我國醫(yī)療保險制度的法理探究

王岳麗

中共湘西州委黨校，湖南 湘西 416000

我國醫(yī)療保險制度的法理探究

王岳麗

中共湘西州委黨校，湖南 湘西 416000

隨著我國社會保障體系的完善，創(chuàng)建有中國特色的醫(yī)療保險制度，解決“看病難、看病貴”等醫(yī)療問題迫在眉睫。但是當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度存在統(tǒng)籌層次低、地區(qū)差異大、監(jiān)管不嚴而亂象重生等問題，其原因有體制機制缺陷、監(jiān)管缺位和法律體系不完善等諸多方面。但本文旨在分析其法律層面的原因，主要有法律體系不健全、立法層次低、立法原則和立法理念與現(xiàn)實不匹配等，故而作者提出從立法角度入手，建立“以人為本，公平公正”的立法理念、提高醫(yī)療保險的立法層次、完善立法體系，促進以法促管等，以此來促進醫(yī)療體制改革，推進健康中國建設(shè)。

醫(yī)療保險；社會保障；法律體系

沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療保險制度的完善是全面建成小康社會的重要一環(huán)，是進一步改善民生問題的重要舉措。當(dāng)下我國醫(yī)療保險事業(yè)得到國家和社會的高度關(guān)注和大力支持，正向著利好方向不斷發(fā)展。趨勢雖好，但不足猶存，我國醫(yī)療保險事業(yè)還存在諸多問題。一方面是制度體系問題，如缺乏統(tǒng)一完備的醫(yī)療保險法律體系，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次低和制度缺乏契合性等；另一方面是落實層面的問題，如醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不嚴而導(dǎo)致亂象叢生，醫(yī)療保險資源缺乏合理配置使得行業(yè)發(fā)展受阻，社會醫(yī)療救助制度未得到重視等等。就以上兩個層面的問題而言，究其原因卻涵蓋了制度建設(shè)不足、監(jiān)管缺位、市場投機的影響以及法律體系不健全等諸多方面。本文著重分析法律層面的原因，以此來理清醫(yī)療保險發(fā)展與完善的途徑。

一、我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題的法理分析

(一)現(xiàn)有法律與立法理念不匹配

我國一直堅持以人為本和公平公正的立法理念，但是在醫(yī)療保險的立法過程中對這一理念的貫徹不夠深入，主要體現(xiàn)在幾方面：首先，我國在醫(yī)療保險中堅持自愿為主的參保原則，因此很難普及所有人的利益，特別是對應(yīng)迫切需要醫(yī)療保險的群眾的利益；其次，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，不利于基金的統(tǒng)籌管理，不利于流動性較強的人員的就醫(yī)和報銷，如農(nóng)民工、異地就學(xué)的學(xué)生等群體；再次，地區(qū)間、部門間、行業(yè)間的差異，使得不同居民不能享受同等醫(yī)療保險待遇等等。這一系列的現(xiàn)象都體現(xiàn)了，當(dāng)前的醫(yī)療保險法律與以人為本、公平公正的立法理念不相匹配。

(二)部分立法原則欠妥

當(dāng)前我國在醫(yī)療保險的立法中，主要堅持參保自愿原則、繳費等級、政府主導(dǎo)等原則，雖然在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療保險通過社會再分配，促進社會公平的作用，政府主導(dǎo)，堅持財政補貼，也有利于醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)有序保障，展現(xiàn)其公益性與公平性的原則。但是，在自愿參保的原則下，愿意積極參保的多是家庭病痛較多或者老弱病殘的人群，而家庭成員身體、經(jīng)濟條件較好或經(jīng)濟困難的群眾則不會參保，這無形中加重了政府財政和醫(yī)療保險基金的壓力，也與“人人為我，我為人人”的初衷相悖。

(三)行政規(guī)章多，立法層次低

我國醫(yī)療保險的立法起步較晚，層次低，且較為散亂，尚未形成系統(tǒng)的法律體系。截至目前，雖說關(guān)于醫(yī)療保險的行政規(guī)章較多，但是由全國人大及其常務(wù)委員會或由國務(wù)院頒布的法規(guī)僅有《中華人民共和國社會保險》，目前全國范圍內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險的相關(guān)政策僅僅依靠國務(wù)院各部門制定的規(guī)章條款或分散在《社會保險法》中的部分零散的條文等。其他各地保險工作的開展還是依賴于各地方制定的規(guī)章，如廈門和青島等城市分別制定了該市的陳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保暫行辦法，由此導(dǎo)致統(tǒng)籌層次低，地區(qū)間待遇差距大和基金接軌困難等問題。

(四)法律體系不完善，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的法律

享受醫(yī)療健康保障的權(quán)利是人身權(quán)利的重要組成部分，國家和政府應(yīng)當(dāng)履行其保障職責(zé)，但在當(dāng)前的《憲法》中卻沒有明文規(guī)定。雖說我國目前的社會主義法律體系已基本建立，但是針對醫(yī)療保險的專門法律卻一直是個空白，現(xiàn)有的關(guān)于醫(yī)療保險的法律規(guī)章多以各級政府的行政法規(guī)方式存在，嚴重影響醫(yī)療保險制度的落實與推廣，為工作造成不小阻力。即使在已有法律的司法實踐中也存在一些漏洞和不足，如缺少對挪用、占用以及騙取醫(yī)療保障基金形式方面和制度銜接方面的具體操作規(guī)定，增加了司法實踐難度，也影響了相關(guān)法律的權(quán)威性和操作性。

