進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識(shí)
——兼議國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判的啟示

文/王東進(jìn)

進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識(shí)
——兼議國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判的啟示

文/王東進(jìn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度與支付方式（簡稱“醫(yī)保支付”），是醫(yī)保制度運(yùn)行、醫(yī)保基金管理的重要環(huán)節(jié)，是“保基本”制度功能和基礎(chǔ)性作用的實(shí)現(xiàn)形式，也是醫(yī)改的重要內(nèi)容和優(yōu)化醫(yī)療資源配置與提高使用效率的重要杠桿。自醫(yī)保制度創(chuàng)建以來，就一直把這項(xiàng)工作當(dāng)作“牛鼻子”“總閘門”“總杠桿”牢牢抓住不放，而且改革也在不斷深化，機(jī)制也在不斷完善，做法和經(jīng)驗(yàn)也在不斷豐富。正因?yàn)槿绱?，才使得有限的醫(yī)?；鸺容^好地保障了廣大參保者的基本醫(yī)療需求，又做到了醫(yī)?；鹗罩У目傮w平衡，為醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展提供了較為堅(jiān)實(shí)可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)。

在醫(yī)保改革發(fā)展進(jìn)入新的歷史時(shí)期的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），又一次把這項(xiàng)改革任務(wù)提到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)保人的面前。認(rèn)真組織實(shí)施《指導(dǎo)意見》，把醫(yī)保支付改革進(jìn)一步推向深入，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)保改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。在我看來，要把《指導(dǎo)意見》組織實(shí)施好，把進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的任務(wù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)好，有必要對(duì)醫(yī)保支付的內(nèi)涵與功能，醫(yī)保支付改革的演進(jìn)與經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的目標(biāo)與意義，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革對(duì)支付主體的新使命、新要求，以及相應(yīng)的要件與系統(tǒng)等進(jìn)行一番全面深刻系統(tǒng)的再認(rèn)識(shí)，方能增強(qiáng)組織實(shí)施《指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的自覺性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

一、關(guān)于醫(yī)保支付的再認(rèn)識(shí)

如前所述，醫(yī)保支付的極端重要性及其特殊功用，應(yīng)該說從制度建立之初就有一定認(rèn)識(shí)的。正因?yàn)槿绱耍瑢?duì)醫(yī)保支付改革一直牢牢抓住不放。各地在實(shí)踐中也探索總結(jié)了不少可行管用的好的做法和經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)保支付的機(jī)制、手段和辦法也在逐漸健全完善。如若不然，我國醫(yī)保制度“?；尽钡墓δ懿豢赡艿玫接行У陌l(fā)揮，也不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡，為醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展提供可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)。應(yīng)該說，這是有目共睹的事實(shí)，是醫(yī)保支付改革的主流和基本面。我們?cè)谌魏螘r(shí)候都應(yīng)該用歷史唯物主義的態(tài)度去作出公正的評(píng)判和肯定。對(duì)一些無視或否定醫(yī)保支付改革及其重大成效的言論，對(duì)諸如“醫(yī)保支付改革沒跟上”“醫(yī)保支付的杠桿作用沒有發(fā)揮好”“制約了醫(yī)改，阻礙了分級(jí)診療制度”，一方面是“錢花不出去”，另一方面“群眾負(fù)擔(dān)重”，造成了“看病難、看病貴”等種種不實(shí)之詞、不公之論，斷不會(huì)茍同。同樣，對(duì)那些曲解或無限夸大醫(yī)保支付的作用，說什么只要醫(yī)保支付改革跟上了，醫(yī)改諸多方面的改革就好搞了，也難贊同。因?yàn)檫@些論調(diào)帶有某種偏見，既不符合這些年醫(yī)保支付改革的實(shí)踐和事實(shí)，也違背“三醫(yī)”改革的內(nèi)在邏輯。

但是，肯定主流和基本面，并非全盤肯定，固步自封，更非抱殘守缺、停滯不前。回頭仔細(xì)審視這些年醫(yī)保支付改革的歷程，思想認(rèn)識(shí)乃是一個(gè)逐步深化、措施辦法也是一個(gè)逐步積累完善的過程。從嚴(yán)格意義上說，也存在一些認(rèn)識(shí)上的局限性和片面性，或著力上的不均衡的現(xiàn)象。概括地講，存在六多六少：即講基金支付多，講基金籌集少；講支付方式多，講支付制度（原則、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式等）少；講基金收支平衡多，講基金使用效率少；被動(dòng)地基金結(jié)算（“埋單”）多，主動(dòng)地團(tuán)購（特別是戰(zhàn)略購買）少；“按政策范圍”支付多，引入市場機(jī)制、談判博弈少；單純就基金論基金管理多，如何通過醫(yī)保支付發(fā)揮其在諸多方面的基礎(chǔ)性作用和杠桿作用少，等等。因此，有必要對(duì)醫(yī)保支付進(jìn)行一番再認(rèn)識(shí)，即進(jìn)一步的深刻認(rèn)識(shí)。這是進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的思想基礎(chǔ)和必要前提。

