，目前醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，因此培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才是目前迫在眉睫的任務(wù)。眾所周知，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)周期長(zhǎng)，需要掌握的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床技能繁多，并且需要實(shí)時(shí)更新最新的診療技術(shù)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。因此，怎樣在有限的時(shí)間內(nèi)，使一名醫(yī)學(xué)生迅速成長(zhǎng)為一名合格的臨床醫(yī)生，培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才，更好的為社會(huì)服務(wù)，是我們?cè)谂R床教學(xué)工作中需要積極探索的問(wèn)題。

醫(yī)學(xué)是具有很強(qiáng)實(shí)踐性的學(xué)科，因此在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)的過(guò)程中，臨床教學(xué)就占有舉足輕重的位置。如何使醫(yī)學(xué)生把課堂中的專業(yè)知識(shí)和臨床中的實(shí)際病例相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力是臨床教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作，在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，并不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和方法。神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)具有專業(yè)性強(qiáng)、概念抽象、對(duì)解剖基礎(chǔ)知識(shí)掌握要求高等特點(diǎn)[1]，因此我們發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作中存在諸多問(wèn)題，例如學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)掌握相對(duì)薄弱、對(duì)復(fù)雜的腦及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)出現(xiàn)畏懼心理從而影響了臨床學(xué)習(xí)的進(jìn)度、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的理解及掌握相對(duì)困難、很難把知識(shí)融會(huì)貫通并化抽象為具體、難于把書本的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床等等。在長(zhǎng)期神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作中，將傳統(tǒng)的師承教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合形成多維一體化的教學(xué)策略，使學(xué)生更容易理解神經(jīng)系統(tǒng)理論知識(shí)，掌握神經(jīng)病學(xué)常見(jiàn)病、多發(fā)病，更加容易把知識(shí)融會(huì)貫通并化抽象為具體，把書本的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床，因此獲得了較為滿意的教學(xué)效果。

1 師承教學(xué)模式的特點(diǎn)

在中醫(yī)院校的培養(yǎng)模式中，研究生階段的教學(xué)主要以導(dǎo)師傳授，學(xué)生跟師學(xué)習(xí)加以總結(jié)的方式為主，也就是“師承”[2]的教學(xué)模式。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)存在個(gè)體化的特征，在隨師接診的過(guò)程中，導(dǎo)師根據(jù)患者的病情向?qū)W生傳授經(jīng)驗(yàn)、答疑解惑，進(jìn)行個(gè)性化的講解，而學(xué)生對(duì)導(dǎo)師的教學(xué)內(nèi)容加以分析歸納總結(jié)，從而更加容易掌握和繼承導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)。在跟師接診的過(guò)程中，從患者初診問(wèn)診到復(fù)診隨訪，每個(gè)步驟都需要認(rèn)真仔細(xì)記錄學(xué)習(xí)。病人初診時(shí)，需要詳細(xì)記錄患者的病史，望聞問(wèn)切缺一不可，具體描述患者的舌苔、脈象，以及就診和檢查的經(jīng)過(guò)，同時(shí)需要獨(dú)立思考，培養(yǎng)臨床思維。對(duì)于導(dǎo)師的整個(gè)診療方法和思路以及患者的復(fù)診過(guò)程都必須進(jìn)行詳細(xì)的記錄。由于中醫(yī)中藥需進(jìn)行辨證論治，藥方也需根據(jù)患者病情及時(shí)加減化裁，因此要對(duì)患者的整個(gè)就診過(guò)程進(jìn)行追蹤，從發(fā)病、就診到隨訪，全程學(xué)習(xí)，從點(diǎn)到線，這樣才能更加深刻地了解導(dǎo)師的診療思路。與此同時(shí)，每個(gè)階段還需要系統(tǒng)總結(jié)，把相同或類似的病例進(jìn)行歸納分析和整理，從線到面，這樣才能使臨床知識(shí)的掌握更加系統(tǒng)和全面。

2 中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的策略

進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生都接受過(guò)理論知識(shí)的教學(xué)，對(duì)于內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等理論知識(shí)都有了一定程度的掌握。但是，在臨床中發(fā)現(xiàn)，由于學(xué)生在理論知識(shí)學(xué)習(xí)的過(guò)程中缺乏形象和感官的認(rèn)識(shí)，理論知識(shí)掌握得并不扎實(shí)，也不能完全理解。這就給臨床的學(xué)習(xí)和工作帶來(lái)的很大的阻力，學(xué)生往往不知道從哪些方面入手學(xué)習(xí)。因此，如何使學(xué)生更加扎實(shí)掌握神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，并且在臨床中進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生中西醫(yī)的臨床思維能力是我們目前的工作重點(diǎn)。為了更好地開展神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作，我們采用多種教學(xué)模式相結(jié)合，提高中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才[3]。

