統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 公平惠及參保群眾
——基于天津的實(shí)踐與思考

高連歡

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 公平惠及參保群眾
——基于天津的實(shí)踐與思考

高連歡

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

天津市自2010年起，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。6年多來的制度運(yùn)行實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是建立更加公平可持續(xù)醫(yī)保制度的必由之路，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在更高層次上更好發(fā)展的關(guān)鍵所在。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；居民醫(yī)保；公平；可持續(xù)

天津市自2008年起，在國家沒有明確管理體制歸屬的情況下，不等不靠不觀望，本著對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展大趨勢的精準(zhǔn)把握，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的普遍性、公平性原則的深刻理解以及對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的充分認(rèn)識(shí)，敢為人先、大膽探索，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理職能全部統(tǒng)一集中到原勞動(dòng)保障部門。2010年，在全市范圍內(nèi)建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，政策統(tǒng)一制定、經(jīng)辦統(tǒng)一管理、系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)行、基金統(tǒng)一核算的醫(yī)保制度。這一進(jìn)程，比2016年國務(wù)院要求各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度早了整整6年。不僅提前實(shí)現(xiàn)了國家醫(yī)改的規(guī)劃目標(biāo)和任務(wù)要求，而且在覆蓋范圍和待遇水平等方面充分體現(xiàn)了人人公平享有的宗旨。2010年12月8日，中央電視臺(tái)對(duì)天津統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)行了專題報(bào)道。2011年，時(shí)任副總理李克強(qiáng)同志對(duì)天津統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作給予了充分肯定，作出專門批示，要求國家醫(yī)改辦向全國推廣。2011年10月25日、2012年9月14日，人力資源社會(huì)保障部尹蔚民部長兩次專門考察天津市的醫(yī)療保險(xiǎn)工作?？梢哉f，天津市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這艘“海河號(hào)”，正在破浪前行，進(jìn)入全民醫(yī)保的新時(shí)代。

1 “三個(gè)方向”，深耕拓展

打破城鄉(xiāng)醫(yī)保二元分治格局，統(tǒng)籌解決農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在更高層次上的更好發(fā)展，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。制度整合6年多來，經(jīng)過持續(xù)不斷的改革、完善和創(chuàng)新，天津統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向著制度構(gòu)架、經(jīng)辦管理、信息化服務(wù)等三個(gè)方向不斷深耕拓展，日臻成熟。在促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，解決醫(yī)療保障的廣泛性、公平性問題，滿足百姓不斷提高的就醫(yī)需求等方面發(fā)揮了積極作用。

1.1 體系構(gòu)架：一主三輔、參一保四

通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在不增加參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，2011年，出臺(tái)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，率先建立了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度；2012年，出臺(tái)《天津市城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)規(guī)定》，自2013年1月起率先建立居民生育保險(xiǎn)制度；2014年，制定出臺(tái)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，從2014年7月起全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。至此，形成了天津居民醫(yī)保獨(dú)具特色的“參一保四”的模式，即參加居民醫(yī)保，在享有醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，無需個(gè)人繳費(fèi)即可享受意外傷害附加保險(xiǎn)、居民生育保險(xiǎn)和大病醫(yī)保待遇。

1.2 經(jīng)辦管理：各司其職、分工協(xié)作

新農(nóng)合移交管理后，按部門職能、人員類別、職責(zé)范圍、信息化程度等因素進(jìn)行整合，形成了“五支隊(duì)伍整體經(jīng)辦、三個(gè)入口分類征繳、三層網(wǎng)絡(luò)貫穿運(yùn)行、兩個(gè)出口報(bào)銷支付、一個(gè)賬戶基金核算”的“53321” 新型醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)格局。其中，五支隊(duì)伍整體經(jīng)辦是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心、勞動(dòng)保障服務(wù)中心、學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主，其他服務(wù)機(jī)構(gòu)為輔，統(tǒng)一規(guī)劃，各司其職，相互配合，協(xié)調(diào)推進(jìn)；三個(gè)入口分類征繳是指社保分中心負(fù)責(zé)院校及托幼機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)家庭和行政村，學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心負(fù)責(zé)當(dāng)年畢業(yè)和因故離校學(xué)生參保核定繳費(fèi)工作；三層網(wǎng)絡(luò)貫穿運(yùn)行是指城鄉(xiāng)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)按照市、區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街三級(jí)設(shè)計(jì)管理；兩個(gè)出口審核支付是指墊付醫(yī)藥費(fèi)經(jīng)審核合格由市社保中心從醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)銀行按照社?？ㄌ?hào)碼進(jìn)行發(fā)放和居民醫(yī)保服務(wù)中心按照提供的銀行賬號(hào)進(jìn)行發(fā)放兩種形式；一個(gè)賬戶基金核算是指全市建立一個(gè)總賬戶進(jìn)行基金核算。

