腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系教學(xué)實(shí)踐

楊屹劉陽(yáng)陳熹吳濤李順樂孫海兵徐心張金培

腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系教學(xué)實(shí)踐

楊屹1劉陽(yáng)1陳熹1吳濤1李順樂1孫海兵1徐心1張金培2

在腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐過程中，我們逐步建立了普通外科腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系。將臨床開展成熟的普通外科腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容路徑化、標(biāo)準(zhǔn)化，分解成3個(gè)教學(xué)階段多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模塊，每一個(gè)教學(xué)模塊突出應(yīng)用關(guān)鍵視圖明確制定學(xué)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)并使用相應(yīng)的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練方法并配套全程安全責(zé)任管理制度。在培養(yǎng)普通外科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)修、規(guī)培醫(yī)師應(yīng)用中效果顯著，同現(xiàn)行臨床路徑管理制度、國(guó)家分級(jí)醫(yī)療制度結(jié)合更有利于從制度層面保障醫(yī)療安全、有助醫(yī)改目標(biāo)的落實(shí)。

普通外科；腹腔鏡手術(shù)；關(guān)鍵視圖；標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系；教學(xué)管理制度

普通外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在20多年來發(fā)展迅猛，成為外科學(xué)發(fā)展的主要方向之一，其微創(chuàng)、美容、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎。雖已在我國(guó)各大醫(yī)學(xué)中心、教學(xué)醫(yī)院成功開展[1]，但發(fā)展極不平衡，尤其西部廣大地市、縣級(jí)醫(yī)院，發(fā)展仍較為薄弱。目前國(guó)家分級(jí)診療制度提出80%的患者將在縣域完成診治，廣大基層普外科醫(yī)師已充分意識(shí)到腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是必備技能，但由于既往手術(shù)病員缺乏，缺乏實(shí)踐、指導(dǎo)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致成長(zhǎng)艱難。因此腹腔鏡手術(shù)技術(shù)普及國(guó)家分級(jí)醫(yī)療制度落實(shí)將面臨巨大挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)有單位總結(jié)報(bào)道了在普通外科腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐培訓(xùn)中的方法和經(jīng)驗(yàn)[2-4]，取得一定成績(jī)，但缺乏宏觀性、系統(tǒng)性架構(gòu)設(shè)計(jì)，更缺乏內(nèi)在安全機(jī)制保障。我科作為省重點(diǎn)學(xué)科、西北地區(qū)普外科腔鏡培訓(xùn)與實(shí)驗(yàn)基地，現(xiàn)常規(guī)開展的普外各類腹腔鏡手術(shù)，包括甲狀腺腺或甲狀旁腺腺腫瘤切除術(shù)、結(jié)直腸及胃癌根治性切除術(shù)、腔鏡肝臟腫瘤切除、膽道結(jié)石取出術(shù)等普通外科標(biāo)志性手術(shù)。結(jié)合學(xué)習(xí)、臨床積累及改良、創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)，選取療效良好，基層病例廣泛且并發(fā)癥較多的腹腔鏡下膽囊切除等手術(shù)，重點(diǎn)建立一套標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵視圖路徑引導(dǎo)的安全、有效腹腔鏡手術(shù)培養(yǎng)體系。其將目前成熟的培訓(xùn)內(nèi)容、臨床開展的普通外科腹腔鏡手術(shù)分解成3個(gè)教學(xué)階段與若干標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵視圖路徑化模塊，由易到難，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)模塊考核合格后晉級(jí)下一序列學(xué)習(xí)訓(xùn)練。結(jié)合我院已有導(dǎo)師安全責(zé)任管理及目標(biāo)激勵(lì)貫穿整個(gè)培養(yǎng)過程，有利保證教學(xué)安全、質(zhì)量及教學(xué)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)介紹如下。

1 普通外科腹腔手術(shù)關(guān)鍵視圖標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系建立

醫(yī)生面對(duì)的是復(fù)雜機(jī)體、疾病，選擇最恰當(dāng)治療方法、保障患者安全，每個(gè)外科醫(yī)生必須時(shí)刻牢記。腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)只是技術(shù)手段，我們希望通過體系流程建立保障醫(yī)療行為責(zé)任得到客觀、全面、安全實(shí)施。因此依據(jù)各類普通外科腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)及教學(xué)規(guī)律，將目前已成熟的培訓(xùn)內(nèi)容及各類普通外腔鏡手術(shù)分解成3個(gè)教學(xué)階段多個(gè)路徑標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模塊，制定每一個(gè)教學(xué)模塊的學(xué)習(xí)內(nèi)容與問題目標(biāo)并建議相應(yīng)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練方法及階段晉級(jí)考核。

