中國慢性病及相關危險因素流行趨勢、面臨問題及對策

秦江梅

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中國慢性病及相關危險因素流行趨勢、面臨問題及對策

秦江梅

慢 性 非 傳 染 性 疾 病 （ non-communicable diseases, NCD）（簡稱慢性病）主要以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病為主，已造成全球＞60%的死亡，估計到 2030 年將上升為 75%?！读~刀》雜志NCD 行動小組和國際 NCD聯(lián)盟建議作為對慢性非傳染性疾病危機的響應，采取5項重點行動：領導力、預防、治療、國際合作、監(jiān)測與責任，并實施5項重點干預措施：煙草控制、減少食鹽攝人、改善膳食和增加身體活動、減少危險的酒類攝人、必要的藥物和技術。中國應該借鑒WHO和國際慢性病防控措施和策略，結合本國政治體制和慢性病防控基礎、慢性病及相關危險因素流行現(xiàn)狀及趨勢，確定我國應對慢性病的對策與措施。

1 中國慢性病發(fā)病和死亡現(xiàn)狀及趨勢

1.1 中國慢性病患病和死亡率迅速增加

中國高血壓患病率和糖尿病患病率增加迅速。1959、1979、1991、2002 和 2012 年的全國性人群高血壓調(diào)查顯示，≥15 歲人群高血壓患病率分別為 5.1%、7.7%、13.6%、17.7%和 24.0%，其標準化患病率分別為5.1%、7.5%、9.4%、12.3%和 18.0%；1994 年（25～64歲人群），2000 年（35～74 歲人群）和 2007 年（≥20 歲人群）糖尿病患病率分別為 2.5%、5.5%和 9.7%。2010年，我國前5位的死因分別是惡性腫瘤、腦血管病、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病和傷害；惡性腫瘤、腦血管病和心臟病死亡率分別較 1990 年升高了 1.5、1.6和 2.4 倍。2004—2010 年我國惡性腫瘤、心腦血管疾病及糖尿病 的 死亡率年平均增長速度 分 別為 1.62%，2.64%和 2.35%，慢性阻塞性肺疾病死亡率呈下降趨勢（-1.99%）。

1.2 慢性病在死因構成中所占比例增大

近年來全球不同收人國家慢性病的死因構成均呈下降趨勢，但中國卻呈現(xiàn)上升趨勢。我國人群慢性病死亡占總死亡構成從 1990—1992 年的 76.5%，到 2004—2005 年的 82.5%，到 2010 年的 85.3%，20 年上升了 10個百分點。

2 中國慢性病相關危險因素流行現(xiàn)狀及趨勢

慢性病的發(fā)生是人的一生各類風險因素不斷積累的過程。按照慢性病的發(fā)病進程，其致病因素大致可分為 3類：社會環(huán)境因素（社會決定因素）、一般危險因素和中間（生物）危險因素，其中吸煙、酗酒、身體活動不足、高脂高鹽高糖飲食等生活行為因素，高血壓、高血糖、高血脂、超重與肥胖等生物學因素，環(huán)境污染、職業(yè)暴露等環(huán)境因素均為可控因素，應及早開展預防與控制措施。

2.1 部分行為危險因素的流行處于世界前列，降幅不明顯

當前我國男性吸煙率、居民缺少鍛煉率分別位列世界第 14 和 15 位。2004、2007 和 2010 年我國 18～69 歲男性年齡標準化 吸 煙 率 分別為 58.7%、58.2%和 54.0%，有害飲酒率分別為 3.1%、3.6%和 2.8%。全國性第 2 次至第 5 次營養(yǎng)調(diào)查顯示我國城市人均食鹽量從 1982 年的 11.4 g 下降到 2012 年的 9.1 g，農(nóng)村從 13.2 g 下降到11.5 g。2010 年不鍛煉率達到 83.8%，家庭人均每日食鹽攝人量＞6 g、食用油攝人量＞25 g、蔬菜水果攝人量＜400 g，分別占 72.6%、83.4%和 52.8%。男性吸煙率和居民缺少鍛煉率居于世界前列，多數(shù)行為危險因素降幅不明顯。

2.2 生物危險因素流行嚴峻，發(fā)展迅猛

2004、2007 和 2010 年的慢性病危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國＞18 歲居民年齡標準化高血壓患病率分別為20.5%、25.1%和 30.7%，超重率分別為 24.3%、27.7%和 31.0%，肥胖率分別為 7.5%、8.1%和 12.6%；近年我國居民年齡標準化高血壓患病率、超重率、肥胖率的年增長速度分別為 7.0%、4.1%和 9.0%，慢性病生物危險因素流行迅猛。

