成都市建立長期照護保險體系的實踐探討

黃德斌 王 斌 黃 洋

（成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031）

成都市建立長期照護保險體系的實踐探討

黃德斌 王 斌 黃 洋

（成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031）

成都市全面推進長期照護保險試點工作，科學設計構(gòu)建長期照護保險制度全新模式。探索長期照護保險現(xiàn)代化治理新模式，依托專業(yè)機構(gòu)和隊伍，構(gòu)建公平公正的失能評定體系；依托第三方商保公司，構(gòu)建高效便捷的經(jīng)辦服務體系；依托現(xiàn)代化信息手段，打造精確智能的長期照護保險信息管理系統(tǒng)。精準發(fā)力，助推長期照護保險如期落地。

成都市；長期照護保險體系；創(chuàng)新；實踐

成都市是全國老齡化程度較高的城市之一，2016年，60歲以上老人299.5萬人，占全市1398.9萬戶籍人口的21.41%， 比全國平均水平高出近5個百分點，老年群體數(shù)量龐大。通過人口普查及統(tǒng)計數(shù)據(jù)、基線調(diào)查數(shù)據(jù)、10家專業(yè)機構(gòu)測算數(shù)據(jù)等途徑，測算出成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員（6753222人）中重度失能人員為3.65萬。失能人員群體擴張以及平均壽命的延長，將會加大對長期照護服務的需求，而目前長期照護市場存在著供需不平衡，家庭照料人力資源不足，機構(gòu)照護人均床位數(shù)量少且費用昂貴，社區(qū)照護起步晚等諸多突出問題。失能人員特別是失能老人的照護問題勢必成為每個家庭正在面臨或即將面臨的棘手問題，對整體社會而言，亦是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。

探索建立長期照護保險制度，是應對人口老齡化、促進社會經(jīng)濟發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，是公民共享發(fā)展改革成果的重大民生工程，是健全社會保障體系的重要制度安排，亦是解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護市場中“醫(yī)養(yǎng)不分、以醫(yī)補養(yǎng)”問題，緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫Φ闹匾侄?。根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號），2016年7月，成都市被確定為國家首批長期照護保險試點城市，市委、市政府從發(fā)揮全省首位城市帶頭引領(lǐng)輻射示范帶動、補齊民生短板，提高民生福祉的角度出發(fā)，全面推進長期照護保險試點工作。

1 科學設計，構(gòu)建長期照護保險制度全新模式

成都市長期照護保險按照社會保險廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的設計原則，以及整體設計、分步實施、量力而行、逐步完善的工作思路，從保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員中重度失能人員的基本照護需求入手，構(gòu)建具有成都特色的長期照護保險制度模式，體現(xiàn)了“謀創(chuàng)新、重理性、護權(quán)益、弘文化、強治理”的特點。

1.1 建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制

成都市長期照護保險在實現(xiàn)個人、單位、財政和社會捐助等多渠道籌資、突出個人繳費責任的基礎(chǔ)上，重點考慮個人繳費和財政投入可持續(xù)問題，充分體現(xiàn)了個人、單位、政府等各方面的籌資責任，基本實現(xiàn)個人繳費可負擔、財政投入可持續(xù)。一是市、縣兩級財政按退休人員每月劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶0.1%的比例為退休人員繳費，彌補退休人員失能風險較其他年齡段人員更大的問題；二是用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按月劃撥；三是未退休人員按年齡分段，40歲以下的，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.1%從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中按月劃撥，40歲以上至達到法定退休年齡的，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中按月劃撥，退休人員按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.3%從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中按月劃撥；四是市人社局與市民政局、市慈善總會等單位密切配合，加強宣傳，引導和接受社會各界對長期照護保險的捐助。

1.2 明確條件可控的支付標準

按照整體設計、分步實施的原則，成都市長期照護保險以保障重度失能人員的照護需求為先，根據(jù)失能等級定額支付。失能評定等級分為重度失能、中度失能和輕度失能。其中重度失能分為重度一級、重度二級與重度三級3個等級，分別對應照護三級、二級、一級3個照護等級，對應的月定額基數(shù)分別為成都市2015年城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資的50%、40%和30%，長期照護保險按照機構(gòu)照護70%、居家照護75%的比例進行支付。同時，為防范道德風險，設置了連續(xù)參保繳費2年并累計繳費15年的前置條件；為保證參保持續(xù)化，制定了繳費年限累計15年后，每增加2年提高1%支付標準的鼓勵政策。