2 普通外科腹腔鏡手術(shù)培養(yǎng)階段與標(biāo)準(zhǔn)化模塊的實(shí)施

第一階段：突出三基訓(xùn)練模塊：外科手術(shù)均靠外科醫(yī)師來操縱實(shí)施, 然而知道為什么手術(shù)、什么手術(shù)更適合，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，精確的手術(shù)操作技能往往是一個(gè)優(yōu)秀外科醫(yī)生所必需職業(yè)素質(zhì)，基本理論、知識(shí)及操作技能的掌握是成長(zhǎng)的扎實(shí)基礎(chǔ)。微創(chuàng)外科操作仍然是以傳統(tǒng)外科基本理論、操作為原則,對(duì)其精確把握是提高腹腔鏡外科技術(shù)水平的前提。學(xué)員基礎(chǔ)不同，為了更好把握其對(duì)所學(xué)知識(shí)掌握程度，我們?cè)O(shè)置關(guān)鍵問題測(cè)試引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)解答，通過問題考核進(jìn)入下一級(jí)模塊，確保三級(jí)訓(xùn)練中疾病診斷鑒別、臨床相關(guān)局部解剖、腔鏡器械及能量器械使用、腔鏡模擬器下分離、打結(jié)、縫合操作及動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練模塊學(xué)習(xí)內(nèi)容落實(shí)[5-6]。

第二階段：注重圍手術(shù)期處理、基本手術(shù)操作及術(shù)中配合教學(xué)。臨床實(shí)踐中我們安排學(xué)員管理特定一種疾病患者3～5名，依照國(guó)家現(xiàn)有臨床路徑實(shí)施管理流程，充分了解患者病情做好圍手術(shù)期觀察治療。手術(shù)中配合帶教老師逐步完成氣腹建立、穿刺孔位置選擇、建立刺孔、術(shù)中患者體位調(diào)整擺放、組織器官顯露、組織分離縫合等模塊，經(jīng)過20～30臺(tái)次訓(xùn)練，通過各個(gè)模塊考核，直至能獨(dú)立操作進(jìn)入下一階段。

第三階段：重點(diǎn)為手術(shù)關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的安全路徑操作訓(xùn)練模塊。傳統(tǒng)的臨床手術(shù)教學(xué)方法取決于不同的醫(yī)院、治療組甚至不同的醫(yī)生對(duì)某一種疾病手術(shù)方案各不相同，學(xué)生大多情況下是逐步模仿，積極主動(dòng)思考問題較少，效率低。每個(gè)帶教老師的個(gè)人能力將直接影響帶教水平，且學(xué)生技能掌握都缺乏具體客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。手術(shù)操作本身就潛在較多風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)者和學(xué)生認(rèn)知、交流往往不能很好同步，尤其初學(xué)者稍有不慎即可帶來災(zāi)難性后果。若指導(dǎo)者及學(xué)生都能同時(shí)在共同指導(dǎo)原則層面、同一解剖認(rèn)知層面及時(shí)交流則可避免很多意外事件，保障手術(shù)安全。為此，我們根據(jù)業(yè)內(nèi)專家手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、遭遇手術(shù)困難或術(shù)中意外情況的處理思路和方法[7-8]，提出關(guān)鍵視圖標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系指引教師、手術(shù)者按照規(guī)劃路徑統(tǒng)一進(jìn)行手術(shù)步驟，完成每一步關(guān)鍵視圖方可行下一步操作，不能達(dá)到要求則暫停操作或由老師接手，有效保障患者安全。一系列關(guān)鍵視圖猶如一盞盞指示燈指引手術(shù)前行。學(xué)生每完成一個(gè)步驟通過一個(gè)模塊考核，可明確看到自己的進(jìn)步及努力方向，階段手術(shù)的成功完成同時(shí)也激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱情、使臨床思維更為理性，養(yǎng)成每一步操作必須保證患者安全前提下完成習(xí)慣，避免了盲目冒進(jìn)，強(qiáng)化全程責(zé)任觀。為平穩(wěn)、有序、高效實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

3 腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系教學(xué)效果

將2014-2016年我科學(xué)習(xí)的63名進(jìn)修、規(guī)培醫(yī)師隨機(jī)分為兩組，一組使用腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)路徑培養(yǎng)體系教學(xué)（33例），一組用傳統(tǒng)方法教學(xué)（30例）。關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)路徑培訓(xùn)模塊我門選用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中7個(gè)關(guān)鍵視圖引導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，具體如下：（1）向下向外45°展開顯露膽囊三角獲取基本結(jié)構(gòu)關(guān)鍵視圖并預(yù)計(jì)操作難度。（2）自膽囊頸部打開膽囊前、后三角漿膜層充分展開膽囊管及三角內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，獲取膽囊管膽囊頸部交接、膽囊血管實(shí)際結(jié)構(gòu)關(guān)鍵視圖。（3）清空膽囊三角內(nèi)脂肪、纖維結(jié)締組織獲取膽囊血管、膽管潛在變異結(jié)構(gòu)關(guān)鍵視圖，避免意外損傷。（4）膽囊血管游離至進(jìn)入膽囊壁，再次確認(rèn)獲取有無肝右動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈后支存在關(guān)鍵視圖。（5）顯露膽囊管，確認(rèn)膽囊管無結(jié)石及與膽囊頸部交界關(guān)鍵視圖。（6）處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈后向上向外牽引膽囊顯露獲取膽囊壁與漿膜下疏松間隙關(guān)鍵視圖。（7）切除膽囊后紗條壓迫創(chuàng)面檢查創(chuàng)面及戳卡處有無滲血及滲膽汁，獲取結(jié)束手術(shù)前確認(rèn)安全關(guān)鍵視圖。學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)完畢對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行用問卷調(diào)查形式評(píng)價(jià)，調(diào)查結(jié)果用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。調(diào)查可知在關(guān)鍵視圖獲得能力、手術(shù)勝任能力提升、手術(shù)勝任能力提升及學(xué)習(xí)效率的提高等方面，關(guān)鍵視圖引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)路徑體優(yōu)于常規(guī)培訓(xùn)體系教學(xué)方法，尤其2/3以上的學(xué)員可以獨(dú)立、安全完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，學(xué)員職業(yè)責(zé)任感及成就感獲得明顯提升。

