妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局分析

呂曉 張延麗 李俊霞

妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局分析

呂曉 張延麗 李俊霞

目的探討妊娠合并先心病伴肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局。方法對我院從2012年6月-2016年7月收治的50例妊娠合并先心病伴肺動脈高壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)肺動脈壓力分為輕中重三組，分析各組心功能級別、終止妊娠方式及圍產(chǎn)結(jié)局。結(jié)果重度組心功能較差，心功能III～I(xiàn)V級者有較高的心力衰竭、新生兒早產(chǎn)及低出生體重兒發(fā)生率，與I～I(xiàn)I級組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；中重度組新生兒出生體重偏低，重度組新生兒出生孕齡較小，分別與輕度組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；約56%的患者心律異常；剖宮產(chǎn)是終止妊娠的主要方式。結(jié)論隨著肺動脈壓力的增加，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高；肺動脈壓輕中度升高，心功能及軟產(chǎn)道條件好，可經(jīng)陰道試產(chǎn)。

妊娠；先天性心臟??；肺動脈高壓；妊娠結(jié)局

隨著心臟外科手術(shù)的進(jìn)步，越來越多的先心臟病女性能夠獲得妊娠和分娩的機(jī)會，目前妊娠合并心臟病患者中先心病位居第一。肺動脈高壓是先心病患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著母兒生命，是不良妊娠結(jié)局的重要預(yù)測因素之一[1]，分娩方式多數(shù)專家認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)是較安全的[2]?，F(xiàn)回顧性分析我院50例妊娠合并先心病伴肺動脈高壓患者的臨床資料，探討患者妊娠結(jié)局及分娩方式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2012年6月-2016年7月我院收治的妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓患者50例，平均年齡為（26.46±5.25）歲，平均孕周為（33.3±9.2）周。其中42例為初產(chǎn)婦，8例為經(jīng)產(chǎn)婦；2例雙胎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組

據(jù)病史、心電圖、超聲心動圖等結(jié)果進(jìn)行診斷。心功能分級按照NYHA的分級方案。根據(jù)心臟彩色多普勒超聲下三尖瓣反流差間接估測肺動脈收縮壓，以肺動脈收縮壓≥30 mmHg作為肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3級：輕度30～49 mmHg，中度50～79 mmHg，重度≥80 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟病種類

50例患者以室間隔缺損（44%）和房間隔缺損（34%）為主，其他類型先心病包括：動脈導(dǎo)管未閉（6%）、房室間隔缺損（4%）、室缺+動脈導(dǎo)管未閉（4%）、室缺+卵圓孔未閉（2%）、室缺+左位上腔靜脈（2%）、部分性心內(nèi)膜墊缺損+單心房+三尖瓣隔葉裂（2%）、肺動脈瓣狹窄（2%）。

2.2 各組心功能分級

輕、中度肺動脈高壓組患者各15例，重組度20例。輕度組以心功能I～I(xiàn)I級為主（93.3%）；中度組以心功能I-II級為主（67%）；重度組以心功能III～I(xiàn)V級為主（60%）。重度組心功能較差，與輕度組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者按心功能分類，心功能III～I(xiàn)V組孕婦心力衰竭、新生兒早產(chǎn)及低出生體重的發(fā)生率較高，與心功能I～I(xiàn)I級組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 妊娠結(jié)局

56%的患者心律異常，主要表現(xiàn)為：竇性心律不齊、竇性心動過速、室性早搏、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等；不完全右束支傳導(dǎo)阻滯在房缺、室缺及房室間隔缺損患者中的發(fā)生率較高。15例患者伴有妊娠期高血壓疾病，輕度組3例，中度組5例，重度組7例，中重度組患者伴發(fā)妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險與輕度組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

42例新生兒中有18例早產(chǎn)兒（輕度組2例，中度組6例，重度組10例），重度組新生兒胎齡較小，與輕度組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；13例低出生體重兒（中度組5例，重度組8例），中重度組新生兒平均出生體重低于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中-重度組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重度組1例新生兒出生后因重度窒息死亡。見表2。

2.4 終止妊娠的方式

50例患者中孕早期終止妊娠者4例（人工流產(chǎn)術(shù)3例，鉗刮術(shù)1例），孕中期終止妊娠者6例（剖宮取胎術(shù)5例，利凡諾引產(chǎn)1例）。6例患者陰道分娩，34例患者剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，各組間分娩方式對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。陰道分娩的患者心功能均為I級，平均年齡（24.4±5.5）歲，平均孕周（37.1±0.25）周；心臟病變類型為房間隔缺損5例（無合并癥），室間隔缺損伴發(fā)子癇前期重度1例，肺動脈壓力分別為35 mmHg、36 mmHg、40 mmHg、62 mmHg、73 mmHg、87 mmHg，分娩過程順利，母嬰結(jié)局良好。

