中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)臨床型研究生培養(yǎng)策略思考

張 恩

中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)臨床型研究生培養(yǎng)策略思考

張 恩

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，廣州 510405）

隨著慢性腎臟病發(fā)病率的升高，腎臟病專業(yè)人才的需求量也越來(lái)越高，但是目前中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)臨床型研究生畢業(yè)后在臨床工作中往往不能獨(dú)擋一面。筆者在中醫(yī)院從事研究生培養(yǎng)多年，從中西醫(yī)腎臟病臨床型研究生的培養(yǎng)進(jìn)行探討，提出在研究生期間，應(yīng)重視腎臟病理閱片能力、腎臟替代技術(shù)、中西醫(yī)臨床實(shí)踐能力、臨床中西醫(yī)結(jié)合思維能力、大內(nèi)科基礎(chǔ)能力、中西醫(yī)結(jié)合科研創(chuàng)新能力等六大能力的培養(yǎng)，從而全面提高中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)技能及科研能力，培養(yǎng)出高質(zhì)量的腎臟病專業(yè)人才。

中西醫(yī)結(jié)合；腎臟病學(xué)；臨床型研究生；腎臟替代技術(shù)

慢性腎臟病的發(fā)病率不斷攀升，我國(guó)患者約1.2億，截至2014年底我國(guó)透血液透析者近34萬(wàn)[1]，中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病對(duì)于慢性腎臟病一體化治療療效較好，得到眾多腎臟病患者的認(rèn)可，因此，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合腎病科醫(yī)師的需求也是逐漸增加。腎臟病專業(yè)是內(nèi)科專業(yè)的一個(gè)非常重要的亞專科，腎臟病亦是臨床常見(jiàn)的一大疾病，久病及腎，腎臟本身的病變又可誘發(fā)或加重各個(gè)系統(tǒng)的病變，如心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病等。腎臟病學(xué)是研究腎臟泌尿系統(tǒng)病變，如急慢性腎炎、泌尿系統(tǒng)感染炎癥、先天性或遺傳性腎病、急慢性腎功能不全等疾病的一門綜合性學(xué)科，并具有血液透析、腹膜透析等腎臟替代治療，是近年發(fā)展很快的一門學(xué)科[3]，中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)，往往涉及多個(gè)專業(yè)和學(xué)科，要求臨床醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)知識(shí)，而且需要豐富的疾病鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的實(shí)踐能力。由于腎臟病學(xué)臨床型研究生側(cè)重培養(yǎng)臨床實(shí)際工作能力，然而國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對(duì)腎臟病學(xué)專業(yè)知識(shí)的教育和培養(yǎng)相對(duì)較少，甚至部分中醫(yī)院甚至沒(méi)有獨(dú)立的腎病?？?，腎病和其他內(nèi)科疾病一起收治，以及血液凈化技術(shù)欠缺，導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)研究生缺乏腎科臨床工作經(jīng)驗(yàn)。目前，國(guó)內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)研究生的培養(yǎng)存在重視大內(nèi)科知識(shí)而忽視腎病專業(yè)技能、重視理論知識(shí)而忽視臨床操作，其結(jié)果是經(jīng)過(guò)三年碩士培養(yǎng)畢業(yè)后在腎科工作不能獨(dú)擋一面。故而在研究生期間，如何將腎病專業(yè)研究生培養(yǎng)成基礎(chǔ)知識(shí)及臨床技能俱佳，臨床上能獨(dú)擋一面的專業(yè)人才，是一個(gè)值得思考與探討的問(wèn)題。筆者本人曾經(jīng)在中醫(yī)院的腎病科工作9年，現(xiàn)負(fù)責(zé)科室的研究生管理及培養(yǎng)，對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)臨床型研究生的培養(yǎng)感觸頗深。由于腎臟病臨床專業(yè)研究生的培養(yǎng)涉及面廣，故抓住重點(diǎn)尤其重要，現(xiàn)筆者將對(duì)中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)研究生培養(yǎng)的六點(diǎn)必備能力論述如下。

1 重視腎臟病理閱片能力的培養(yǎng)