1.3 信息化建設(shè)：高效便民、聯(lián)網(wǎng)服務(wù)

高效的經(jīng)辦服務(wù)離不開信息化保障。為讓參保人員充分享受到政策實(shí)惠，在理順經(jīng)辦管理體制、優(yōu)化經(jīng)辦流程的基礎(chǔ)上，以提高網(wǎng)絡(luò)速度、推進(jìn)涉農(nóng)區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)和加大社會(huì)保障卡發(fā)放力度為重點(diǎn)，全力推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)信息化建設(shè)，滿足城鄉(xiāng)居民參保報(bào)銷的實(shí)際需要。一是實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)生醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上參保繳費(fèi)和待遇審核；二是城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店全面實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便群眾就醫(yī)報(bào)銷，醫(yī)保住院可以實(shí)現(xiàn)三分鐘辦理住院手續(xù)，門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算使門診墊付醫(yī)療費(fèi)、“轉(zhuǎn)圈報(bào)銷”成為歷史；三是以居民身份證號(hào)碼為主要信息源，建立起參保信息數(shù)據(jù)庫。全面發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全體居民持卡就醫(yī)和報(bào)銷。

2 “三個(gè)注重”，體現(xiàn)公平

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立和實(shí)施以來，天津市充分考慮參保人員的需求和差異，在參保繳費(fèi)、待遇享受、服務(wù)效能等方面，持續(xù)進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，切實(shí)促進(jìn)城鄉(xiāng)群眾公平享受醫(yī)保待遇。

2.1 注重參保公平，合理設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)狀況，決定了其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿與能力。政策設(shè)計(jì)一定要充分正視和把握城鄉(xiāng)群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的差異性，立足于適應(yīng)不同人群經(jīng)濟(jì)承受能力和就醫(yī)需求。因此，在籌資水平上，徹底打破了城鄉(xiāng)居民的身份界限，按照“一制多檔”的原則，設(shè)計(jì)了不同繳費(fèi)檔次，基本能夠滿足各類參保人員的醫(yī)療保障需求，使醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則得到充分體現(xiàn)。2016年，天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)平均達(dá)到850元，其中個(gè)人繳費(fèi)120元，政府補(bǔ)助730元。具體是，學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)830元，其中個(gè)人繳費(fèi)100元，政府補(bǔ)助730元；成年居民分三個(gè)檔次由參保人員自主選擇，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為120元、350元、650元，在此基礎(chǔ)上財(cái)政分別補(bǔ)助730元，使籌資標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到850元、1080元和1380元。對(duì)重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額補(bǔ)助。

2.2 注重待遇公平，充分平衡各方利益

天津城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)保制度，為廣大城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民普遍提供了更加廣泛的就醫(yī)空間、更多的藥品應(yīng)用和醫(yī)院選擇、更加實(shí)惠的醫(yī)保待遇水平。具體講：

一是擴(kuò)大了“兩定三目”范圍。實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農(nóng)村居民就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院范圍、用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄與職工醫(yī)保資源共享，可選擇的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到1600多家、醫(yī)保報(bào)銷藥品8000余種。二是增加了門特病種。居民醫(yī)保門診特殊病種擴(kuò)大到13種，較新農(nóng)合制度相比增加近十種。三是提高了報(bào)銷比例。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)農(nóng)村居民門診報(bào)銷從無到有，報(bào)銷比例50%，住院報(bào)銷比例平均達(dá)到70%以上，與新農(nóng)合時(shí)期相比，報(bào)銷比例提高了30多個(gè)百分點(diǎn)，最高支付限額平均由3萬元提高到18萬元。四是聯(lián)享了多項(xiàng)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫(yī)療，而且還可以享受全民意外傷害附加保險(xiǎn)、居民生育保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。以大病保險(xiǎn)為例，制度運(yùn)行兩年來，累計(jì)為5.1萬名大病患者減負(fù)3.36億元，人均減負(fù)6600元，最高減負(fù)達(dá)到17萬元，有效發(fā)揮了對(duì)困難群體的兜底保障的作用。

