社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)模式探討

方巧英

（浙江省諸暨市直埠鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 諸暨 311827）

社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)模式探討

方巧英

（浙江省諸暨市直埠鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 諸暨 311827）

社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)是推進(jìn)社區(qū)管理模式的一個(gè)探索，通過(guò)通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)分工合作、建立長(zhǎng)效考核機(jī)制等對(duì)策，是積極探索社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)精細(xì)化管理的新模式。

社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)；管理模式；團(tuán)隊(duì)考核

1 社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的不斷深入與發(fā)展，從人員結(jié)構(gòu)、素質(zhì)特點(diǎn)、綜合的工作效率、基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生任務(wù)等已不能滿足群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求與政府的衛(wèi)生防病決策工作要求，所以必須通過(guò)團(tuán)隊(duì)的組織架構(gòu)與整合機(jī)制來(lái)充分利用與開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)的人力資源，提高社區(qū)團(tuán)隊(duì)的綜合效率，完成醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)工作。本社區(qū)近幾年一直采用社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)的模式進(jìn)行社區(qū)健康管理，明確的任務(wù)、分工和有效的績(jī)效考核，不僅大大緩解了社區(qū)人力資源緊缺，任務(wù)繁重的困境，也使高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性病的管理更加深入民心，對(duì)社區(qū)居民健康的發(fā)展起了極大的推動(dòng)作用[1]。

2 團(tuán)隊(duì)考核

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄服務(wù)區(qū)域面積58.9平方公里，11個(gè)行政村，31個(gè)自然村，合計(jì)10532戶，約2.78萬(wàn)人口，65歲以上老年人4142人，約占14.87 %。本中心自2012年以來(lái)積極探索社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)”四個(gè)化“－服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、責(zé)任網(wǎng)格化、管理一體化、信息現(xiàn)代化”，“五個(gè)轉(zhuǎn)變”——服務(wù)功能轉(zhuǎn)變、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、知識(shí)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變、投入機(jī)制轉(zhuǎn)變，率先提出：“中心圍著社區(qū)轉(zhuǎn)，醫(yī)生圍著居民轉(zhuǎn)”，實(shí)行社區(qū)責(zé)任醫(yī)生制分片網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)服務(wù)。目前本中心社區(qū)責(zé)任醫(yī)生配備原則：以行政村為單位，約2000人口成立社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)，實(shí)行團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)分片網(wǎng)格化責(zé)任制。本社區(qū)共組建9個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)5-6人，其中全科醫(yī)生2名，全科護(hù)士2人，其他科室相關(guān)人員1名和鄉(xiāng)村醫(yī)生1人，同時(shí)將團(tuán)隊(duì)又分成兩個(gè)團(tuán)小隊(duì)（全科醫(yī)生1人、護(hù)士1人和其他相關(guān)人員或鄉(xiāng)村醫(yī)生1名），為了充分發(fā)揮社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)網(wǎng)底優(yōu)勢(shì)，實(shí)行轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理（全部并入本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合理利用鄉(xiāng)村醫(yī)生熟悉本村群眾基本健康狀況的優(yōu)勢(shì)，在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮與監(jiān)督下，各司其職，各負(fù)其責(zé)，共同承擔(dān)起社區(qū)健康管理服務(wù)任務(wù)。團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)職責(zé)是對(duì)團(tuán)隊(duì)一切工作負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作，負(fù)責(zé)安排工作任務(wù)、上交報(bào)表。每月向院團(tuán)隊(duì)工作會(huì)議匯報(bào)本團(tuán)隊(duì)工作情況，傳達(dá)會(huì)議精神。隨訪員職責(zé)是隨訪員必須按時(shí)下村，每月不少于3天，按規(guī)定完成對(duì)隨訪對(duì)象的隨訪工作，并及時(shí)做好記錄，每月向信息員提供本月隨訪情況。信息員職責(zé)是對(duì)隨訪信息輸入家庭檔案中，并對(duì)隨訪情況提出建議和整改措施，每月向團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)提供團(tuán)隊(duì)信息報(bào)告。配合檔案管理員做好家庭檔案建檔工作和體檢資料的整理和錄入工作。檔案管理員職責(zé)是完善家庭紙質(zhì)檔案和電子檔案[2]。對(duì)檔案的錯(cuò)誤和缺項(xiàng)及時(shí)提供給隨訪員進(jìn)行信息落實(shí)和完善，做好體檢治療的整理和錄入工作。聯(lián)絡(luò)員職責(zé)是配合隨訪員做好隨訪工作。聯(lián)村（責(zé)任）醫(yī)生工作內(nèi)容是了解所聯(lián)村工作的基本狀況，掌握聯(lián)村范圍內(nèi)慢性病人數(shù)（心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤）和個(gè)體基本情況，對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行分級(jí)，并按分級(jí)規(guī)范進(jìn)行隨訪。每月定時(shí)下村進(jìn)行慢性病隨訪工作（每月不少于3個(gè)工作日），對(duì)新發(fā)現(xiàn)慢性病及時(shí)上報(bào)。對(duì)隨訪干預(yù)效果不明顯的慢性病患者進(jìn)行會(huì)診，并按要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診。在聯(lián)村范圍內(nèi)開(kāi)展多種形式的健康教育和醫(yī)療咨詢服務(wù)。負(fù)責(zé)建立規(guī)范化家庭健康檔案。