對(duì)醫(yī)保支付的再認(rèn)識(shí)，主要是要把如下四個(gè)有關(guān)醫(yī)保支付的概念內(nèi)涵和基本關(guān)系認(rèn)識(shí)深透、把握準(zhǔn)確：

一是醫(yī)保支付是醫(yī)保基金籌集衍生出來的，是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”基金管理總原則的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)保支付必須“瞻前顧后”，“前”就是“籌集”（收），“后”就是“平衡”和“略有結(jié)余”。沒有“籌集”（收），何來“支付”？！只重視支付，不重視籌資，“支付”就會(huì)變成無本之木、無源之水。須知，基金籌集是社會(huì)保險(xiǎn)的本義和基礎(chǔ)（通過籌集基金的方式來化解個(gè)體無法抗拒的風(fēng)險(xiǎn)）。恰恰在這個(gè)最本義最基礎(chǔ)的問題上，這些年，不少人、不少地方重視不夠、強(qiáng)調(diào)不夠、抓得不力，而是一味地強(qiáng)調(diào)支付、強(qiáng)調(diào)提高待遇。造成征繳基數(shù)不實(shí)、征繳率虛高，沒有做到應(yīng)收盡收，使醫(yī)?；鹪诔跏辑h(huán)節(jié)就存在“虧空”，使醫(yī)保支付難免“捉襟見肘”的尷尬。

二是醫(yī)保支付方式是醫(yī)保支付制度的一個(gè)環(huán)節(jié)、一種辦法，是由醫(yī)保支付制度決定的。醫(yī)保支付制度的要素，包括制度的指導(dǎo)思想、支付的原則、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式等，是一個(gè)完整的制度和系統(tǒng)，不能離開制度講方式。離開制度講方式，很容易為那些千方百計(jì)鉆空子、“吃基金”的人留下可乘之機(jī)。前些年盛行一時(shí)的對(duì)公立醫(yī)院改革成本的“醫(yī)?；鹧a(bǔ)償論”和 “按合規(guī)費(fèi)用支付論”等等便是典型例子。不但造成了思想上的混亂，而且給醫(yī)保基金平添了很大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。因此，講醫(yī)保支付的時(shí)候，一定要有醫(yī)保支付制度這根弦。

三是醫(yī)保支付是醫(yī)保管理主體的行為和責(zé)任。醫(yī)保支付是“牛鼻子”也好，是“總閘門”“總杠桿”也罷，其寓意都是需要有行為主體去操控的。而這個(gè)操控主體就是醫(yī)保管理的主體（即第三方機(jī)制），而不是任何一個(gè)機(jī)構(gòu)或個(gè)人都可以任性而為的。它既是管理主體的“抓手”，又是管理主體的責(zé)任。這一條必須明確和堅(jiān)持。這些年為什么在管理體制上爭論不休，所謂“一肩挑”“三醫(yī)合一”等“自拉自唱”“既當(dāng)會(huì)計(jì)、又當(dāng)出納”等排拒和否定“第三方機(jī)制”的種種言論和主張此消彼長，喋喋不休，其源蓋出于此。

四是醫(yī)保支付既是購買服務(wù)的綜合平臺(tái)，又是不斷博弈的操作系統(tǒng)。醫(yī)保制度的有效治理和穩(wěn)健運(yùn)行，在一定意義上都集中體現(xiàn)在醫(yī)保基金的籌集和支付上?？此坪唵蔚摹耙皇找恢А保瑓s是一篇大文章、一門大學(xué)問，切不可視之等閑。千萬不可把醫(yī)保支付和醫(yī)保管理視為單純的“埋單者”“報(bào)銷窗口”。它在本質(zhì)上是一個(gè)作為參保者代言人、代理人的“團(tuán)購者”。醫(yī)保支付乃是一個(gè)既有規(guī)劃，又有規(guī)則；既有問題導(dǎo)向，又有價(jià)值導(dǎo)向；既有目標(biāo)要求，又有路徑標(biāo)識(shí)的購買綜合服務(wù)平臺(tái)，還是一個(gè)既有原則和規(guī)范，又有標(biāo)準(zhǔn)和程序；既有“一定之規(guī)”又需不斷博弈的操作系統(tǒng)和掌控過程。尤其是需有一批綜合素質(zhì)好、深諳醫(yī)保之“道”、嫻于協(xié)商談判、巧于博弈周旋之“術(shù)”的專業(yè)人才。“人是世間第一可寶貴的”。醫(yī)保支付改革的成敗，最關(guān)鍵的因素還是人，是醫(yī)保支付的行為和責(zé)任主體，即夠格的醫(yī)保管理（治理）專業(yè)人才隊(duì)伍。