1.3 提供可選擇的照護服務項目

為讓重度失能人員享受到更加規(guī)范的照護服務，成都市委托兩家老年病?？漆t(yī)院牽頭進行失能服務項目和標準課題研究，基于研究成果，科學制定了《長期照護保險服務項目和標準》，將生活照料、護理照護、風險防范、功能維護等四大類31項保障長期重度失能人員的基本生活照料和與基本生活照料相關(guān)的日常護理項目納入了報銷范圍。參保人員除了基本固定項目外，還可以根據(jù)自身失能等級和失能狀況選擇服務項目菜單內(nèi)提供的其他項目。重度失能人員根據(jù)自身條件和實際需要選擇具體的照護內(nèi)容，并對照護服務提供情況進行監(jiān)督與評價。

1.4 鼓勵居家與親情的服務提供理念

成都市長期照護保險制度賦予失能參保人員充分選擇服務保障方式選擇的自由，提供在機構(gòu)服務、照護機構(gòu)提供上門居家服務、個體提供居家服務等三種服務方式。在支持各類照護服務機構(gòu)為失能人員提供專業(yè)化服務的同時，本著親情優(yōu)于專業(yè)，發(fā)揮敦親睦鄰、守望相助等中華民族傳統(tǒng)美德精神的原則，支持照護服務機構(gòu)為失能人員提供居家照護服務，鼓勵家人、親戚、鄰居等提供照護服務，并在支付標準方面向居家照護予以傾斜，同一照護等級，居家照護的支付比例高于機構(gòu)照護五個百分點。

2 創(chuàng)新經(jīng)辦，探索長期照護保險現(xiàn)代化治理新模式

“三分政策、七分經(jīng)辦”。為保證長期照護保險政策的順利落地和試點工作順利開展，成都市在具體經(jīng)辦管理模式上進行了積極的探索與創(chuàng)新。

2.1 依托專業(yè)機構(gòu)和隊伍，構(gòu)建公平公正的失能評定體系

長期照護保險資格評定直接關(guān)系到基金安全，以及失能人員具體待遇的享受，專業(yè)性強、關(guān)注度高，也是最容易引發(fā)爭議的環(huán)節(jié)。為平穩(wěn)推進失能評定工作，成都市以協(xié)議方式委托符合衛(wèi)計部門要求的醫(yī)療機構(gòu)、非營利的社會組織及專業(yè)評估機構(gòu)，開展失能評定工作。

2.1.1 成立專門的失能評定組織機構(gòu)。由市人社局、市衛(wèi)計委、市民政局等部門組成長期照護保險資格評定委員會，組織領(lǐng)導全市長期照護保險失能評定工作。評定委員會辦公室設在成都市勞動能力鑒定中心，具體負責處理長期照護保險失能評定的日常工作，指導、監(jiān)督、檢查各區(qū)（市）縣失能評定工作的開展。

2.1.2 制定規(guī)范的失能評定標準。成都市委托四川大學華西醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)專家團隊，在借鑒和參考發(fā)達國家及臺灣、香港等地區(qū)評估標準的基礎(chǔ)上，結(jié)合成都本地實際，基于ICF理論框架創(chuàng)新構(gòu)建了涵蓋“身體-精神/認知-溝通/社交”的失能綜合評定量表。依據(jù)本土化失能量表，科學、循證構(gòu)建了成都市成人長期失能照護等級評定標準和成人失能綜合評估技術(shù)規(guī)范，制定“自評+初評+復評”的評估工作流程，確保評估過程質(zhì)量可控，評估結(jié)果科學可靠。

2.1.3 建立專業(yè)的失能評估隊伍。嚴格按照成都市失能評定機構(gòu)和人員準入條件，依托基層衛(wèi)生服務中心、各級醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)護力量，采用自薦與篩選相結(jié)合的方式，優(yōu)選了以老年醫(yī)學、康復醫(yī)學、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)學背景人員組成的評估員和評定專家隊伍，開展資格評定和爭議處理工作，提高評定工作的準確性和權(quán)威性。

2.2 依托第三方商保公司，構(gòu)建高效便捷的經(jīng)辦服務體系

成都市采取“管辦分離，社商合作”模式，通過購買服務方式將失能評定、費用結(jié)算等部分經(jīng)辦管理業(yè)務委托給商業(yè)保險公司具體承辦。既通過多家商保公司分片區(qū)管理，解決了經(jīng)辦力量不足的問題，又通過建立健全工作制度和業(yè)務流程，加強對協(xié)議服務機構(gòu)的跟蹤管理，確保了基金安全和有效監(jiān)控。