3 管理模式

現(xiàn)代慢性病管理是社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)重要工作。本社區(qū)充分利用團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，與建團(tuán)隊(duì)前的相關(guān)管理率均有不同程度的增加，目前本社區(qū)網(wǎng)格化管理覆蓋率92.5%。高血壓發(fā)現(xiàn)率13.35%，35歲以上門(mén)診首診病人測(cè)血壓率100%，高血壓規(guī)范管理率85.5%，高血壓患者服藥率78.2%，血壓控制率65.8%，高血壓防治知識(shí)知曉率85.22%；糖尿病發(fā)現(xiàn)率3.03%，糖尿病規(guī)范管理率82.28%，糖尿病管理人群血糖控制率52.88%。全人群規(guī)范建檔率91.25%；重點(diǎn)人群（60歲以上老人、孕產(chǎn)婦、3歲以下兒童、殘疾人和高血壓、糖尿病等慢性病人）居民健康檔案規(guī)范（有動(dòng)態(tài)記錄）建檔率97.38%，健康檔案合格率91.55%，檔案使用率78.2%；60歲以上老人年度健康體檢率86.28%，健康體檢表完整率91.5%.轄區(qū)內(nèi)學(xué)生體檢率達(dá)100%。

社區(qū)健康管理質(zhì)量管理過(guò)程中，考核占有重要地位，應(yīng)將考核作為評(píng)價(jià)社區(qū)健康管理質(zhì)量管理的重要組成部分。堅(jiān)持社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核，并制定考核細(xì)則。建立以完成工作任務(wù)、工作質(zhì)量和居民滿意度相結(jié)合的激勵(lì)考評(píng)機(jī)制，提高社區(qū)健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)管理下社區(qū)工作的積極性。結(jié)合市衛(wèi)生局指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的每月考核情況，對(duì)團(tuán)隊(duì)工作實(shí)行月結(jié)月報(bào)制度，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)每月工作都要作認(rèn)真的記錄，及時(shí)向社區(qū)辦填報(bào)當(dāng)月工作報(bào)表。中心與團(tuán)隊(duì)簽訂責(zé)任書(shū)，每月對(duì)團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行督查，定期對(duì)團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行考核（考核分為季度考核和年度考核，考核內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)工作完成情況、服務(wù)對(duì)象滿意度評(píng)價(jià)、相關(guān)資料上報(bào)情況，原則上績(jī)效考核成績(jī)不得低于90分）[3]。中心成立由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)為組員的績(jī)效考核辦，采用二級(jí)管理模式。團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)每月對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的工作量進(jìn)行考核，考核辦負(fù)責(zé)對(duì)各團(tuán)隊(duì)的考核。院辦根據(jù)季度考核結(jié)果，確定團(tuán)隊(duì)成員考核期內(nèi)的基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資核發(fā)系數(shù)。年度考核由績(jī)效考核辦組織實(shí)施并結(jié)合市局年終對(duì)我院社區(qū)與公共衛(wèi)生績(jī)效考核成績(jī)，對(duì)各團(tuán)隊(duì)年度工作綜合評(píng)定，確定各團(tuán)隊(duì)年度績(jī)效工資系數(shù)及崗位目標(biāo)考核等級(jí)[4]。

經(jīng)過(guò)深化“網(wǎng)格化管理 組團(tuán)式服務(wù)”，目前工作中職責(zé)明確，信息共享，服務(wù)有效的網(wǎng)格體系形成，促進(jìn)了社會(huì)和諧穩(wěn)定，同時(shí)還形成了穩(wěn)固的宣傳教育陣地，提升了團(tuán)隊(duì)人員的素質(zhì)，提高了廣大群眾的思想覺(jué)悟，進(jìn)一步優(yōu)化了發(fā)展環(huán)境，形成了政府—醫(yī)院—居民三贏的新局面[5]。

4 總結(jié)

因此在當(dāng)今社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員緊缺、效率普遍較低的形勢(shì)下，通過(guò)建設(shè)一支高效團(tuán)隊(duì)來(lái)完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的繁重任務(wù)是一條值得探索的途經(jīng)。

[1] 包家明，付偉，胡斌春.社區(qū)護(hù)理人力資源管理現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004（22）.

[2] 薛錦花.推行社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式存在的困難與對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011（11）.

[3] 蒲昭謙.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案及其管理運(yùn)作模式探討[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（09）.

[4] 高秀芹,肖建彪,吳浩,張亞峰,王靜. 社區(qū)團(tuán)隊(duì)模式在社區(qū)糖尿病健康管理中的效果評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,22∶2776-2777.

[5] 高群,唐艷,江淑君. 全科團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理模式對(duì)高血壓患者治療依從性及疾病知曉情況的影響觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2017,02∶97-99.

Discussion on Community Health Management Responsibility Team Mode

FANG Qiaoying
(Zhuji City Zhibu City Community Health Service Center of Zhejiang, Zhuji, Zhejiang 311827)

Community health management responsibility team is an exploration for promoting community management mode. Further strengthening construction of community responsibility doctors team, strengthening team division and cooperation, establishing long-term assessment mechanism and other countermeasures can be a new mode of exploring fine management of community health management responsibility team actively.

Community health management responsibility team; Management mode; Team assessment

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.08