3 討論

3.1 肺動脈高壓對妊娠的影響

肺動脈高壓是以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生和重構(gòu)為主要特征的一種疾病，常以肺動脈收縮壓≥30 mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨著妊娠的進(jìn)展，孕婦全身血量、心輸出量、心率增加，循環(huán)阻力下降，對于妊娠合并CHD尤其是伴發(fā)肺動脈高壓者，肺動脈壓力可進(jìn)一步增高，心臟負(fù)擔(dān)加重，甚至發(fā)生心力衰竭。妊娠32～34周、分娩期、產(chǎn)褥期的最初3天心臟負(fù)擔(dān)最重，最易發(fā)生心力衰竭，本文中發(fā)生心力衰竭的6例患者有2例孕周32～34周，1例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)心力衰竭癥狀，心功能均為III～I(xiàn)V級，研究表明心功能III～I(xiàn)V級及肺動脈高壓是心臟不良事件發(fā)生的危險因素[4]。

3.2 妊娠結(jié)局

心功能I～I(xiàn)I級患者能夠耐受因妊娠期血流動力學(xué)變化引起的心臟負(fù)擔(dān)的加重，一般可以安全度過妊娠期及產(chǎn)褥期。心功能III～I(xiàn)V患者，心輸出量下降，胎盤循環(huán)不足，造成低出生體重兒及早產(chǎn)兒的增加。隨著肺動脈壓力的增高，胎兒供氧更易不足，早產(chǎn)兒和低出生體重兒的發(fā)生率增加。Ruiz A[5]等的研究發(fā)現(xiàn)，先心病孕婦子宮動脈和臍帶動脈血流阻力增高，胎盤功能受損，胎兒處于缺氧環(huán)境，造成早產(chǎn)和低出生體重增加。另外有時需要根據(jù)患者病情需要提前終止妊娠使得醫(yī)源性早產(chǎn)率增加。由于分娩期子宮收縮、疼痛、胎兒娩出等因素可引起血流動力學(xué)巨大變化，心功能差的患者亦不能耐受，而剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動力學(xué)變化相對較小[6]，使得剖宮產(chǎn)率增加。輕中重三組患者伴發(fā)妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往研究[7]不同，造成不同的原因可能是樣本量不足。

3.3 分娩方式

妊娠合并CHD伴肺動脈高壓患者終止妊娠的方式目前國內(nèi)外并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩各有利弊，分娩方式應(yīng)該慎重選擇。一般而言[8-9]：CHD患者心功能I、Ⅱ級無產(chǎn)科手術(shù)指征者應(yīng)選擇陰道分娩，但試產(chǎn)時間不宜過長，必要時可以用產(chǎn)鉗加速分娩；心功能Ⅲ～Ⅳ級、存在絕對產(chǎn)科指征或心功能Ⅱ級并存在產(chǎn)科高危因素時均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；對有復(fù)雜性心臟病或已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)在癥狀緩解后立刻終止妊娠，分娩方式首選剖宮產(chǎn)。本研究中患者的剖宮產(chǎn)率為85%，造成剖宮產(chǎn)率較高的部分原因是孕婦對肺動脈高壓的恐懼，缺乏自然分娩的信心，加之有些主管醫(yī)生對可以經(jīng)陰道試產(chǎn)的患者建議剖宮產(chǎn)術(shù)。但不難從自然分娩的6例患者中得出若肺動脈壓輕中度升高，且心功能正常，軟產(chǎn)道條件好，無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道試產(chǎn)，但試產(chǎn)過程中需嚴(yán)密觀察。

綜上所述，對于妊娠合并CHD伴肺動脈高壓患者，隨著肺動脈壓力的增加，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率越高。重度肺動脈高壓易并發(fā)心力衰竭，在臨床工作中應(yīng)該給予高度重視。對于肺動脈壓輕中度升高，心功能正常且軟產(chǎn)道條件好的孕婦，臨床醫(yī)師應(yīng)該幫助孕婦樹立自然分娩的信心，給予孕婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會。

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The Pregnancy Outcomes of Women Combined With Congenital Heart Disease With Pulmonary Hypertension

LV Xiao ZHANG Yanli LI Junxia The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China

ObjectiveTo evaluate pregnancy outcomes of women combined with congenital heart disease with pulmonary hypertension.MethodsA retrospective review of 50 pregnant patients combined with CHD with pulmonary hypertension was done from June 2012 to July 2016. Those patients were divided into three groups according to pulmonary hypertension, cardiac status, deliver way and maternal and fetal outcome were compared among different groups.ResultsThe cardiac function of severe group was worse, there was significant difference in occurrence rate of heart failure, preterm birth and low birth weight between patients with class III-IV cardiac function and class I to II cardiac function; The moderate and severe group had lower birth weights, the severe group had more preterm births, there was significant difference compared with mild group respectively; All patients were about 56% combined abnormal heart rhythms; Cesarean section is the main way to terminate pregnancy.ConclusionWith the increase of pulmonary artery pressure, the higher the incidence of adverse pregnancy outcome; Patients with mild-to-moderate increased pulmonary artery pressure and good condition of cardiac function and soft birth canal have a chance of vaginal delivery.

pregnancy; congenital heart disease; pulmonary arterial hypertension; pregnancy outcome

R 541

A

1674-9308（2017）04-0136-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．073

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001

張延麗，E-mail：zhangyanli1960@163．com