城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從整合到融合的思考

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從整合到融合的思考

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其目的是建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的“四更”全民醫(yī)保制度，增進人民福祉。圍繞“四更”目標，整合的著力點應處理好制度一體化與理念一體化、一制多檔與一制一檔、全民醫(yī)保與全民素質(zhì)、行政方式與公共治理的關(guān)系，以及城鄉(xiāng)公共服務均等化問題，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從整合向融合發(fā)展。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；融合；著力點

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其目的是建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的“四更”全民醫(yī)保制度，增進人民福祉，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，為全面建成小康社會奠定堅實的健康基礎(chǔ)。那么，怎樣才能使整合促進“四更”目標的實現(xiàn)呢？這正是本文要研究的問題。

1 “四更”全民醫(yī)保的提出

建立“四更”全民醫(yī)保，源于國家的頂層決策。黨的十八大和黨的十八屆三中全會均明確提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，十八屆五中全會在全面建成小康社會新的目標任務中提出“各方面制度更加成熟更加定型”，其中顯然應當包括基本醫(yī)療保險制度?；踞t(yī)保制度理應成為全面建成小康社會新的目標任務中“各方面制度更加成熟更加定型”的社會制度之一?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出：“到2030年，全民醫(yī)保體系成熟定型?！币陨蠜Q策清晰地要求我們，推進“四更”全民醫(yī)保體系建設是健康中國建設和全面建成小康社會的必然要求和應有之義。

2 全民醫(yī)保建設現(xiàn)狀

在新醫(yī)改的推動下，我國于2009年建立了城鄉(xiāng)全覆蓋的基本醫(yī)保制度，2012年城鄉(xiāng)參保人數(shù)達到13億以上，參保覆蓋率達到95%以上。這標志著我國已經(jīng)基本實現(xiàn)從制度到人員城鄉(xiāng)全覆蓋的全民醫(yī)保制度。不論從覆蓋群體的類型（城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民、就業(yè)人口與非就業(yè)人口等）還是實際參保人數(shù)和參保率，基本醫(yī)療保險在目前的各項社會保險中都是領(lǐng)先的。為此，目前只有基本醫(yī)療保險被國家文件（如國務院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、黨的十八大報告和十八屆三中全會決定、五中全會決定、“健康中國2030”規(guī)劃綱要等）冠以“全民醫(yī)?！钡母拍?。全民醫(yī)保已成為中國改革開放的一項偉大成就而載入史冊，并贏得國際社會的廣泛認可和點贊。

但是，我們也要看到，目前的全民醫(yī)保，還是一個在制度政策、管理體制、資源利用等方面城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、項目（三項醫(yī)保）分離、資源分散的體系。從根本上說，這是城鄉(xiāng)經(jīng)濟二元結(jié)構(gòu)和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡在基本醫(yī)保制度創(chuàng)建上的表現(xiàn)，其弊端是不公平、不經(jīng)濟、不可持續(xù)。

主管社會醫(yī)療保險的人社部曾算過一筆賬：以10億城鄉(xiāng)居民為基數(shù)（不含職工），以重復參保率4%為比例（實際上超過4%），以每人每年財政補助400元為標準（2017年已達到450元），在城鄉(xiāng)醫(yī)保分割的狀態(tài)下，重復參保人數(shù)為4000萬，財政一年重復補助為160億元。這還不包括為重復的信息系統(tǒng)建設等經(jīng)辦資源建設而投入的資金。在城鄉(xiāng)分割狀態(tài)下，很難弄清有多少人重復參保、多少人中斷參?；驔]有參保，談何公平、效率和可持續(xù)？

再從點上來看。天津市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合期間，徹底解決了重復參保問題，包括近40萬同時參加職工醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保和新農(nóng)合三項保險的農(nóng)民，近4萬跨區(qū)縣參保人員。整合之初的2010年，參保城鄉(xiāng)居民476.4萬人，到2014年增加到525萬人，增長10.1%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金規(guī)模2014年達到32.4億元，比2010年整合之初的8.89億元增加3.64倍。這里面雖有籌資標準增加的因素，但參保人數(shù)的增加才是主要因素。參保人數(shù)的增加恰恰是城鄉(xiāng)整合后在統(tǒng)一管理下清理重復參保、實現(xiàn)應保盡保的結(jié)果，機會公平在這里得到充分保障和體現(xiàn)。天津城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后的變化證明，城鄉(xiāng)一體化的制度才是公平可持續(xù)的。