2.2.1 確定委托經(jīng)辦服務方式。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)成都市一二三圈層各區(qū)（市）縣的搭配、各片區(qū)參保總?cè)藬?shù)和老齡人口數(shù)大致相當?shù)脑瓌t，以購買服務的方式，通過公開招標將成都行政區(qū)域劃分為5個承辦片區(qū)，由5家中標商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)中標順序依次負責各片區(qū)承辦經(jīng)辦服務工作。

2.2.2 建立對照護機構(gòu)服務質(zhì)量監(jiān)管機制。成都市將長期照護保險協(xié)議照護服務機構(gòu)的準入、管理和考核等行政管理職能一并委托給商業(yè)保險公司承辦。商業(yè)保險公司根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，通過建立服務質(zhì)量評價、運行分析和日常巡查等管理制度，對協(xié)議照護服務機構(gòu)和個體服務人員履行服務協(xié)議情況以及監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。

2.2.3 建立對委托經(jīng)辦機構(gòu)的考核機制。為確保商業(yè)保險公司的經(jīng)辦服務質(zhì)量，成都市按照科學、規(guī)范的原則建立對商業(yè)保險公司的考核機制。考核以長期照護保險相關(guān)政策規(guī)定和長期照護保險委托經(jīng)辦合同為依據(jù)，以商業(yè)保險機構(gòu)服務管理實績?yōu)橹攸c，以服務對象滿意度為基礎(chǔ)，考核內(nèi)容包括制度建設、組織管理、經(jīng)辦服務、資金管理、信息系統(tǒng)和風險防控六個方面，將考核結(jié)果作為經(jīng)辦服務費用和基金劃撥的主要依據(jù)。

2.3 依托現(xiàn)代化信息手段，打造精確智能的長期照護保險信息管理系統(tǒng)

成都市將長期照護保險作為社會保險第六險，按照經(jīng)辦、服務、管理一體化的原則，建立起了一套集申報審核、業(yè)務經(jīng)辦、費用結(jié)算、運行分析等多功能為一體的長期照護保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了資格評定的智能化，人員管理的實名制，以及服務過程的全程管理等功能，滿足了長期照護保險網(wǎng)上申報受理、服務實時監(jiān)控和費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求。

2.3.1 實現(xiàn)網(wǎng)廳一體化。成都市通過“互聯(lián)網(wǎng)+”，著力推動長期照護保險“網(wǎng)上經(jīng)辦”和“指尖移動服務”平臺建設，將長期照護保險經(jīng)辦服務功能衍生至網(wǎng)絡，通過成都人社門戶網(wǎng)站、社保一體機、移動終端、PC機等多種渠道，按照“數(shù)字化經(jīng)辦，零距離服務”的原則，實現(xiàn)參保、繳費、評定、服務、支付、結(jié)算、審核、監(jiān)控等業(yè)務線上和線下的有機融合。在為廣大失能人員及親屬提供足不出戶網(wǎng)上經(jīng)辦手段的同時，也兼顧就近臨柜辦理業(yè)務的需要。

2.3.2 失能評定智能化。在試點推進過程中，成都市一直堅持智慧社保理念，通過將成都市長期照護保險失能評定標準數(shù)字化，植入長期照護保險信息系統(tǒng)，由評估員采集申請人失能信息錄入系統(tǒng)，失能等級評定結(jié)果由系統(tǒng)自動生成，大大壓縮了失能評定人員的主觀判斷空間，確保了失能評定工作的客觀性和公正性。

2.3.3 風險防控實時化。成都市長期照護保險信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了全業(yè)務流程、全數(shù)據(jù)采集及管理，在保證數(shù)據(jù)準確、安全和高效傳輸?shù)耐瑫r，進一步強化了公共服務、精確管理和宏觀決策功能。將評估人員、評定專家的鑒定行為，照護機構(gòu)、照護人員的服務行為，參保人員的申請待遇行為、商保公司、經(jīng)辦機構(gòu)的履職行為等全部納入實時在線監(jiān)控，實現(xiàn)對長期照護保險事前預防、事中監(jiān)控預警、事后追責的全過程監(jiān)管。

3 精準發(fā)力，助推長期照護保險如期落地

成都市為確保長期照護保險制度在7月1日順利啟動，由市人社局牽頭，市級各相關(guān)部門通力協(xié)作，深入貫徹落實四川省第十一次黨代會，成都市第十三次黨代會精神，認真謀劃，主動作為，全力以赴，精準推進各項籌備工作。

