循證護理在急性心肌梗死病人主動脈球囊反搏術(shù)后的應(yīng)用

郭淑明，張智霞，秦志偉

急性心肌梗死是國際公認的急性心血管疾病，疾病重，變化快，病死率高［1］。主動脈球囊反搏（IABP）作為一種血液循環(huán)支持治療的重要措施，給許多急性心肌梗死病人帶來了高效的搶救成功率，使病人的生存率提高到50% 左右［2］。但IABP術(shù)后卻容易帶來多種并發(fā)癥且其致命性不亞于原有病本身。因此，努力提高護理質(zhì)量，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生是IABP術(shù)后護理工作的重點。為此，我科對急性心肌梗死行主動脈球囊反搏術(shù)后的病人實施了循證護理，且取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月—2013年12月我科收治的因急性心肌梗死行IABP治療者54例，其中男32例，女22例；年齡38歲～85歲，平均54歲。所有病人入院時均有劇烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活性增高，心電圖檢查有心肌缺血壞死表現(xiàn)，臨床診斷為急性心肌梗死，心功能killip分級為Ⅲ級、Ⅳ級。

1.2 循證方法

1.2.1 提出護理問題 本研究主要研究IABP術(shù)后的護理，所以重點通過識別和糾正病人現(xiàn)存的和潛在的危險因素來提出護理問題。①潛在并發(fā)癥：出血及血小板減少，栓塞，感染，球囊破裂；②有發(fā)生壓瘡的危險。

1.2.2 循證證據(jù)的檢索 針對每個護理問題，尋找循證支持。主要檢索數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方、CINAHL、EBSCO獲得隨機對照臨床試驗及其他臨床研究證據(jù)，然后評價研究證據(jù)的真實性和實用性，找出最佳研究證據(jù)。

1.2.3 循證護理實踐

1.2.3.1 潛在并發(fā)癥：出血及血小板減少 為防止血栓形成實施IABP治療病人需要進行肝素化；而且氣囊重復(fù)充氣、放氣，對血液中的血細胞和血小板產(chǎn)生機械刺激，產(chǎn)生一定的破壞，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，有出血的風(fēng)險。出血常表現(xiàn)為穿刺口滲血、周圍皮下血腫、導(dǎo)管連接口滲血、全身出血傾向，如牙齦滲血、便血、血尿等［3］。所以IABP治療期間，必須嚴密觀察皮膚、黏膜有無出血，如是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血及柏油便等。為避免反復(fù)穿刺靜脈，最好采用外周靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管，穿刺采血后應(yīng)延長壓迫時間。應(yīng)用肝素抗凝過程中應(yīng)做好血小板數(shù)量及凝血系列的監(jiān)測。

1.2.3.2 潛在并發(fā)癥：動、靜脈血管栓塞 下肢動脈栓塞的主要原因是術(shù)后抗凝不當、停搏時間過長、下肢活動受限及下肢護理欠缺。以往局部血管病并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其中下肢動脈栓塞的發(fā)生率為3.5%。但隨著IABP的深入研究，目前并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)很低［4］。在IABP治療期間，每小時沖洗中心腔1次，每次連續(xù)沖洗時間大于15s；臨時停止反搏，持續(xù)時間不應(yīng)超過30min；2h進行下肢功能鍛煉1次；每小時1次觀察并記錄下肢皮膚顏色、溫度、痛覺，觸摸足背動脈搏動情況，在足背動脈搏動處做標記，并進行雙側(cè)肢體對比。

1.2.3.3 潛在并發(fā)癥：感染 由于循環(huán)淤血、長期臥床、免疫力下降、穿刺點滲血、無菌操作不嚴格等原因，IABP病人常容易出現(xiàn)感染。各項操作應(yīng)嚴格無菌技術(shù)操作，注意觀察穿刺處有無滲血、血腫及發(fā)紅、膿性分泌物等感染跡象，發(fā)現(xiàn)滲血及被污染時，及時更換敷料。監(jiān)測體溫和血象變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。同時，在病情許可的情況下，應(yīng)定時協(xié)助病人叩背、指導(dǎo)有效排痰，利于痰液排出，以預(yù)防肺部感染的發(fā)生［5］。加強病人營養(yǎng)，保證病人每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量，提高機體抵抗力。