慢性腎臟病不斷發(fā)展，最終進(jìn)展為尿毒癥，需要腎臟替代治療，如果能在早期針對(duì)疾病的病理生理狀態(tài)治療，可以有效地截?cái)嗉膊∵M(jìn)展，使腎臟功能長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，使病人脫離透析或延緩疾病的進(jìn)展，不但可以減輕患者的病痛，還可以大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)院目前也廣泛開(kāi)展腎穿刺活檢術(shù)，中醫(yī)把腎穿病理視為中醫(yī)望診的延伸，在治療上采取中醫(yī)結(jié)合療法，可以增效減毒，提高療效。腎穿刺活檢有助于明確各種腎小球腎炎的分型，輔助詢查不明原因的急性腎衰竭的病因，對(duì)指導(dǎo)疾病的診療起到至關(guān)重要的作用。腎病專業(yè)研究生在腎科病房實(shí)習(xí)過(guò)程中，應(yīng)重視腎穿刺活檢術(shù)，掌握穿刺指征、流程及術(shù)后并發(fā)癥等，力求能獨(dú)立操作。另外，在醫(yī)院有條件的情況下，應(yīng)至病理科學(xué)習(xí)，了解腎小球正常及各種病變形態(tài)，培養(yǎng)獨(dú)立閱片能力。對(duì)于復(fù)雜晦澀的腎臟病理，科里可以安排臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師腎臟臨床病理討論，讓學(xué)生和年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)常見(jiàn)的腎臟病理類型，比如局灶性節(jié)段型腎小球硬化、新月體腎小球腎炎、微小病變性腎病、硬化性腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病和糖尿病腎病等，使學(xué)生對(duì)腎臟病理有更多的認(rèn)識(shí)。討論過(guò)程中，對(duì)于典型病例應(yīng)重點(diǎn)突出，以點(diǎn)帶面，把病理和臨床的知識(shí)點(diǎn)串起來(lái)，這樣才能讓學(xué)生對(duì)腎病病理有更深的印象。

2 重視腎臟替代技術(shù)的培養(yǎng)

慢性腎臟病是腎病科最主要的疾病，血液透析、腹膜透析為腎衰竭最主要的終末替代治療方式。因此，作為中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)研究生，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)血液透析、腹膜透析等替代治療方式的認(rèn)識(shí)，最好在腎病科?？婆嘤?xùn)時(shí)，先完成血液凈化、腹膜透析中心的輪訓(xùn)。比如安排醫(yī)學(xué)生到血液凈化區(qū)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)動(dòng)靜脈瘺技術(shù)、腹膜置管技術(shù)、透析機(jī)的應(yīng)用原理、腹透病人的護(hù)理，學(xué)習(xí)血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、血漿置換、CRRT、免疫吸附等血液凈化技術(shù)，和護(hù)士一起上下機(jī)，并著重學(xué)習(xí)透析指征、血透和腹透的選擇、透析的禁忌癥和并發(fā)癥等，加深醫(yī)學(xué)生熟悉血液透析、腹膜透析的操作流程，學(xué)會(huì)制定透析處方，學(xué)會(huì)尿毒癥患者的管理。在血液凈化中心，能對(duì)腎衰竭、尿毒癥有一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而在以后的病房工作中，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法對(duì)腎功能的保護(hù)能足夠重視，做到防微杜漸，特別是早期腎病患者的宣教方面，防止腎衰進(jìn)一步進(jìn)展。