一項現(xiàn)代社會制度成熟的主要標志應該具備四個要素：增進公平，提升效率，節(jié)約成本，具有可持續(xù)性。而現(xiàn)行的全民醫(yī)保顯然還不完全具備這四大要素，因而還不是成熟的、更不是定型的全民醫(yī)保。在城鄉(xiāng)分割、地區(qū)壁壘、社保與商保混淆且缺乏銜接等諸多問題中，我們之所以拿城鄉(xiāng)分割說事，是因為它已成為制約“四更”全民醫(yī)保的最大瓶頸和弊端，且整合兩項制度的條件和時機早已成熟，包括頂層有決策部署，各界有共識，眾多地區(qū)有成熟成功的先行探索經(jīng)驗。個別部門持不同意見，難擋國家頂層決策部署和時代潮流。

3 建設“四更”醫(yī)保的契機與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合情況

進入“十三五”前夕，即2015年12月9日，中央深改組第十九次會議審議通過了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，指出“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措?！兑庖姟诽岢?，要按照統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務的總體思路，從統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理等方面進行整合，積極構(gòu)建保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。習近平總書記在這次會議上發(fā)表重要講話強調(diào)，2016年是“十三五”開局之年，各項改革任務、制度建設要向全面建成小康社會這個目標聚焦、向構(gòu)建發(fā)展新體制聚焦，扭住關(guān)鍵，精準發(fā)力，嚴明責任，狠抓落實，確保各項改革取得預期成效。

由此可見，“十三五”時期是建設“四更”全民醫(yī)保的最佳機遇期，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是建設“四更”全民醫(yī)保的重大舉措和契機。

那么，在“十三五”開局之年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是否按照總書記的要求，“扭住關(guān)鍵，精準發(fā)力”了呢？從各省份的實際情況看，應該說總體進展較好，不盡人意之處依然存在。

總體進展情況：到2016年底，各省份基本上出臺了整合的規(guī)劃和實施方案，其中大多數(shù)省份還理順了管理體制：河北、湖北、內(nèi)蒙古、北京、湖南、廣西、江西、山西、黑龍江、河南、江蘇、云南、新疆等13個省份明確規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制劃歸社會保險法規(guī)定的人社部門，經(jīng)辦管理由社保機構(gòu)承擔。再加上2015年底以前已經(jīng)整合的重慶、天津、青海、寧夏、廣東、山東、浙江、上海等8個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團，目前共有22個省份實現(xiàn)了整合并將管理職能和經(jīng)辦服務劃歸人社部門及社保機構(gòu)。這就是總體進展良好的實際表現(xiàn)，好就好在這22個省份做到了“扭住關(guān)鍵，精準發(fā)力”——扭住了管理體制這個關(guān)鍵，能夠按照法律定位、實踐標準、社會保險的統(tǒng)一性以及第三方原則等社會醫(yī)療保險的基本原則、基本方針、基本制度（社會保險法）推進整合，精準發(fā)力。

不盡人意之處，主要表現(xiàn)在少數(shù)省份沒有“扭住關(guān)鍵，精準發(fā)力”。由于部門意見不一致，管理體制沒有統(tǒng)一到社會保險法規(guī)定的軌道上來，這些地區(qū)的基本醫(yī)療保險與其他各項社會保險依然存在制度分建、管理分割、資源分散和浪費的弊端，導致管理協(xié)調(diào)成本加大，效率低下，且“六統(tǒng)一”的醫(yī)保制度缺乏組織保障體系，有損社會醫(yī)療保險制度的公平與效率。個別省份甚至錯位發(fā)力或逆向發(fā)力，管理體制另起爐灶，極大損害了社會保險的統(tǒng)一性和整體性，背離了醫(yī)療保險的第三方原則，走向與中央提出的建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保險制度的整合目標相背離的方向，為今后在全國范圍建設“四更”全民醫(yī)保增添了麻煩，留下新的隱患。

4 深度整合的著力點和路徑研究

由于兩項制度建立的時間有早有晚，且由兩個部門分別管理多年，不可避免地形成各自的思維慣性和經(jīng)辦方式。如新農(nóng)合由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（有的地方規(guī)定由二級及以下醫(yī)療機構(gòu)）負責經(jīng)辦服務。雖然不符合第三方原則，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院離參合農(nóng)民近，辦事相對方便。整合后，農(nóng)民要去鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障平臺辦事，是否習慣？鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務人員為城鎮(zhèn)居民提供經(jīng)辦服務積累了豐富的經(jīng)驗，那么，為農(nóng)民服務是否習慣，農(nóng)民在生產(chǎn)生活等方面有哪些特點，經(jīng)辦機構(gòu)如何提供適應農(nóng)民、農(nóng)村特點的服務？顯然，這是一個需要研究、探索和經(jīng)驗積累的過程，并非機構(gòu)合到一起、發(fā)幾個政策統(tǒng)一的文件就能解決的。弄懂悟透整合的內(nèi)涵，做好整合后融合發(fā)展的文章，是建立“四更”全民醫(yī)保和推進健康中國建設的必然要求。