二、完善我國醫(yī)療保險制度的立法構(gòu)建

我國當(dāng)前實行的是公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療三種制度并行，隨之產(chǎn)生了覆蓋人群不一、待遇差別和制度銜接與轉(zhuǎn)換不暢等問題。由此可見，做好頂層設(shè)計，建立健全統(tǒng)籌層次高、協(xié)調(diào)性強的醫(yī)療保險法律體系，是推動我國醫(yī)療保險體現(xiàn)進一步完善的必要舉措。具體建議有如下四個方面：

(一)建立“以人為本，公平公正”的立法理念

醫(yī)療保險其本質(zhì)是降低人民群眾的疾病風(fēng)險和經(jīng)濟壓力，保障人民群眾的健康與發(fā)展是其宗旨所在，所以“以人為本”是必不可少的。在法律制定過程中要堅持以人為本和公平公正的信念，努力構(gòu)建和諧社會和法治中國。在此過程中，不僅要保障人民群眾的切身健康利益，同時也要注意可持續(xù)的發(fā)展，做好法律的統(tǒng)籌和制度的銜接，既保證形式上的公平正義也落實實質(zhì)上的公平正義，保障人民群眾獲得公平公正的平等權(quán)利和發(fā)展機會。充分展現(xiàn)醫(yī)療保險制度作為再分配環(huán)節(jié)的促進公平的作用，實現(xiàn)“一方有難八方支援”和“我為人人，人人為我”的社會大義。

(二)完善立法原則，擴大法律適用范圍

我國作為大陸法系國家，法律具有滯后性這是不可避免的弊端，因此我們更應(yīng)通過總結(jié)社會發(fā)展規(guī)律，結(jié)合國家政策規(guī)章，完善立法原則，以擴大其適用范圍，彌補法律滯后性的漏洞。當(dāng)前我國醫(yī)療保險中的實行自愿參保原則，由此可能會產(chǎn)生一些投機行為，不利于參保群體的結(jié)構(gòu)優(yōu)化和參保對象的全覆蓋，也無法體現(xiàn)醫(yī)療保險“集約風(fēng)險、分散風(fēng)險”的基本原理。英國是福利國家和全民醫(yī)療保障體制的鼻祖，它在推行全面醫(yī)療時就是全程有政府主導(dǎo)，由此充分保障了醫(yī)療保險制度的順利落實和醫(yī)療保險福利的全覆蓋。所以，在此情況下政府主導(dǎo)或許比自愿參保原則更為合適。政府主導(dǎo)可以通過幫扶特殊困難群體，對有意規(guī)避保險的進行政策法規(guī)宣傳，使其樹立參加醫(yī)療保險是公民的一項基本義務(wù)，因此對于我國醫(yī)療保險實現(xiàn)預(yù)期目標和價值將是大有裨益。

(三)建立中央統(tǒng)籌的立法體系，提高醫(yī)療保險的立法層次

針對目前我國醫(yī)療保險存在的行政法規(guī)多、立法層次低的現(xiàn)狀，僅僅依靠《社會保險法》和國務(wù)院或各部委的政策法規(guī)顯然遠遠不夠，必須建立全國統(tǒng)籌的法律體系，提升醫(yī)療保險的立法層次，不僅可以提升醫(yī)療保險的權(quán)威性，也便于法律的落實。在西方發(fā)達國家實行的社會醫(yī)療保障模式或全民免費醫(yī)療保障模式，其都有全國統(tǒng)一的法律作為制度執(zhí)行的保障。所以，我國首先應(yīng)在現(xiàn)有《社會保險法》的基礎(chǔ)上，全國人大需根據(jù)立法原則制定《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等法律作為全國統(tǒng)籌的基本準則，各地方政府結(jié)合實際情況，制定補充性的法規(guī)和條例，完善法律落實的最后一公里的制度設(shè)計，做好制度的融合與銜接，確保各項制度間的轉(zhuǎn)換對接順暢。由此實現(xiàn)醫(yī)療保險立法的真正意義，切實滿足人民群眾的實際需求，促進醫(yī)療保險在全國范圍走向統(tǒng)一。

(四)完善立法體系，促進以法促管

當(dāng)前我國在醫(yī)療保險方面的法律系統(tǒng)尚不健全，僅僅依靠現(xiàn)有的《社會保險法》中的部分章節(jié)或其他零散法規(guī)條例，很難適應(yīng)當(dāng)前復(fù)雜的社會環(huán)境，以至于社會中出現(xiàn)騙保、套現(xiàn)、挪用基金等問題。法律是治國之重器，良法是善治之前提，完善立法體系，推動依法促管是現(xiàn)實社會的需求。所以我們要通過從中央再到地方建立一整套完善了專門針對醫(yī)療保險的法律體系，明確總體原則和具體細則，明確責(zé)權(quán)體系和追著機制是十分必要的。因此，要立足現(xiàn)有的法律原則和《社會保險法》，進一步明確限定醫(yī)療保險基金的使用形式，細化醫(yī)療保險工作落實的具體細則，提前做好漏洞防范，增加不法分子的違法違規(guī)成本，以此來推進醫(yī)療保險工作的有序開展和基金管理的持續(xù)運行。

醫(yī)療保險制度是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。我國經(jīng)過20多年的改革和發(fā)展，已經(jīng)初步建立了與社會主義市場經(jīng)濟相適應(yīng)的社會保障制度框架，而醫(yī)療保險制度作為社會保障制度中最重要的制度之一，倍受政府和人民的關(guān)注。建設(shè)有中國特色的醫(yī)療保險體系，是一項巨大的社會系統(tǒng)工程，它關(guān)系到我國廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會穩(wěn)定與和諧，是一項任重而道遠的系統(tǒng)工程，需要政府、企業(yè)和個人多方發(fā)力，攻堅克難，久久為功。

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：2095-4379-(2017)26-0083-02

王岳麗(1982-)，女，湖南郴州人，碩士研究生，中共湘西州委黨校，講師。