3 中國針對慢性病采取的措施和行動

3.1 健康城市行動計劃的實施

從 1994 年 8 月開始，中國部分城市啟動了健康城市項目試點工作。上海市政府于 2003、2008 和 2011 年分別下發(fā)了《上海市建設健康城市三年行動計劃（2003—2005）年》《上海市建設健康城市 2009 年—2011 年行動計劃》和上海市健康促進規(guī)劃（2011—2020 年）》；2001 年 6 月 12 日，全國愛國衛(wèi)生運動委員會辦公室（愛衛(wèi)辦）將蘇州作為中國第1個“健康城市”項目試點城市向 WHO 正式申報，2011 年蘇州市人民政府出臺了《蘇州市 2011—2015 年愛國衛(wèi)生運動與建設健康城市行動計劃》提出堅持以人為本，圍繞城鄉(xiāng)居民當前面臨的主要健康問題，制定切實可行的健康干預策略，控制和消除各種影響健康的社會決定因素，實現(xiàn)人人享有健康的目標。

3.2 慢性病綜合防控示范區(qū)建立

2010 年 11 月，原衛(wèi)生部啟動了國家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，各省積極響應，如四川省成都市武侯區(qū)建立工作協(xié)調(diào)會制度、山東省乳山市將示范區(qū)創(chuàng)建列人政府便民利民實事、江蘇省列入全省疾病控制工作考核指標、重慶市建立完善的慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡普及健康小屋開展慢性病自我管理等。2011 年，北京市朝陽區(qū)等 39個縣（市、區(qū)）慢性病綜合防控工作取得顯著成效，達到了國家級慢性病綜合防控示范區(qū)考核要求，被授予“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”稱號。截至2012 年底，全國共命名了 140 個國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

3.3 實施重大和基本公共衛(wèi)生服務項目

世界衛(wèi)生組織要求各會員國通過實施具有成本效益的方法，早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌和宮頸癌、糖尿病、高血壓以及其他心血管危險因素。2009 年新醫(yī)改實施之初我國啟動了6項重大公共衛(wèi)生服務項目，其中第2項即為農(nóng)村婦女乳腺癌、宮頸癌檢查項目。國家基本公共衛(wèi)生服務項目 12項服務中 5 項直接與慢性病防控相關，包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務、健康教育服務、老年人健康管理服務、高血壓患者健康管理服務、11型糖尿病患者健康管理服務。

3.4 全民健身條例和全民健身計劃制定

2009 年，國務院總理溫家寶簽署第 560 號國務院令，公布《全民健身條例》，目的是促進全民健身活動的開展，保障公民在全民健身活動中的合法權益，提高公民身體素質(zhì)。國務院印發(fā)的全民健身計劃（2011—2015 年）明確指出，到 2015 年，每周參加體育鍛煉活動≥3 次、每次≥30 min，鍛煉強度中等以上的人數(shù)比例達＞32%。

3.5 開展全國性慢性病死亡及危險因素監(jiān)測

我國從 1990 年開始死因監(jiān)測，2008 年采用了死因登記報告系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報，目前全人群死因監(jiān)測覆蓋全國 90%的縣（市、區(qū)）。2004 年開始慢性病危險因素監(jiān)測，目前共設 162 個監(jiān)測點，監(jiān)測范圍覆蓋全國 50%的縣（市、區(qū)）覆蓋近 10 萬人。1959，1982，1992 和 2002 年開展了 4 次全國性的營養(yǎng)調(diào)查，并在2010—2012 年開展了第 5 次營養(yǎng)與健康綜合性調(diào)查，共設 150 個監(jiān)測點，營養(yǎng)狀況監(jiān)測已經(jīng)覆蓋全國 15%的縣（市、區(qū)）。我國的腫瘤登記工作從 20 世紀 60 年代1 個城市和 1 個農(nóng)村縣開始，到 2011 年全國腫瘤登記點增至 193 個，已覆蓋 31 個省（市、區(qū)）和 1.95 億人口。另外我國還開展全國高血壓調(diào)查、全國糖尿病調(diào)查、慢性阻塞性肺部疾病調(diào)查、全國吸煙調(diào)查和鹽攝入基線調(diào)查等專項調(diào)查。

4 我國慢性病防控面臨問題

4.1 慢性病防控未納入政府工作優(yōu)先領域，缺乏頂層設計

2011 年 9 月召開的聯(lián)合國慢性病防控高級別峰會，呼吁各國將預防和控制慢性病作為政府的優(yōu)先工作來抓，但是我國仍未將其納人政府工作的優(yōu)先領域。2012年 5 月出臺了《中國慢性病防治工作計劃（2012—2015）》，盡管由 15 個部委共同發(fā)文，但該文件由衛(wèi)生部門主導，發(fā)文號為“衛(wèi)疾控發(fā)（2012）34 號”，在中央政府層面（國務院）沒有召開過一次慢性病防控為主體的會議，還未將慢性病防控作為社會發(fā)展的重要問題。我國慢性病防控所遵循的原則、制定的策略和采取的技術措施已經(jīng)比較成熟且國內(nèi)外差距不大，針對 WHO及國際先進非傳染性疾病防控策略，我國衛(wèi)生部及部分省市已經(jīng)行動起來，但大多還停留在項目層面，慢性病防控還缺乏頂層設計。