根據(jù)問題導向原則，問題是時代的聲音，也是整合的著力點。隨著“六統(tǒng)一”的落實，相信具體的政策和管理措施能夠逐步統(tǒng)一。本文所分析的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從整合到融合過程中起基礎(chǔ)性和先導性作用的問題。

4.1 制度一體化與理念一體化的關(guān)系

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保融合發(fā)展，首先要樹立融合發(fā)展的理念。在整合的全過程，要以協(xié)調(diào)發(fā)展理念為指導，來推進管理體制和制度政策的統(tǒng)一，克服就管理體制說管理體制的就事論是現(xiàn)象，摒棄部門優(yōu)劣的低級爭論，站在是否有利于協(xié)調(diào)發(fā)展的高度看問題，用協(xié)調(diào)發(fā)展理念統(tǒng)一思想；在經(jīng)辦管理中，應該盡快淡化和消除城鄉(xiāng)觀念和農(nóng)民市民觀念，不再分農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民，更不能再分新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，應該樹立“居民醫(yī)?！被颉叭襻t(yī)保”理念；實施參保登記計劃，要以應保盡保、機會公平的理念為指導，把社會保險法規(guī)定的城鄉(xiāng)困難群體作為重點對象，確保他們實現(xiàn)應保盡保、應助盡助；在繳費與待遇上，要以權(quán)利義務對等的理念作指導，等等。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中，我們一直在強調(diào)制度政策和管理體制的統(tǒng)一，這是應該的，但理念的統(tǒng)一更加重要，管理體制爭來爭去難統(tǒng)一，并非法律沒有規(guī)定，而是理念出了問題，部門利益至上理念作祟，統(tǒng)一和協(xié)調(diào)發(fā)展理念被拋到一邊。所以，理念是行動的先導，應該作為指導思想貫穿到整合的全過程。

4.2 全民醫(yī)保與全民素質(zhì)的關(guān)系

建設“四更”全民醫(yī)保，不僅需要制度設計科學合理，經(jīng)辦服務高效優(yōu)質(zhì)，還需要在兩定機構(gòu)和全民中進行包括政治思想、道德品質(zhì)、政策法規(guī)觀念等在內(nèi)的全民綜合素質(zhì)教育。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，參保規(guī)模、基金體量、就醫(yī)范圍和人次等空前擴大和增加，經(jīng)辦管理的任務更加艱巨。再加上第三方原則容易使參保人降低基金支付的敏感度，可能會加重欺詐騙保風險。因此，極有必要在全民中大力營造“全民醫(yī)保全民共建共享”的社會氛圍。早在2011年的兩會上，全國政協(xié)委員、天津宏仁堂藥業(yè)有限公司董事長張彥森提出，全民醫(yī)保的實施要以全民素質(zhì)的提高為前提。當前已經(jīng)出現(xiàn)了享受醫(yī)保待遇者從醫(yī)院領(lǐng)藥后轉(zhuǎn)手賣給藥販子的現(xiàn)象。因此，要不斷完善制度，加強監(jiān)管力度，在民眾中開展以遵守醫(yī)療保險政策法規(guī)為主要內(nèi)容的素質(zhì)教育，否則難以為繼。從近年來的情況看，欺詐騙保現(xiàn)象有增無減。審計署發(fā)布的2016年8-9月的審計公報顯示，本次審計抽查了28個省本級、166個市本級和569個縣（市區(qū)）2015年至2016年上半年基金使用情況，發(fā)現(xiàn)部分定點機構(gòu)和個人騙取套取醫(yī)?；?。923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。474家醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)加價銷售藥品和耗材5.37億元；1330家醫(yī)療機構(gòu)采取自立項目、重復收費等方式，違規(guī)收取診療項目費用等5.99億元。1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。本次審計已向相關(guān)部門移送違法違紀問題線索421起。可見，欺詐騙?，F(xiàn)象相當嚴重，涉及兩定機構(gòu)和參保人員，亟待加大監(jiān)管力度，同時在全民中開展醫(yī)療保險政策法規(guī)的宣傳教育，構(gòu)建“人人有責共建，人人有權(quán)共享”全民醫(yī)保良好局面。

4.3 基本公共服務均等化問題

城鄉(xiāng)醫(yī)保基本公共服務不均等，是歷史形成的一塊突出短板。城鎮(zhèn)普遍建立延伸到社區(qū)的機構(gòu)、人員、場所、制度、經(jīng)費、工作“六到位”的社保公共服務體系。由于經(jīng)濟發(fā)展差異，農(nóng)村尚未建立“六到位”的新農(nóng)合服務平臺。隨著信息化的快速發(fā)展，近年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公共服務差距又有所擴大，城鎮(zhèn)居民都有社?？?，尚未進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的許多農(nóng)民至今沒有社保卡。如何在參保繳費、待遇享受等方面提升參保農(nóng)民的可及性，是整合中亟待解決的問題。重慶、天津、寧夏等先行整合的地區(qū)投入巨資加強農(nóng)村社保公共服務體系建設，從硬件上基本實現(xiàn)均等化，蘇州等城市還在行政村設立了在編的專職醫(yī)保經(jīng)辦人員。公共服務的均等化實際上也是公平醫(yī)保的內(nèi)容之一，應該抓住整合之機大力推進。