在實(shí)習(xí)醫(yī)生入科時(shí)，采用迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）的方式對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行入科考核，了解學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的薄弱點(diǎn)在哪里，在臨床中結(jié)合患者病例進(jìn)行強(qiáng)化講解，有針對(duì)性的個(gè)性化教學(xué)，不僅可以提高學(xué)習(xí)效率，而且使學(xué)生不斷強(qiáng)化了薄弱的知識(shí)結(jié)構(gòu)。使實(shí)習(xí)醫(yī)生更快的進(jìn)入學(xué)習(xí)工作狀態(tài)。因此，Mini-CEX作為入科的第一步教學(xué)方式，不僅僅是為了考核，更是為神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)工作的開展起到了鋪墊的作用。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning，PBL）是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，使教學(xué)的中心不再是老師，而是轉(zhuǎn)換為學(xué)生，用主動(dòng)的問(wèn)題互動(dòng)討論的學(xué)習(xí)方式替代了傳統(tǒng)的被動(dòng)灌輸式的學(xué)習(xí)方式，強(qiáng)調(diào)了問(wèn)題在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主導(dǎo)作用。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)疾病和多發(fā)疾病，例如腦血管病、帕金森病、癲癇等，大部分學(xué)生通過(guò)課堂的學(xué)習(xí)對(duì)于這些疾病的理論知識(shí)都已經(jīng)較為熟練地掌握，在臨床中無(wú)需對(duì)這部分知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行贅述，因此，采用PBL教學(xué)方法，以問(wèn)題為導(dǎo)向，討論如何解決臨床上遇到的諸多問(wèn)題。再結(jié)合臨床病例進(jìn)行深化記憶，使學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的疾病具有形象深刻的認(rèn)識(shí)，掌握常規(guī)的診斷思路和常用的治療方法。神經(jīng)病學(xué)是一門限選課，來(lái)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生很多都沒(méi)有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過(guò)這門課程，他們對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的疑難疾病，并沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握。因此，采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning，CBL），以真實(shí)的病例為基礎(chǔ)，通過(guò)分析解剖臨床病例，使學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷思路、鑒別診斷、治療方法、疾病預(yù)后等形象地掌握，既可以把抽象的《神經(jīng)病學(xué)》書本知識(shí)轉(zhuǎn)化成為具體的臨床案例進(jìn)行教學(xué)，也可以使學(xué)生在分析病例的同時(shí)，對(duì)疾病進(jìn)行逐層地剖析掌握，進(jìn)一步舉一反三用于臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐中?；趯W(xué)生們對(duì)PBL和CBL學(xué)習(xí)的病種有一定的了解，定期開展這些病種（腦血管病、帕金森病等）的Bilingual雙語(yǔ)教學(xué)查房，在掌握專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)學(xué)生專業(yè)英語(yǔ)能力的培養(yǎng)。中醫(yī)作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)，近年來(lái)在國(guó)際上正在被越來(lái)越多的人認(rèn)可和重視，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的未來(lái)發(fā)展也是我們需要不斷努力和探索的目標(biāo)。所以，專業(yè)英語(yǔ)能力的提升是我們發(fā)展祖國(guó)醫(yī)學(xué)的必要手段。同時(shí)提升專業(yè)英語(yǔ)能力還有助于掌握目前最新的神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，不斷更新學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，也為廣泛的文獻(xiàn)檢索及閱讀能力打下基礎(chǔ)。每個(gè)學(xué)習(xí)周期進(jìn)行疑難病例討論，學(xué)生進(jìn)行PPT形式的分組學(xué)習(xí)匯報(bào)，在制作PPT的過(guò)程中，通過(guò)查找相關(guān)文獻(xiàn)資料、匯報(bào)病史、分析檢查結(jié)果，使學(xué)生對(duì)疾病的理解更為透徹，再通過(guò)分析和討論，不斷發(fā)散臨床思維，使神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)由點(diǎn)到線，學(xué)習(xí)效果也得到進(jìn)一步提高。神經(jīng)內(nèi)科有諸多罕見(jiàn)的疾病，例如肌肉萎縮性側(cè)索硬化病、多發(fā)性硬化、多系統(tǒng)萎縮等等，我們開展了Wechat教學(xué)方法。學(xué)生的教學(xué)不再拘泥于課堂和病房，并且可以利用Wechat教學(xué)進(jìn)行在線討論和問(wèn)題解答，這種教學(xué)方式不僅學(xué)生容易接受，又提高了教學(xué)的效率。在實(shí)習(xí)醫(yī)生出科時(shí)，我們?cè)俅我訫ini-CEX的形式進(jìn)行考核，從收集病史、體格檢查、診斷思路等各個(gè)方面系統(tǒng)地進(jìn)行查缺補(bǔ)漏。考核后及時(shí)反饋講解，進(jìn)一步挖掘知識(shí)盲區(qū)，在實(shí)習(xí)醫(yī)生出科前，爭(zhēng)取對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的知識(shí)較為扎實(shí)的掌握，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科的臨床病例形成較為完善的診療思路。通過(guò)各種臨床教學(xué)方法的結(jié)合，使實(shí)習(xí)醫(yī)生在短短一兩個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，不僅學(xué)習(xí)了神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，而且也掌握了神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，使神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)不再抽象復(fù)雜。