1.2.3.4 潛在并發(fā)癥：球囊破裂 球囊破裂為最嚴重的并發(fā)癥。其發(fā)生原因與球囊在擴張時壓在鈣化的主動脈壁上有關(guān)，也與選擇的導(dǎo)管型號不當有關(guān)。IABP治療期間應(yīng)嚴密觀察球囊反搏的情況，出現(xiàn)報警應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。應(yīng)密切觀察顯示屏上反搏壓、反搏波形及反博導(dǎo)管內(nèi)有無血液。當發(fā)現(xiàn)反搏壓降低、波形消失，反搏導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液，應(yīng)，提示有球囊破裂的危險。一旦發(fā)生球囊破裂應(yīng)立即停止反搏，將病人頭部降低30°，取頭低足高位，預(yù)防氮氣進入腦部形成栓塞，及時報告醫(yī)生，根據(jù)病情更換或拔除導(dǎo)管［6］。

1.2.3.5 有發(fā)生壓瘡的危險 由于IABP術(shù)后需平臥位并制動術(shù)側(cè)肢體，臥床時間長，局部組織缺血缺氧，有發(fā)生壓瘡的危險。預(yù)防壓瘡重在皮膚護理。應(yīng)定時按摩受壓部位，以改善局部血液循環(huán)，減輕壓力、剪切力。間隔2h分別在左、右肩下墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟部1h按摩1次，同時保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生［7］。

1.2.3.6 心理護理 IABP治療的病人由于病情危重，收治在冠心病監(jiān)護中心，家屬不能陪伴，對環(huán)境陌生；且術(shù)后要求病人臥床，肢體制動，病人的活動受到限制，同時又擔心愈后，易產(chǎn)生焦躁不安或抑郁的情緒。林麗霞［8］報道，病人會因煩躁使IABP不能有效地工作。護士應(yīng)觀察病人心理狀態(tài)，制訂相應(yīng)的護理措施，多與病人溝通，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡量滿足病人的合理需求，使其增加安全感，同時在病人家屬探視時多給予精神上的安慰。

2 結(jié)果

本研究54例病人中，使用IABP治療時間平均為3d，其中病情加重死亡者3例，下肢動脈血栓1例，壓瘡發(fā)生2例，其余病人IABP治療期間無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定后，給予拔管。

3 討論

目前，IABP作為一項較成熟的技術(shù)，挽救了很多急性心肌梗死病人的生命，但因為其術(shù)后并發(fā)癥多，所以護理難度大。循證護理是護士慎重、準確和明確的應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護士的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，并考慮病人的價值和意愿，將三者完整結(jié)合，制訂出適合病人實際情況、完整的護理方案［9］。所以，在IABP術(shù)后運用循證護理的方法，是非常有必要的。因此，要求護士要有充分的IABP相關(guān)?？评碚撝R、熟練的搶救技術(shù)和高度的責任心，還要求護士能夠有獲取科學(xué)的研究證據(jù)且把這些證據(jù)用在臨床護理工作中的能力。

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［5］ 楊明珠.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后出血的相關(guān)因素分析與護理［J］.現(xiàn)代護理，2007，13（17）：1588－1589.

［6］ 金一.主動脈球囊反搏術(shù)在急性心肌梗塞中的應(yīng)用及護理進展［J］.當代護士，2013（5）：9－10.

［7］ 蔡麗，鮑麗，陳靜，等.主動脈球囊反搏應(yīng)用于心源性休克病人的護理［J］.實用護理雜志，2002，18（6）：12－13.

［8］ 林麗霞.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的護理附8例報告［J］.嶺南心血管雜志，1998，4（4）：274－275.

［9］ 先瓊，成翼娟，李繼平.循證護理：護理發(fā)展新動向［J］.實用護理雜志，2001，17（66）：1－20.