二、關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識(shí)

盡管醫(yī)保支付改革進(jìn)行了近20年并取得了顯著成效，但還有諸多不健全不完善的地方，還不能完全適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保發(fā)展和廣大參保者的需要。同時(shí)，醫(yī)保支付也和醫(yī)保制度一樣，是一個(gè)包容開放的、具有不斷自我完善、自我修復(fù)機(jī)制的系統(tǒng)。“凡益之道，與時(shí)偕行”?？陀^形勢發(fā)生了深刻變化，要求醫(yī)保支付進(jìn)一步深化改革乃是順理成章的發(fā)展邏輯。進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革，對(duì)于健全完善醫(yī)保支付機(jī)制，進(jìn)而促進(jìn)資源配置和使用機(jī)制、利益調(diào)節(jié)機(jī)制的健全完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的精細(xì)化管理和現(xiàn)代治理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、改善醫(yī)療服務(wù)供給體系、引導(dǎo)患者理性有序就醫(yī)，全面建成符合我國國情和體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，保障醫(yī)保制度公平持續(xù)發(fā)展，保障廣大參保者基本醫(yī)療和健康權(quán)益，都有重大的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

正是在這樣的背景和歷史節(jié)點(diǎn)上，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，把醫(yī)保支付改革的必要性和重要性，提升到一個(gè)新的高度，擺到一個(gè)更加突出的位置。同時(shí)，也進(jìn)一步明確了深化醫(yī)保支付改革的指導(dǎo)思想和基本原則，進(jìn)一步豐富了改革的內(nèi)容，突出了改革的重點(diǎn)，完善了配套措施，對(duì)組織實(shí)施提出了更高的要求。深刻領(lǐng)會(huì)和準(zhǔn)確把握《指導(dǎo)意見》的核心要義和精神實(shí)質(zhì)，是進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的思想基礎(chǔ)和行動(dòng)指南。換句話說，對(duì)進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識(shí)，首要的或基本的就是對(duì)《指導(dǎo)意見》的深刻理解和正確解讀。

《指導(dǎo)意見》對(duì)進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的指導(dǎo)思想、基本原則、改革內(nèi)容、主要目標(biāo)、配套措施和組織實(shí)施都講得既全面又淺簡、既明確又具體。乍一看，都是“似曾相識(shí)”的套路和提法，似乎沒有多少“新招”，更沒有什么難解之義和不懂之詞。況且，一段時(shí)間來，各種媒體上的“解讀”甚多。但我感到，不少“解讀”多屬泛泛之論，或“就文說文”（即按文件字面解讀），并未抓住精神實(shí)質(zhì)，未及其核心要義。有必要對(duì)《指導(dǎo)意見》的核心要義和精神實(shí)質(zhì)，談一談作為一個(gè)“老醫(yī)保人”的一己之思、一孔之見，供讀者參酌。如有不妥，誠望賜教。

事實(shí)上，《指導(dǎo)意見》的核心要義是頗具新意和創(chuàng)意的。在我看來，就是在基本原則中開宗明義地指出了要“發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制”。也就是說“發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢”，既是基本原則、又是核心機(jī)制。而“激勵(lì)制約”“控費(fèi)”等機(jī)制都是由此派生出來的。至于“因地制宜”“按病種付費(fèi)”“統(tǒng)籌推進(jìn)”等都是具體的工作方式方法和支付手段。之所以作如是觀，在于這個(gè)原則蘊(yùn)含或昭示了兩層深意：

