上海市長期護(hù)理保險制度的籌資與待遇支付淺析

李建梅 衛(wèi)勇平

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051；2上海市醫(yī)療保險辦公室 上海 200051)

上海市長期護(hù)理保險制度的籌資與待遇支付淺析

李建梅1衛(wèi)勇平2

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051；2上海市醫(yī)療保險辦公室 上海 200051)

上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作已取得初步效果，提供了多樣化的護(hù)理服務(wù)，減輕了失能老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動了護(hù)理服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展，形成了有梯度的支付體系，促進(jìn)了基本公共服務(wù)資源的合理配置。下一步，在籌資和待遇支付方面，應(yīng)建立更加多元化的籌資體系，保證長期護(hù)理保險制度的持續(xù)發(fā)展，同時，進(jìn)一步完善梯度化的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，使失能人員獲得更公平的護(hù)理服務(wù)和支付待遇。

長期護(hù)理保險；籌資；待遇支付；上海市

隨著我國人口老齡化趨勢的日益加劇，以往一直被視作是家庭責(zé)任之一的護(hù)理需求也繼養(yǎng)老、疾病、工傷、失業(yè)等四大社會保障問題之后，受到越來越多的社會關(guān)注。2016年，國家人力資源和社會保障部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)之后，15個試點(diǎn)城市先后制定、出臺了地方性的長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)文件。由于受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人均可支配收入、現(xiàn)行醫(yī)保政策等方面差異的影響，試點(diǎn)城市在長期護(hù)理保險的制度設(shè)計(jì)上，特別是籌資和待遇方面存在著較大的差異。本文將在介紹和分析上海市長期護(hù)理保險制度的內(nèi)容、試點(diǎn)效果及存在問題的基礎(chǔ)上，探討完善長期護(hù)理保險籌資與待遇支付的現(xiàn)實(shí)途徑。

1 上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作的探索與實(shí)踐

1.1 長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作的探索歷程

2009年起，由上海市人力資源社會保障局牽頭，會同市發(fā)展改革委、衛(wèi)生局、民政局、財政局開展了探索建立老年護(hù)理保障制度的專項(xiàng)調(diào)研。2013年7月起，上海市啟動高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)，在基本醫(yī)療保險制度框架下，積極為長期護(hù)理保險制度建立積累經(jīng)驗(yàn)、打好基礎(chǔ)。2015年底，按照黨的十八屆五中全會關(guān)于“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)”的精神，按照新的社會保險制度設(shè)計(jì)要求，正式啟動長期護(hù)理保險制度政策框架的研究工作。2016年，根據(jù)人社部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，上海市結(jié)合自身實(shí)際，制定出臺了《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法》，并于2017年1月1日起在三個區(qū)正式啟動長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作。

1.2 長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作的主要內(nèi)容

參保對象：凡參加職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)?！保┑娜藛T、或參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保┑?0周歲及以上的人員，均應(yīng)參加長期護(hù)理保險。

基金籌集：職工醫(yī)保的參保人員，由用人單位按照本單位職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)之和1%的比例繳納長期護(hù)理保險費(fèi)，在職職工個人按照其本人職工醫(yī)保費(fèi)基數(shù)0.1%的比例繳納長期護(hù)理保險費(fèi)（試點(diǎn)階段個人部分暫予減免），退休人員個人不繳費(fèi)。

居民醫(yī)保的參保人員，按照略低于職工醫(yī)保參保人員的人均籌資水平確定其人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，個人繳費(fèi)部分占總籌資額的15%左右，其余部分由市、區(qū)財政按照1∶1比例分擔(dān)。

在先行試點(diǎn)期間，長期護(hù)理保險基金在上海市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項(xiàng)資金賬戶下開設(shè)子賬戶進(jìn)行核算，并按照試點(diǎn)啟動當(dāng)月職工醫(yī)?；鹬袉挝焕U費(fèi)的1%，由職工醫(yī)保財政專戶結(jié)余劃轉(zhuǎn)至長期護(hù)理保險財政專戶，用于支付先行試點(diǎn)期間符合長期護(hù)理保險規(guī)定的費(fèi)用。

基金管理：長期護(hù)理保險基金參照國家和上海市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定納入社會保障基金財政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職保人員和居保人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門予以補(bǔ)貼的，報上海市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

服務(wù)形式主要有三種，一是社區(qū)居家照護(hù)，即社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為居家的參保人員通過上門或社區(qū)照護(hù)等形式提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住其機(jī)構(gòu)內(nèi)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；三是住院醫(yī)療護(hù)理，即護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為入住在其機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位的參保人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