4.2 慢性病防控多部門合作機制未建立

健康社會決定因素分布的不公平導致了健康不公平，這是公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務所無法解決的，社會經(jīng)濟狀況、社會排斥、工作或失業(yè)、社會支持、食品及交通環(huán)境等社會因素對慢性病的影響是衛(wèi)生部門無法干預的，對吸煙、身體活動不足及不健康飲食等行為危險因素的控制也是單個衛(wèi)生部門所無法達到的。我國慢性病防控多停留在衛(wèi)生部門內(nèi)部，多部門合作機制尚未形成。主要表現(xiàn)在：（1）我國尚沒有針對慢性病防控或健康促進的國家級組織機構，缺乏多部門合作的平臺；（2）缺乏可持續(xù)的慢性病防控多部門行動的籌資機制。當前，針對慢性病的投人多在二級預防（篩查，早期診斷）層面，需要多部門合作的危險因素一級預防，如控煙、減鹽、身體活動等多以項目形式開展，大多未列入財政預算，缺乏可持續(xù)性。

4.3 慢性病防控缺乏法律依據(jù)，執(zhí)行難度大慢性

病防控缺乏權威的國家級政策和系統(tǒng)的法律法規(guī)，雖然 2009 年國務院頒布《全民健身條例》，具有較強的法律和制度約束力，但該條例僅涉及1個慢性病危險因素，且相關健康評估及健康促進的內(nèi)容不足。針對健康促進和預防保健的國家法律和國家層面的煙草控制法尚未制定，室內(nèi)公共場所禁止吸煙、全民健身計劃等工作執(zhí)行難度大。

4.4 干預效果不明顯，慢性病綜合干預理念和模式

尚未形成以高血壓和糖尿病為例，1991、2002 和2012 年三次全國性高血壓調(diào)查顯示，15 歲人群高血壓知曉率分別為 26.3%、30.2%和 35.0%，治療率分別為12.1%、24.7%和 30.0%，控制率分別為 2.8%、6.1%和 10.0%，雖然 3 項指標均有改善，但改善程度不明顯。2012 年衛(wèi)生部門醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：我國高血壓管理7800 萬人，糖尿病管理 1858 萬人，依據(jù) 2010 年全國慢性病及其危險因素監(jiān)測結果＞18 歲高血壓患病率為33.5%，糖尿病患病率為 9.7%，推算 2012 年我國＞18 歲高血壓患者和糖尿病患者數(shù)分別為 3.615 億和 1.047 億（2012 年全國人口數(shù) 13.5404 億，＞18 歲人口占 79.7%），估算高血壓和糖尿病的管理率分別為 21.6%和 17.7%。本課題前期研究估計城市高血壓和糖尿病的漏診率分別達到 46.1%和 53.7%，規(guī)范化管理率分別為 13.8%和10.3%，造成高血壓和糖尿病的低診斷率、低管理率、低控制率原因復雜，其中缺乏適宜的社區(qū)衛(wèi)生服務慢性病干預措施是原因之一，慢性病應對仍然以單因素或按項目管理為主，尚未形成慢性病及其危險因素的綜合干預理念和模式。

5 應對策略

5.1 將慢性非傳染性疾病防控列入中國健康發(fā)展的優(yōu)先領域

慢性病的技術策略已經(jīng)明確，但在政治決策上仍被忽視。2010 年中國的人類發(fā)展指數(shù)位列世界第 89 位，健康期望壽命為 66 歲，較二十國集團中的主要發(fā)達成員國少 10歲；我國“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要提出人均出生期望壽命要增加1歲，要實現(xiàn)這個目標，慢性非傳染性疾病死亡率的降低至關重要，我國在感染性疾病和母嬰疾病等方面提升預期壽命空間很小，只能從非傳染性疾病、傷害等方面爭取提高預期壽命的空間；縮小與發(fā)達國家在健康上的差距以及完成“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要的任務，要求我國將慢性非傳染性疾病列為健康發(fā)展的優(yōu)先領域，采取提高慢性非傳染性疾病的政治優(yōu)先級的策略，提高其在發(fā)展工作中的優(yōu)先程度。