一是在國家層面進(jìn)一步昭示和重申了“醫(yī)保第三方”這個(gè)國際共識(shí)和通用機(jī)制。由于醫(yī)療的特殊屬性，醫(yī)患雙方容易形成信息不對(duì)稱、強(qiáng)弱不對(duì)等的特殊關(guān)系，為了使醫(yī)患雙方利益關(guān)系趨于相對(duì)平衡，于是引入了相對(duì)獨(dú)立于醫(yī)患雙方的第三方（即醫(yī)保管理部門，而不是別的什么部門）管理，形成“第三方機(jī)制”。這既是醫(yī)患特殊關(guān)系使然，又是人類智慧體現(xiàn)。什么是“醫(yī)保第三方優(yōu)勢”，就是它地位超脫，沒有自身的利益訴求，能客觀公正地處理醫(yī)患雙方的利益關(guān)系的優(yōu)勢；就是它既能代表參保患者購買服務(wù)，又可將處于弱勢地位、沒有話語權(quán)的患者個(gè)體，變成一個(gè)具有相應(yīng)話語權(quán)的團(tuán)購者，起到平衡醫(yī)患雙方利益、維護(hù)參保患者醫(yī)療保障權(quán)益的優(yōu)勢。

二是又一次否定了由醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一肩挑”的醫(yī)保管理模式。相當(dāng)一個(gè)時(shí)期以來，有些論者喋喋不休地宣稱這種“一肩挑”管理模式的所謂“優(yōu)勢”是，可以做到“一手托兩家”。不但完全背離了“第三方”原則，而且嚴(yán)重干擾了醫(yī)保支付改革，給理順醫(yī)保管理體制也設(shè)置了人為的障礙?！吨笇?dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，就等于再次從機(jī)制原理的層面上，既指明了建立醫(yī)保支付機(jī)制的正確方向，又正本清源，否定了“一肩挑”的錯(cuò)誤主張，為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革、進(jìn)而理順醫(yī)保管理體制排除了干擾，清除了路障。這是何等重要的指南和依歸！如果舍此而言他，就是未及要義，未得要領(lǐng)！

《指導(dǎo)意見》的精神實(shí)質(zhì)，概言之，就是通過健全機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既激勵(lì)又約束，控制成本，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，使參保者得到合理有效的治療（包括提高醫(yī)療資源的配置效率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率和醫(yī)?；鸬氖褂眯实龋瑩Q句通俗的話說，就是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的初衷：用相對(duì)較少的錢，讓老百姓獲得相對(duì)好（性價(jià)比高）的醫(yī)療服務(wù)。

三、關(guān)于多元復(fù)合式醫(yī)保支付的再認(rèn)識(shí)

回顧醫(yī)保支付的改革發(fā)展歷程，只是在制度運(yùn)行之初的一段時(shí)間里，由于認(rèn)識(shí)、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的局限，基本實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)。但隨著時(shí)間的推移、問題的暴露和認(rèn)識(shí)的深化，各地就開始了改革探索，并逐步發(fā)展成為多元復(fù)合式支付方式（俗稱“打組合拳”）。正如《指導(dǎo)意見》所說的，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，一般按病種、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（如北京市等）；對(duì)長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)（社區(qū)等）實(shí)行按人頭付費(fèi)（如江蘇鎮(zhèn)江市）；對(duì)一些不能“打包付費(fèi)”的實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)（項(xiàng)目付費(fèi)也不是一無是處，在一定意義上說，它是各種付費(fèi)的基礎(chǔ)，而各種付費(fèi)乃是“項(xiàng)目付費(fèi)”的集成。關(guān)鍵是“項(xiàng)目”是否必要，所付費(fèi)用是否合理有效）。此外，一些地方還探索了“按病種分值付費(fèi)”（如江蘇淮安市等）和按服務(wù)單元付費(fèi)等，都收到了較好的效果。

那么，《指導(dǎo)意見》所說的實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付，有何新意（或深意）需要去“再認(rèn)識(shí)”呢？在我看來，至少有兩個(gè)要點(diǎn)（要領(lǐng)）要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和把握：

一是《指導(dǎo)意見》明確指出要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。這一條十分重要，這一條是前提、是管總的。它是“以收定支”“量入為出”“有多少錢辦多少事”等基本醫(yī)保的本質(zhì)屬性和基本功能的具體體現(xiàn)。沒有這個(gè)“大前提”“總盤子”，無論搞多少種付費(fèi)方式，都難以保證醫(yī)?；鸩弧俺鲭U(xiǎn)”。所以，在改革實(shí)踐中逐漸形成了“在總額控制（管理）下的多種付費(fèi)方式相結(jié)合”的醫(yī)保支付方式和支付體系。然而，就是“總額控制”（管理）這個(gè)“前置條件”，遭到了一些醫(yī)療服務(wù)提供方的抵制和詬?。ó?dāng)然，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后來還是慢慢接受了）?！吨笇?dǎo)意見》對(duì)此不但給予了肯定，而且指出要“加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理”。這就使多元復(fù)合式支付有了遵循和依歸，也給了醫(yī)保管理者一柄“尚方寶劍”。于是，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的底氣和信心更足了。