3 師承教學(xué)與臨床教學(xué)結(jié)合的多維一體化教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的研究生教學(xué)以師承與臨床相結(jié)合的多維一體化教學(xué)策略為主。首先，師承學(xué)習(xí)通常在醫(yī)院門診進(jìn)行，門診的特點(diǎn)是患者數(shù)量多，病種多樣性，通過(guò)師承的方式，學(xué)生可以初步了解神經(jīng)內(nèi)科的疾病種類，更加容易掌握和繼承導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)。

在上述師承學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合病房的臨床教學(xué)策略可以使學(xué)生進(jìn)一步掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病和疑難重癥的各種臨床知識(shí)，臨床學(xué)習(xí)相對(duì)更加系統(tǒng)連貫，從患者入院到出院，從問(wèn)診檢查到治療復(fù)查，每一個(gè)環(huán)節(jié)都緊緊相扣。在院的患者依從性相對(duì)較高，治療效果的隨訪相對(duì)便捷，因此學(xué)生的知識(shí)掌握也相對(duì)連貫系統(tǒng)。由于我院是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，患者在住院期間，接受西醫(yī)西藥聯(lián)合中醫(yī)中藥、針灸、康復(fù)、推拿、理療等綜合的治療方案，因此對(duì)學(xué)生也提出了更高的學(xué)習(xí)要求，必須將書本上學(xué)習(xí)的各個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握并加以融會(huì)貫通，才能取得更好的臨床學(xué)習(xí)效果。同時(shí)有些患者的病情相對(duì)復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病較多，怎樣在用藥時(shí)相互權(quán)衡，兼顧整體，都是在臨床學(xué)習(xí)中需要掌握的。通過(guò)臨床教學(xué)中各種綜合教學(xué)模式的運(yùn)用，因材施教，個(gè)性化教學(xué)，使學(xué)生通過(guò)較短的時(shí)間掌握神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能。

師承教學(xué)及臨床教學(xué)各有特點(diǎn)，一方面通過(guò)師承的方式加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)診療思路的理解及掌握，繼承和發(fā)揚(yáng)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面通過(guò)臨床教學(xué)的培養(yǎng)方式增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和研究的能力，系統(tǒng)和連貫地把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密的聯(lián)系在一起。因此，將師承教學(xué)和臨床教學(xué)有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，形成多維一體化的教學(xué)策略，可以不斷提高中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能和臨床診療思路，從而培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

[1]陳凌，任振華，王佳茵.案例分析在臨床神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（21）：105-107．

[2]劉涓，晏軍.臨床研究生中醫(yī)師承教育中跟師抄方的體會(huì)[J].中醫(yī)教育，2014，3（5）：48-49．

[3]陸征宇，陸玲丹，施揚(yáng)，等.混合教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的思考[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（24）：7-9．

Exploration on the Multidimensional Integration of Apprentice Teaching and Clinical Teaching in Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Neurology

ZHOU Yinting,ZHOU Yang,SHI Yang,XU Chuan,DUAN Jiafeng,LU Lingdan,LU Zhengyu,HAN Yan
(Department of Neurology,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

By constructing the teaching strategy of teachers teaching combine with clinical teaching,making the students interested in learning neurology,increasing the learning ability by themselves,deepening the understanding of basic knowledge of them,inheriting and developing the teacher's academic views and clinical experience,improving the students'clinical practice skills,to improve the teaching quality of integrated traditional Chinese and Western medicine and cultivating excellent medical talents.

disciple teaching;clinical teaching;integrated traditional Chinese and Western medicine neurology;teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.001

1672-2779（2017）-15-0001-03

：張文娟本文校對(duì)：陸征宇

2017-04-27）

上海市人才發(fā)展資金；上海市杏林新星計(jì)劃【No.ZYSNXD011-RC-XLXX-20130011】；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃【No.ZY3-RCPY-3-1030】；上海青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計(jì)劃；上海中醫(yī)藥大學(xué)后備業(yè)務(wù)專家及優(yōu)秀青年護(hù)理人才培養(yǎng)計(jì)劃；上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床中青年骨干教師教學(xué)能力提升資助計(jì)劃；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床師資優(yōu)教人才培養(yǎng)計(jì)劃

*通訊作者：hanyan.2006@aliyun.com