2.3 注重服務(wù)公平，著力傾斜基層群體

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，全市245所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入醫(yī)保支付系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民患病住院就醫(yī)不再受區(qū)域限制，只需憑社會(huì)保障卡，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用“即結(jié)即報(bào)”，方便了農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾。針對(duì)重殘、低保、特困人員等特殊群體，采取了集中打包、動(dòng)態(tài)管理的參保方式，由主管部門對(duì)所管理的特殊群體統(tǒng)一打包，直接與市社保中心銜接辦理參保手續(xù)，既保證了特殊群體全員參保，又保證了參保的及時(shí)性和信息準(zhǔn)確性。同時(shí)，人社、民政、財(cái)政等部門建立了有效的互動(dòng)機(jī)制，共同制定救助和優(yōu)撫政策，并與居民醫(yī)保政策形成聯(lián)動(dòng)，從政策制定到經(jīng)辦服務(wù)，從參保繳費(fèi)到待遇支付均采取一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、優(yōu)撫補(bǔ)助的制度統(tǒng)籌。

3 “三個(gè)目標(biāo)”，繼續(xù)前進(jìn)

按照黨的十八屆三中全會(huì)確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)和習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話要求，天津?qū)⒘⒆阌谟芍贫韧晟葡蚋母飪?yōu)化、由基本保障向更好保障，由精細(xì)管理向創(chuàng)新升級(jí)“三個(gè)目標(biāo)”，推動(dòng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保工作不斷向前發(fā)展。

3.1 制度完善——改革優(yōu)化

2016年，天津市政府印發(fā)綜合醫(yī)改方案，為全市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革作出了戰(zhàn)略總布局。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將進(jìn)一步向改革要?jiǎng)恿?、要活力、要紅利，重點(diǎn)推動(dòng)“三區(qū)兩院”分級(jí)診療改革試點(diǎn)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、藥品管理改革、按總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等改革工作。在付費(fèi)方式改革方面，秉持“有多少錢辦多少事”的原則，繼續(xù)強(qiáng)化總額管理，不讓醫(yī)?；鸨成稀案邏哄仭?；在腎透析、血友病、偏癱、肺心病等門特病人頭付費(fèi)改革上，努力實(shí)現(xiàn)突破性進(jìn)展，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由制度完善向改革優(yōu)化的目標(biāo)繼續(xù)前進(jìn)。

3.2 基本保障——更好保障

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的建立和發(fā)展，歸根到底就是要充分發(fā)揮醫(yī)?！胺€(wěn)定器”和“安全閥”制度功能，增進(jìn)人民福祉、提升群眾滿意度。天津?qū)⑦M(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)由制度覆蓋向人人享有轉(zhuǎn)變。全面實(shí)行個(gè)人賬戶注資、允許門診額度跨年度轉(zhuǎn)移到住院、有條件降低門診門檻等惠民措施；放寬基層醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍；實(shí)行京津冀異地住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；建立重特大疾病保障制度，利用醫(yī)保結(jié)余基金、財(cái)政資金、社會(huì)資金，著力保障罕見病、重特大疾病患者，研究將靶向藥物納入醫(yī)保報(bào)銷，切實(shí)解決發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂，不斷增強(qiáng)群眾“獲得感”和“幸福感”。

3.3 精細(xì)管理——?jiǎng)?chuàng)新升級(jí)

當(dāng)前，“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)等技術(shù)理念，已經(jīng)深度融合到當(dāng)今社會(huì)生活的各個(gè)方面。天津?qū)⑸疃韧诰蚋黜?xiàng)工作與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的融合發(fā)展?jié)摿?，改進(jìn)創(chuàng)新服務(wù)供給模式。在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)信息化平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)保藥品目錄等數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)化管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”送藥服務(wù)等方面著力作為，全面打通“三醫(yī)”相關(guān)部門間的“信息孤島”，推進(jìn)“三醫(yī)”平臺(tái)基礎(chǔ)設(shè)施資源、數(shù)據(jù)資源和業(yè)務(wù)資源的綜合開發(fā)利用和全面開放共享，在管理精準(zhǔn)化和服務(wù)便捷化的基礎(chǔ)上，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在目前精細(xì)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新升級(jí)。

[1]于瑞均.天津醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建設(shè)進(jìn)程和思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013(6):13-15.

[2]劉允海.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的底氣和效應(yīng)——以天津市為例[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2015(9):34-36.

Overall Planning of Urban and Rural Residents Medical Insurance and Fair Bene fi t for the Insured People——the Practice and Thinking Based on the Practice of Tianjin

Gao Lianhuan (Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Tianjin,300040)

Since 2010 in Tianjin,it has built the coordinated medical insurance system for urban and rural residents.After six years of operation,it is showed that the coordinated urban and rural medical insurance system is a mandatory approach to establish a more equitable and sustainable medical insurance system,and a key step to achieve a higher level of the medical insurance system.

residents medical insurance,coordinate urban and rural,equitable,sustainable

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-37-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.009

2017-1-9

高連歡，天津市人力資源和社會(huì)保障局總經(jīng)濟(jì)師，主要分管醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、信息化建設(shè)、醫(yī)保監(jiān)督工作。