4.4 “一制多檔”與“一制一檔”問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中出現(xiàn)的“一制多檔”總體看是一種進步，特別是其中的“一制”體現(xiàn)了公平。多檔，有其積極的一面，但也有不利于增進公平的一面，存在著將一次分配的差距帶進再分配的問題，不符合社會保險作為再分配促進公平的制度初衷。從地方執(zhí)行情況看，容易導致逆向選擇。設置多檔的初衷是為了適應不同的承受能力，讓城鄉(xiāng)居民自主選擇。這一初衷看似有道理，實際上不符合社會保險的強制性原則。作為社會保險的基本醫(yī)療保險，參保與繳費不能講自愿，而應講強制，這種強制完全是為了維護公民的合法權(quán)益，是公平正義的要求。因此，“多檔”只能作為過渡措施，不可持續(xù)執(zhí)行。青島等地出臺規(guī)劃，將在“十三五”期間將“一制兩檔”變?yōu)椤耙恢埔粰n”。先行整合的有些地區(qū)一開始就實行“一制一檔”，還有的地區(qū)在整合的頭一年實行“一制兩檔”，第二年便實行“一制一檔”，很順利，說明群眾是理解的。因勢利導，向“一制一檔”過渡，應成為整合后的一項重要舉措和任務。

4.5 行政方式與公共治理的關(guān)系

不可否認，原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，還是行政方式占主導，公共治理機制尚未形成。一些定點機構(gòu)反映，醫(yī)保服務協(xié)議基本上由經(jīng)辦機構(gòu)制定，定點機構(gòu)很少提不同意見。缺少協(xié)商談判這道環(huán)節(jié)，其主要原因是雙方的協(xié)商談判意識都非常淡薄，更沒有形成一種機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，不僅是制度政策和管理體制的統(tǒng)一，也應該成為機制創(chuàng)新的過程，包括協(xié)商談判機制的應用、醫(yī)保支付機制的改革、兩定管理的創(chuàng)新、醫(yī)保支付標準的制定和運用、醫(yī)保監(jiān)管機制的完善，等等。這些方面的改革創(chuàng)新都離不開發(fā)揮公共治理機制的作用。公共治理是治理現(xiàn)代化的要求，理應成為醫(yī)療保險公共治理的目標。從行政方式向公共治理機制轉(zhuǎn)變，就要大力推行協(xié)商、談判、契約和社會評估及技術(shù)支撐；創(chuàng)新管理服務方式，探索購買服務，為醫(yī)保發(fā)展輸入新動能。

由上分析不難看出，出臺整合文件和實施方案只是整合的第一步，處理好兩項制度之間存在的制度政策、行政管理、經(jīng)辦管理等方面的差異，在統(tǒng)一制度政策和管理體制的同時推進機制創(chuàng)新，是一場啃硬骨頭的攻堅戰(zhàn)，不可一蹴而就，須有持續(xù)攻堅的毅力和精準施策的功夫。

[1]王東進.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫(yī)療保險,2015,83(8):5-7.

[2]王東進.完善全民醫(yī)保 促進全民健康[J].中國醫(yī)療保險,2017,102(3）：13-16.

[3]鄭功成，全民醫(yī)保在健康中國建設中應有新作為[J]，中國醫(yī)療保險，2017,102(3):3-5.

[4]玖文.醫(yī)保改革與創(chuàng)新的思考[J].中國醫(yī)療保險，2017,102(3）：17.

Thoughts on the Urban and Rural Residents Medical Insurance from Integration to Convergence

Hu Dayang (Medical Insurance Research Association of Jiangsu,Nanjing,210003)

Integration of urban and rural residents medical insurance,its purpose is to establish a more equitable,more sustainable,more mature,more stereotypes of the "four more" universal medical insurance system,to enhance people's well-being.Around the "four more" target,the focus of the integration should be to deal with the unity of the system and the concept,a system of multi-file and a file,universal medical insurance and the quality of the people,the relationship between administrative and public governance,and the equalization of urban and rural public services,to promote the urban and rural residents’medical insurance develpment from integration to convergence.

urban and rural residents medical insurance,integration,convergence,focus

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-4-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.002

2017-3-20

胡大洋，中國醫(yī)療保險研究會副會長，江蘇省醫(yī)療保險研究會會長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。