3.1 強化組織領(lǐng)導，保障任務落實

成都市各級人社部門把推進長期照護保險試點工作作為構(gòu)建和諧社會，為民辦實事、辦好事的民心工程、德政工程來抓，成立由市人社局牽頭，市委編辦、市發(fā)改委、民政局、審計局、財政局、衛(wèi)計委、質(zhì)監(jiān)局、殘聯(lián)、老齡辦、省保監(jiān)局等16家成員單位共同組成的試點工作領(lǐng)導小組，明確各自職責。試點領(lǐng)導小組嚴格按照市委、市政府的總體部署和要求，召開了20余次長期照護保險試點工作推進會，深入調(diào)研和指導，及時協(xié)調(diào)解決試點推進過程中遇到的難點和問題，真正做到認識到位，措施有力，確保各項試點工作任務落到實處。

3.2 強化宣傳引導，營造良好氛圍

成都市為積極穩(wěn)妥推進長期照護保險制度，通過發(fā)放政策解讀資料、召開新聞發(fā)布會、成都廣播電臺“998”民生熱線、成都電視臺“今晚800”節(jié)目、蓉城政事“微信答疑平臺”、制作專題動漫宣傳片、編寫40余期長期照護保險周報等渠道，通報全市長期照護保險試點工作進展情況，詳細解讀政策，介紹失能人員具體申請流程，大力宣傳建立長期照護保險制度的重要意義、保障功能，充分調(diào)動廣大群眾參與的積極性，營造社會各界共同推進的良好氛圍。使“讓重度失能人員干干凈凈活出尊嚴、舒舒服服活出品質(zhì)”這一承諾，隨著長期照護保險立體宣傳網(wǎng)絡植根成都市民心中。

3.3 強化人員培訓，提升經(jīng)辦能力

成都市先后舉辦了全市人社系統(tǒng)管理人員培訓班和兩期失能評定專家暨評估員師資培訓班，分別有220名人社系統(tǒng)管理人員，300名失能評定專家參加。通過培訓，有效提高全市長期照護保險的整體經(jīng)辦服務能力，合理控制基金運行風險；各區(qū)（市）縣分別組織了轄區(qū)內(nèi)失能評定評估員培訓班，共計培訓失能評估員2400余名，通過培訓，確保評估人員準確理解長期照護保險政策，把好長期照護保險第一道入門關(guān)口。

3.4 強化指導督查，傳遞責任壓力

市醫(yī)保局建立了長期照護保險督查制度，成立了“長期照護保險督導工作小組”，由市人社局副局長、市醫(yī)保局局長擔任總督導組長，5個局黨委成員分片督導，深入聯(lián)系地區(qū)，對各區(qū)（市）縣制訂的工作方案、信訪預案、咨詢接待方案，業(yè)務受理地點、評估及護理人員隊伍建設及培訓、照護機構(gòu)定點等情況進行有針對性、有重點的督查。加強對長期照護保險制度的管理、運行，以及委托第三方商保公司承辦情況評估、糾偏等進行指導，確保做到規(guī)范管理、科學運行。

成都市長期照護保險已于2017年7月1日正式推開試點，截至目前，已有5000余人成功申請失能評定，2500余人開始享受待遇。下一步，成都市將加緊對失智人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員納入長期照護保險進行可行性研究和相關(guān)數(shù)據(jù)測算，待現(xiàn)階段試點完成，制度基本成熟后，將這兩類人群納入?yún)⒈１Ｕ戏秶?。隨著長期照護保險體系的進一步完善，將對促進全市照護服務體系建設，構(gòu)建與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會保障體系發(fā)揮積極作用。

[1]王東進.從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量構(gòu)建長期照護保險制度[J].中國醫(yī)療保險，2015,81(6):5-8.

[2]胡曉義.關(guān)于建立長期護理保險制度的幾點思考[J].中國醫(yī)療保險，2016,89(2):10-11.

[3]人力資源社會保障部辦公廳.關(guān)于開展長期護理保險試點的指導意見（人社廳發(fā)〔2016〕80號）[Z].2016.

Practice and Discussion on Establishing Long-term Care Insurance System in Chengdu

Huang Debin, Wang Bin, Huang Yang(Chengdu Medical Insurance Administration, Chengdu, 610031)

Chengdu comprehensively promotes long-term care insurance pilot work, and scientifically designs and builds a new model of long-term care insurance system.To explore a new model for the modernization of long-term care insurance, and to build a fair and impartial disability assessment system based on professional institutions and teams.Relying on the third party business insurance company to construct a ef fi cient and convenient handling service system.Relying on modern information means to build an accurate and intelligent long-term care insurance information management system.Boost long-term care insurance landing as scheduled.

Chengdu, long-term care insurance system, innovation, practice

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-33-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.007

2017-8-28

黃德斌，成都市人力資源和社會保障局副局長，成都市醫(yī)療保險管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險政策制度研究和醫(yī)療保險社會治理。