待遇享受人群：試點(diǎn)階段暫定為60周歲及以上、經(jīng)相應(yīng)失能等級評估、失能程度達(dá)到二至六級且在評估有效期內(nèi)的參保人員。

待遇支付：社區(qū)居家照護(hù)是根據(jù)參保人員的評估等級確定每周支付的服務(wù)時間（評估為二、三級的為3個小時，評估為四級的為5個小時，評估為五、六級的為7個小時）；并按照護(hù)理服務(wù)人員的資質(zhì)約定每小時支付的服務(wù)價格（執(zhí)業(yè)護(hù)士為80元，醫(yī)療照護(hù)類養(yǎng)老護(hù)理員為65元，養(yǎng)老護(hù)理員等為40元），在此基礎(chǔ)上，長期護(hù)理保險基金支付90%。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)是根據(jù)參保人員的評估等級約定每天支付的服務(wù)價格（評估為二、三級的為20元，評估為四級的為25元，評估為五、六級的為30元），在此基礎(chǔ)上，長期護(hù)理保險基金支付85%。住院醫(yī)療護(hù)理則是參照上海市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保支付待遇的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

1.3 長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作的初步效果

1.3.1 提供了多樣化的護(hù)理服務(wù)。上海市長護(hù)服務(wù)形式包括上門護(hù)理、社區(qū)日間集中照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)和住院醫(yī)療護(hù)理，提供了從居家到社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等全過程的護(hù)理服務(wù)。對于社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，按照“基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理”的原則，將42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目列入長期護(hù)理保險支付范圍，對解決失能老人的護(hù)理需求具有較強(qiáng)的針對性。

1.3.2 減輕了失能老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。長期護(hù)理保險試點(diǎn)的推出有效緩解了失能老人在購買護(hù)理服務(wù)方面的經(jīng)濟(jì)壓力。這一點(diǎn)在重度失能的中低收入老人身上表現(xiàn)得尤為突出，如經(jīng)評估為六級的老人，個人僅需支付不到300元就可以獲得每月最高33小時的居家照護(hù)服務(wù)，相較于上海市2017年調(diào)整后的人均養(yǎng)老金收入標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)了失能人員購買護(hù)理服務(wù)的支付能力。

1.3.3 推動了護(hù)理服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。長期護(hù)理保險試點(diǎn)作為政策的風(fēng)向標(biāo)，促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)行業(yè)的發(fā)展，不僅吸引了大量的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn)，還提升了護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的穩(wěn)定性以及服務(wù)提供的持續(xù)性。

1.3.4 形成了有梯度的支付體系?；谏虾Ｊ小?073”養(yǎng)老服務(wù)格局①，長期護(hù)理保險制度設(shè)計(jì)充分考慮鼓勵居家護(hù)理，不僅社區(qū)居家照護(hù)的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，在此基礎(chǔ)上還進(jìn)一步引入居家照護(hù)的現(xiàn)金補(bǔ)助，讓連續(xù)居家護(hù)理的老人可以自主選擇享受現(xiàn)金補(bǔ)助或增加額外的服務(wù)時間，利用少量的經(jīng)濟(jì)杠桿撬動居家護(hù)理的積極性。

1.3.5 促進(jìn)了基本公共服務(wù)資源的合理配置。由于長期護(hù)理保險的服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過合理配置衛(wèi)生、民政這兩類服務(wù)資源，使得失能人員可以隨著失能程度的改變，在不同類型的服務(wù)機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)有序流動。

1.4 下一階段試點(diǎn)工作的探索方向

1.4.1 試點(diǎn)的保障人群要進(jìn)一步擴(kuò)大。上海市由于受到人口老齡化的影響較大，因此在現(xiàn)階段的長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)過程中著重聚焦老年失能人員，今后將逐步擴(kuò)大長期護(hù)理保險的保障人群范圍至全年齡段。

1.4.2 相關(guān)政策銜接需要進(jìn)一步完善。一是與基本醫(yī)療保險制度的銜接，特別是對護(hù)理院等目前醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險均可覆蓋的老年護(hù)理床位的支付政策等需要進(jìn)一步研究；二是與民政部門現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的銜接，下一階段的試點(diǎn)中要處理好社會保險與面向低保低收入老人的福利政策之間的關(guān)系；三是與既有的重殘人員護(hù)理補(bǔ)貼、工傷人員生活護(hù)理費(fèi)等其他政策的銜接，既要避免重復(fù)享受，又要對這部分人群有相應(yīng)的政策關(guān)注。