3 重視中西醫(yī)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，內(nèi)外科也越來(lái)越界限不明確，內(nèi)科醫(yī)師也需掌握多種臨床操作、手術(shù)技能。尤其是腎臟病學(xué)兼手術(shù)操作等外科特點(diǎn)，決定了中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)研究生的培養(yǎng)具有自身特點(diǎn)。在臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力培養(yǎng)，應(yīng)該熟練掌握一些基本操作，如腹部臟器查體、三大穿刺穿刺和腎科常見(jiàn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)、腹膜透析置管術(shù)等；要求研究生熟悉腹膜透析置管以及腎科常規(guī)手術(shù)流程、深靜脈置管術(shù)、腎穿刺活檢術(shù)等基本操作。對(duì)中醫(yī)的望聞問(wèn)切也要切實(shí)掌握，通過(guò)中醫(yī)的辨證論治，可以達(dá)到對(duì)西藥增效減毒的作用。在查房時(shí)，導(dǎo)師可以親自示范腎臟學(xué)專業(yè)的查體過(guò)程，指出不規(guī)范的診療行為，并指導(dǎo)研究生多進(jìn)行動(dòng)手操作，并定期安排臨床技能考核。腎病專業(yè)研究生應(yīng)熟悉血管解剖，學(xué)會(huì)超聲技術(shù)，有意識(shí)提高自己動(dòng)作操作技能。在研究生期間，能獨(dú)立進(jìn)行頸內(nèi)靜脈、股靜脈等中心靜脈置管、腎穿刺活檢術(shù)，協(xié)助完成動(dòng)靜脈造瘺術(shù)、腹膜透析置管術(shù)。

4 重視中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力的培養(yǎng)

腎臟病專科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，腎臟病理組織學(xué)以及生理病理復(fù)雜，許多發(fā)病機(jī)制尚未明確，而且絕大多數(shù)腎臟系統(tǒng)疾病都可以影響到身體其他器官，故而泌尿系統(tǒng)疾病病因多、診斷復(fù)雜。在培養(yǎng)研究生的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，研究生往往不能用全局的眼光看待臨床問(wèn)題，缺乏臨床思維能力。在平時(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中可舉辦腎臟病學(xué)專題講座，著重對(duì)其基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行梳理，讓學(xué)生對(duì)腎臟病知識(shí)體系和脈絡(luò)有更清晰的認(rèn)識(shí)，同時(shí)要求他們閱讀腎臟病學(xué)專著，讓學(xué)生對(duì)腎臟病領(lǐng)域的常見(jiàn)疾病及多發(fā)病有更深入的了解，當(dāng)然，這僅僅是知識(shí)貯備的一步。接下來(lái)，臨床帶教老師的作用至關(guān)重要，科里應(yīng)定期舉辦教學(xué)查房和疑難病例討論，一定要充分利用查房及討論的機(jī)會(huì)，利用典型病例，引申出各個(gè)知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。帶教老師在平時(shí)的臨床實(shí)踐中應(yīng)多培養(yǎng)學(xué)生或住院醫(yī)師的診斷思維并指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)然，臨床教學(xué)亦不能采用“填鴨式”的形式，帶教老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，鼓勵(lì)他們主動(dòng)查閱搜索解決問(wèn)題，之后帶教老師應(yīng)對(duì)臨床問(wèn)題總結(jié)、歸納，著重將理論知識(shí)和臨床中典型病例進(jìn)行結(jié)合，由此讓枯燥的書(shū)本知識(shí)變得有吸引力[5]。通過(guò)安排研究生分析典型、疑難病例等，以點(diǎn)帶面，通過(guò)一個(gè)個(gè)典型病例，串聯(lián)起腎臟病從基礎(chǔ)到臨床各個(gè)方面的知識(shí)點(diǎn)，從望聞問(wèn)切到具體的辨證論治，培養(yǎng)研究生的臨床思維能力，重點(diǎn)包括對(duì)病情的評(píng)估及對(duì)疾病的邏輯思維能力，還要培養(yǎng)中醫(yī)的辨證論治能力。

5 重視大內(nèi)科基礎(chǔ)能力的培養(yǎng)

人體是一個(gè)綜合性的整體，在研究生期間應(yīng)培養(yǎng)宏觀診治觀，診斷時(shí)思路應(yīng)開(kāi)闊，不局限于自身專業(yè)，避免誤診、漏診。久病及腎，但是腎病病也可誘發(fā)內(nèi)科其他系統(tǒng)疾病。慢性腎臟病患者晚期容易合并心血管、呼吸、消化等方面疾病，如高血壓、左心肥厚、冠脈粥樣硬化、肺充血、肺水腫等疾病[2]，尿毒癥死亡原因一般為心腦血管的并發(fā)癥，故腎臟病醫(yī)師不應(yīng)只著眼于腎臟本身，在研究生階段應(yīng)適當(dāng)輪轉(zhuǎn)心血管科、呼吸科、消化科、神經(jīng)科等其它科室，掌握這些科的常見(jiàn)病及多發(fā)病的診治，從而在腎衰階段能注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)懂得處理治療。尤其要精通心肺復(fù)蘇術(shù)，掌握急性冠脈綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、心功能衰竭、呼吸衰竭、消化道大出血、肝衰竭等常見(jiàn)急危險(xiǎn)重癥的處理。這樣才能培養(yǎng)出基礎(chǔ)扎實(shí)，思路廣闊的腎病專科醫(yī)生。