5.2 明確政府主導作用，將健康融入所有部門政策

首先，加強各級政府在慢性病防控中的主導作用，包括立法、規(guī)劃、投人、監(jiān)管等方面的責任，逐步建立和完善慢性病及危險因素控制相關的法律、法規(guī)以及標準體系。其次，強化政府在公共政策的制定以及慢性病防控運行機制中的決定作用，尤其要重塑公共衛(wèi)生體系以阻擊慢性病肆虐和流行，保證國家對醫(yī)療服務供給的主體地位。2011 年 9 月第 66 屆聯(lián)合國慢性非傳染性疾病高級別會議指出，應對風險因素和社會決定因素超越了單個衛(wèi)生部門的能力，需要非衛(wèi)生部門的強力參與。健康融人所有政策（Health in All Policies，HiAP）是通過衛(wèi)生部門之外的其他部門的政策和行動，實現(xiàn)改善居民健康的目的。其核心是確定非衛(wèi)生部門可以采取行動的健康決定因素，改進這些決定因素促進居民健康。我國應該借鑒該策略，把防控非傳染性疾病納人到所有政府部門的政策中，建立跨部門的合作機制，動員社會組織和居民廣泛參與，從法律、政策和規(guī)劃等各個方面采取行動，有效控制慢性非傳染性疾病危險因素和決定因素。

5.3 加強國家慢性病防控行動計劃的制定、監(jiān)測和評估

根據(jù)國家能力、慢性病流行嚴重程度、社會經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生體制現(xiàn)狀、防控措施（干預）實施難易程度確定我國慢性非傳染性疾病防控的近期及遠期行動計劃。目前我國應首先將減鹽、控制體重、缺乏體育鍛煉、不健康飲食、控煙等可控的行為危險因素列人“行動計劃”。國際上“將健康融人所有政策”“控煙”及“減鹽”等策略開發(fā)和實施的整個過程均進行了系統(tǒng)的監(jiān)測與評估，我國應建立慢性病危險因素行動計劃的監(jiān)測與評估制度。

5.4 建立“三位一體”慢性病管理機制，夯實基層

慢性病防控工作慢性病防治應關口前移、重心下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是慢性病防控的第一道防線。隨著公共衛(wèi)生服務均等化推進，基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費逐年增加，基層高血壓、糖尿病管理工作逐年加強，基于我國目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力較弱，要發(fā)揮疾病預防控制專業(yè)機構、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的優(yōu)勢，建立疾病預防控制中心、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“三位一體”的慢性病管理機制，明確各類機構在慢性病管理工作中的職責。疾病預防控制中心制定工作計劃和策略、業(yè)務指導和培訓、質(zhì)量控制督導考核及評估;綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院作為治療主體，主要負責落實信息化雙向轉診、技術培訓和指導、慢性病及其并發(fā)癥的診斷和救治;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為管理主體，主要負責慢性病患者的全程管理，接受專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)院的指導和培訓。

5.5 開展以病人為中心、以社區(qū)為基礎且可持續(xù)的慢性病綜合干預

國內(nèi)外研究和實踐證明，綜合的干預方法能夠促進有限資源獲得更有效的利用，1980—2000 年間美國采取心血管疾病危險因素綜合控制，冠心病死亡率降低了43%。IMPACT 模型定量分析發(fā)現(xiàn)，膽固醇降低的貢獻占 43%，高血壓降低的貢獻占 39%。當前在慢性疾病疾病防控中要發(fā)揮慢性病的綜合策略和整合策略。綜合策略就是將全人群干預策略和高危人群干預策略結合起來，把健康管理和疾病管理結合起來，提高慢性病干預的可行性和持續(xù)性。整合策略就是針對多種疾病的共同危險因素（如吸煙、不合理膳食和少體力活動）或者一種疾病的多種危險因素（如降壓、減肥和控制血脂預防冠心?。┒扇〈胧蕴岣呗圆「深A效率?；诖耍覈鴮⒕C合策略和整合策略有機結合，綜合干預危險因素，遏制主要慢性病發(fā)生率及死亡率的上升，有效防控慢性病。

5.6 動員全社會廣泛參與，提升個人防控能力

無論是健康管理，還是疾病管理，只有激發(fā)慢性病患者或高危人群的自我意識，才能取得成功。因此首先應該將慢性病防控工作與精神文明建設、文化建設相結合，在全社會形成積極預防慢性病，倡導健康生活方式，抵制不健康行為的社會氛圍。其次，充分調(diào)動社會團體、非政府組織等機構的積極性，建立合作伙伴關系。再次，個體應主動學習健康的知識，提高自身健康意識，采取有利于預防慢性病的各種措施和行為，提高自身的防病能力。

【作者單位：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心】

（摘自《中國公共衛(wèi)生》2014 年 1 期）