1.4.3 評估機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步培育。失能等級評估是長期護(hù)理保險制度的“守門人”。上海市在評估標(biāo)準(zhǔn)制定、評估人員培訓(xùn)、評估系統(tǒng)開發(fā)、評估工作開展等方面起步較早，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但同時，現(xiàn)有評估機(jī)構(gòu)數(shù)量還較為有限，評估人員中有相當(dāng)一部分是由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后兼職，不利于需求評估體系的健康發(fā)展。因此，還需要大力培育和發(fā)展具有一定資質(zhì)的社會辦第三方評估機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn)。

1.4.4 護(hù)理服務(wù)體系需要進(jìn)一步打造。由于長期護(hù)理保險的服務(wù)內(nèi)容涉及“醫(yī)-護(hù)-養(yǎng)”等多個方面，上海市目前已針對綜合性的護(hù)理服務(wù)需求，探索設(shè)置了“養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）”這一職業(yè)資格，并根據(jù)護(hù)理服務(wù)人員的資質(zhì)設(shè)立了有梯度的支付價格。今后還需要在此基礎(chǔ)上探索建立健全護(hù)理服務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展路徑，打通職業(yè)上升通道，引導(dǎo)其自覺學(xué)習(xí)、自主培訓(xùn)、自我提升。

1.4.5 護(hù)理服務(wù)的時間和內(nèi)容需要進(jìn)一步拓展。一是對于居家的重度失能癱瘓?jiān)诖驳睦先耍渥o(hù)理需求是持續(xù)的，除了一些專業(yè)性較強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目外，仍需要家屬或住家保姆進(jìn)行持續(xù)看護(hù)和照料；二是部分失能老人希望長期護(hù)理保險提供的服務(wù)項(xiàng)目，特別是基本生活照料項(xiàng)目能更多一些，來減輕照護(hù)壓力。接下來需要對“基本生活照料”的邊界作進(jìn)一步探索，結(jié)合試點(diǎn)反饋更有針對性地制定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單，并同步研究服務(wù)時間的調(diào)整。

2 關(guān)于籌資與待遇支付政策的幾點(diǎn)思考

2.1 基金籌集

上海市在擬訂長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法時，圍繞著籌資模式、籌集方式、籌資規(guī)模等方面進(jìn)行了有效探索。

2.1.1 籌資模式方面。由于我國的長期護(hù)理保險研究起步較晚，包括商業(yè)保險公司在內(nèi)的各方均未掌握長期護(hù)理相關(guān)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，而且隨著上海市疾病譜、人均壽命等影響健康趨勢因素的改變，使得短期內(nèi)較難做到通過精算來維持基金的長期平衡，因此借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，采用了現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，以達(dá)成“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的籌資目標(biāo)。

2.1.2 籌資方式方面。按照社會保險“風(fēng)險共擔(dān)”的原則，長期護(hù)理保險的保費(fèi)應(yīng)由個人、單位和財政共同繳納。由于目前我國經(jīng)濟(jì)正處于增長動力轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵時期，為進(jìn)一步減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)企業(yè)活力，根據(jù)國家相關(guān)要求和地方實(shí)際，上海市在開始征繳職保人員長期護(hù)理保險費(fèi)時，將同步、同比例降低基本醫(yī)療保險費(fèi)率。

注釋：

①即90%的老年人由家庭自我照顧、7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、3%享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)格局。

2.1.3 籌資規(guī)模方面。目前國內(nèi)普遍采用第六次全國人口普查數(shù)據(jù)中的失能率作為籌資測算的依據(jù)之一。這一失能率尚缺乏諸如各年齡段失能人員的分布比例、失能程度構(gòu)成等更為細(xì)致的分類數(shù)據(jù)，且距人口普查已有7年，影響失能率的人口年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了較大的變化，因此各地都在探索更為可靠的失能數(shù)據(jù)。上海市在高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)過程中獲得了相應(yīng)的失能程度評估數(shù)據(jù)，并結(jié)合試點(diǎn)過程中開展的入戶調(diào)查，為長期護(hù)理保險的籌資測算提供了失能情況的相關(guān)數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)保基本、低水平起步的原則，按照確定的服務(wù)范圍、服務(wù)時間，結(jié)合護(hù)理服務(wù)價格等因素，確定了上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)啟動階段的籌資規(guī)模。