6 重視中西醫(yī)結(jié)合科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)向來(lái)注重傳承創(chuàng)新，中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究生的培養(yǎng)重要一環(huán)是培養(yǎng)研究型人才，在做好臨床工作是基礎(chǔ)上，科研教學(xué)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)也是腎臟病研究生醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。高素質(zhì)的腎臟病專業(yè)人才，更需要培養(yǎng)具有創(chuàng)新與科研能力的高質(zhì)量學(xué)術(shù)人才，而科研工作則成為實(shí)踐教學(xué)和培養(yǎng)創(chuàng)新人才的重要手段。研究生入學(xué)后有關(guān)于科研方面的理論課，一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)入臨床的研究生具備了一定的科研的理論知識(shí)，加上目前大型的三甲醫(yī)院，大部分都承擔(dān)臨床課題，研究生的培養(yǎng)需結(jié)合承擔(dān)的一些臨床科研課題，將課題重點(diǎn)放在腎科臨床研究中，在臨床工作中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從臨床和基礎(chǔ)兩方面共同研究臨床中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、解決問(wèn)題，系統(tǒng)培養(yǎng)研究生的臨床科研能力，通過(guò)提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、提出自己解決的觀點(diǎn)，用學(xué)到的新知識(shí)找到腎科尚未解決的臨床問(wèn)題的解決辦法，去激發(fā)研究生科研探索的能力[4]。

7 總結(jié)

研究生時(shí)期是提高專業(yè)知識(shí)及技能的重要階段，亦是成為一名獨(dú)擋一面的?？漆t(yī)生前重要時(shí)期。中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)研究生應(yīng)懂得在研究生期間有意識(shí)地培養(yǎng)專業(yè)技能，充分利用學(xué)校及醫(yī)院資源，從腎臟疾病為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)而著重培養(yǎng)以上六大能力，提高腎病專業(yè)知識(shí)及技能，培養(yǎng)成為高質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合腎臟病醫(yī)學(xué)人才；同時(shí)也要看到高素質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，要提升其綜合能力還取決于導(dǎo)師以及學(xué)生自身等多方面的因素。

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組.中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(34):2748-2753.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：669.

[3]李清剛，陳香美.腎臟病學(xué)臨床型研究生培養(yǎng)實(shí)踐與探索[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（10）：809-811.

[4]黃新忠，范亞平，蔣季杰.改良PBL教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的實(shí)踐體[J].淮海工學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9(10):93-94．

[5]王鋒.對(duì)于腎臟病臨床教學(xué)的思考與探討[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，50（8）：1331-1332.

Proposals for Clinical Graduates Culturing Strategies in Nephrology of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

ZHANG En
(Nephrology Department,the First Affiliated Hospital of Guangdong University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou510405,China)

With the increase of chronic kidney disease incidence,the requirement for talent is increasingly high.But the clinical graduates of integration of traditional Chinese and Western medicine nephrology could not make a stand in clinical work.According to clinical practices and the experience of graduates training,the author explored the clinical graduates culturing strategies in integration of Chinese and Western medicine nephrology in this article.It is important to training the graduates and qualified them with ability of analyzing the result of renal pathology examination,renal replacement therapy (CRRT),and enhancing their capacity for though,clinical practice,and scientific research innovation of Integration of traditional Chinese and Western medicine during graduate student period.We can culture the excellent and qualified clinical graduates culturing strategies in nephrology of integrated traditional Chinese and Western medicine.

integrated traditional Chinese and Western medicine;nephrology;clinical graduates;renal replacement technology

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.21.014

1672-2779（2017）-21-0032-03

2017-08-30）