4 討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)極大保障了患者快速康復(fù)，體現(xiàn)了科技進(jìn)步，是外科學(xué)發(fā)展的方向，腹腔鏡手術(shù)清楚顯示解剖標(biāo)志，關(guān)鍵視圖則指導(dǎo)者、學(xué)員提供同一良好交流層面，更為術(shù)者術(shù)中判斷和決策制定、避免損傷重要結(jié)構(gòu)提供可靠安全保障。目前繼續(xù)教育學(xué)習(xí)加強(qiáng)外科腔鏡技術(shù)教學(xué)是當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的急迫要求，而在校生臨床外科實(shí)踐教學(xué)中腹腔鏡外科教學(xué)前移、強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識(shí)則更具有人才結(jié)構(gòu)調(diào)整重要意義。

[1] 錢昆，王子衛(wèi)，張偉，等． 胃腸外科臨床型研究生外科技能培養(yǎng)中應(yīng)用腹腔鏡模擬訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)[J]． 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（6）：45-46．

[2] 張銀旭，劉曉梅，王巍，等． 階梯式、模塊化培訓(xùn)模式在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用[J]． 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（15）：4-5．

[3] 李釗倫，李和程，種鐵，等． 簡(jiǎn)易腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的自制方法及其在腹腔鏡技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]． 西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（5）：886-888，892．

[4] 錢峻，朱杰，莫琪，等． 重視團(tuán)隊(duì)配合在腹腔鏡技能培訓(xùn)中的價(jià)值[J]． 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15（6）：567-569．

[5] 楊書龍，崔清波，史滿玉，等． 關(guān)于小兒外科基層醫(yī)師腹腔鏡培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考[J]． 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（2）：1-2．

[6] 金石華，張弋，孫國(guó)鋒，等． 腹腔鏡模擬訓(xùn)練對(duì)不同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)基本技能訓(xùn)練的效果[J]． 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（1）：34-37．

[7] 楊掌娣，黃振 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防[J]． 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（32）：116-117．

[8] 周紅兵，楊興業(yè)，陳曦，等． 腹腔鏡下膽囊動(dòng)脈入路精細(xì)解剖膽囊三角的臨床價(jià)值[J]． 中國(guó)普通外科雜志，2015，24（8）：1121-1124．

讀者 作者 編者

如何撰寫論文的“討論”

討論是論文中很重要的部分，其主要任務(wù)是探討“結(jié)果”的意義。討論的主要內(nèi)容包括：⑴主要的原理和概念；⑵實(shí)驗(yàn)條件的優(yōu)缺點(diǎn)；⑶本人結(jié)果與他人結(jié)果的異同，突出新發(fā)現(xiàn)、新發(fā)明；⑷解釋因果關(guān)系，說明偶然性與必然性；⑸尚未定論之處，相反的理論；⑹急需研究的方向和存在的主要問題?！坝懻摗钡膬?nèi)容也以精簡(jiǎn)為原則，要能講清楚主要的論點(diǎn)，已經(jīng)談過的不宜在這一節(jié)里予以重復(fù)，不要僅羅列國(guó)外文獻(xiàn)資料，或僅羅列與本文無關(guān)的綜述材料。在結(jié)論的問題中避免以假設(shè)來“證明”假設(shè)，以未知來說明未知，并依次循環(huán)推論。

Critical View to Guide Teaching Practice in the Standard Path of Laparoscopic Surgery

YANG Yi1LIU Yang1CHEN Xi1WU Tao1LI Shunle1SUN Haibing1XU Xin1ZHANG Jinpei21 Department of General Surgery, The Second Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China; 2 The Third Department of Encephalopathy, The Aflated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang Shanxi 712000, China

During laparoscopic surgery practice, gradually we use critical view to guide the standard path of laparoscopic surgery. This laparoscopic surgery training content path, standardization, broken down into three stages of teaching and more standardized teaching modules, each teaching module application critical view make learning, training, security by this security management system. Application effect of laparoscopic surgery doctors is remarkable. With the current clinical path management operation system and grade of national medical system combining , the advantageous from the system level, help to protect the safety of medical treatment reform target.

general surgery; critical view; laparoscopic surgery; standard path training system; teaching management system

圖分類號(hào)】G642；R197．3

A

1674-9308（2017）04-0003-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．002

1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安710004；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病三科，陜西 咸陽(yáng) 712000

張金培，E-mail：yangyi2002163@163．com