2.2 待遇支付

對于待遇支付的設(shè)定，上海市從給付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)兩方面進(jìn)行了嘗試。

2.2.1 給付方式方面。上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)采用的是以服務(wù)供給為主，現(xiàn)金補(bǔ)貼為輔的給付方式。這樣做，一是使失能人員既能接受到其所需要的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，也付得起相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用；二是由于護(hù)理服務(wù)的不可儲存性，失能人員會根據(jù)實(shí)際需要申請服務(wù)，減少了基金的浪費(fèi)；三是通過逐步釋放護(hù)理需求，帶動護(hù)理服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展；四是避免了因護(hù)理服務(wù)現(xiàn)金發(fā)放而造成的道德風(fēng)險，僅通過少量的現(xiàn)金補(bǔ)貼鼓勵居家護(hù)理和家屬參與護(hù)理。

2.2.2 支付標(biāo)準(zhǔn)方面。由于長期護(hù)理保險的許多服務(wù)項(xiàng)目，特別是社區(qū)居家的服務(wù)項(xiàng)目并未列入政府定價目錄，相應(yīng)的服務(wù)市場也尚未形成充分競爭，為避免服務(wù)價格的波動影響失能人員獲取護(hù)理服務(wù)的權(quán)益，上海市在高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)中設(shè)定的相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，與長期護(hù)理保險的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過協(xié)議約定的方式，約定了相應(yīng)的服務(wù)價格。同時，為了落實(shí)人社部對保障水平的要求，結(jié)合上海市醫(yī)療保險的保障水平和鼓勵居家護(hù)理的政策導(dǎo)向，將社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的支付比例分別設(shè)定為90%和85%。

2.3 預(yù)期目標(biāo)

2.3.1 建立多元化的籌資體系。上海市在試點(diǎn)的探索過程中，將繼續(xù)研究建立以個人、單位、財政繳費(fèi)為基礎(chǔ)，包含社會捐助、慈善基金、福利彩票等多渠道的多元化籌資體系，以保證長期護(hù)理保險制度的持續(xù)發(fā)展。

2.3.2 完善有梯度的支付體系。在現(xiàn)有的待遇支付政策基礎(chǔ)上，隨著試點(diǎn)的深入，將進(jìn)一步探索除服務(wù)供給、現(xiàn)金補(bǔ)貼以外的支付方式，并進(jìn)一步完善梯度化的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，使失能人員獲得更公平的護(hù)理服務(wù)和支付待遇。

[1]上海市人社局.關(guān)于印發(fā)《上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知[Z].2016.

[2]上海市人社局.關(guān)于印發(fā)《上海市長期護(hù)理保險結(jié)算辦法（試行）》的通知[Z].2017.

[3]上海市民政局，上海市財政局.關(guān)于老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用補(bǔ)貼有關(guān)問題的通知[Z].2017.

第十四條（社區(qū)居家照護(hù)待遇）

（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護(hù)。試點(diǎn)階段，每周上門服務(wù)的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門服務(wù)5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。

（二）為體現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老的原則，對于評估等級為五級或六級接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時的服務(wù)時間，或者獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助；連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時的服務(wù)時間，或者獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。

（三）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的協(xié)議價格和長期護(hù)理保險支付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長期護(hù)理保險基金的支付水平為90%。

——摘自《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)<上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法>的通知》（滬府發(fā)〔2016〕110號）

Analysis of Financing and Treatment Payment of Long-term Care Insurance System in Shanghai

Li Jianmei1,Wei Yongping2(1Shanghai Municipal Bureau of Human Resources and Social Security,Shanghai, 200051;2Shanghai Medical Insurance Of fi ce, Shanghai, 200051)

Shanghai has achieved initial results of long-term care insurance pilot work, providing the nursing service diversification, reducing the economic burden of disabled elderly, promoting the healthy development of nursing service industry, forming a gradient of the payment system, and promoted the rational allocation of resources of basic public services.Next, in terms of fi nancing and treatment payment, Shanghai should establish a diversified financing system, ensuring the sustainable development of the long-term care insurance system at the same time, to further improve the gradient of the cost sharing mechanism, so that the disabled people get more care and pay fair.

long-term care insurance, fi nancing,treatment payment, Shanghai

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-50-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.011

2017-5-25

李建梅，上海市人力資源和社會保障局定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處處長,主要研究方向：醫(yī)療保險監(jiān)督管理。