二是《指導(dǎo)意見》指出要重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)，是指按單病種、或疾病診斷相關(guān)分類（組）為單元的付費(fèi)方式。這種付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與疾病診治的具體過程和項(xiàng)目不發(fā)生直接的聯(lián)系。從理論與實(shí)踐的角度來看，任何一種付費(fèi)方式都不是萬能的，都是利弊相伴的。那么，在實(shí)行多元復(fù)合式付費(fèi)方式（即“打組合拳”）的同時(shí)，為何又要重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)呢？這是“兩利相權(quán)取其重，兩害相權(quán)取其輕”的理念和智慧使然。其理由或利好至少有這么幾條：（1）能較好地掌握費(fèi)用支付的主動(dòng)權(quán)，降低基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。（2）能較好地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、降低成本、提高效率。（3）能較好地控制醫(yī)療服務(wù)中的“三過”（過度檢查，過度診治，過度用藥、高值耗材等）行為，規(guī)范醫(yī)療行為在必要合理有效的范圍內(nèi)。（4）有利于改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)參保患者的知情權(quán)，提高其滿意度。（5）這是國際上較為通行的付費(fèi)方式，通常稱為按“打包價(jià)”付費(fèi)。

但是，按病種付費(fèi)也并非是一種“輕而易舉”或“一勞永逸”的支付方式。推行這種付費(fèi)方式至少要滿足這樣一些必要條件：（1）對(duì)病種的分類與選擇要科學(xué)合理，特別是要有充分的臨床科學(xué)依據(jù)。（2）發(fā)病機(jī)理清楚，診斷明確，治療技術(shù)比較成熟，治療方法比較固定。（3）有比較明確的治療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)管理比較健全，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和相關(guān)信息掌握比較全面、清晰、準(zhǔn)確。（5）要有嚴(yán)密可靠的綜合監(jiān)控系統(tǒng)（如智能、智慧全程監(jiān)控系統(tǒng)等），防止“偷工減料”“推諉危重病人”等問題的發(fā)生。（6）實(shí)施按病種付費(fèi)的責(zé)任主體綜合素質(zhì)高、專業(yè)知識(shí)和操作技能強(qiáng)，尤其是具有較高的談判協(xié)商和把控博弈的能力和技巧，等等。關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），對(duì)基礎(chǔ)管理、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等方面的要求則更為嚴(yán)苛，目前只能在條件較好的地方進(jìn)行試點(diǎn)，尚不具備普遍推進(jìn)的條件。

四、關(guān)于國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判的啟示

必須明白，按病種付費(fèi)不是一個(gè)僵化的、一成不變的支付方式，而是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定但又會(huì)適當(dāng)調(diào)整的動(dòng)態(tài)支付方式，也是一個(gè)不斷博弈的過程。有資料顯示，國外一個(gè)“打包價(jià)”（即某個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）的形成，往往需要進(jìn)行多個(gè)回合的協(xié)商談判，有的甚至要費(fèi)幾年、十幾年的工夫。所以，對(duì)于支付主體來說，如何提高談判能力和技巧，增強(qiáng)在按病種付費(fèi)中的話語權(quán)、主動(dòng)權(quán)，則是醫(yī)保經(jīng)辦人員必須練就的一項(xiàng)基本功和實(shí)行好按病種付費(fèi)的操作能力。

前些時(shí)候，國家醫(yī)保藥品準(zhǔn)入的首次談判的成功開展和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的同步推進(jìn)，開了一個(gè)好頭。在深化醫(yī)保支付改革方面具有里程碑性質(zhì)的意義。談判結(jié)果顯示，引入談判的44個(gè)藥品，談判成功36個(gè)，成功率超過80%，降價(jià)幅度為40%，最高降幅達(dá)70%。彰顯了社會(huì)治理機(jī)制的強(qiáng)勁動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)了多方共贏的良好格局。為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革，特別是重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)，提供了諸多助益和啟示。

醫(yī)保藥品準(zhǔn)入首次談判成功的主要啟示是：

（1）堅(jiān)持市場法則，遵循價(jià)值規(guī)律和供求關(guān)系，實(shí)行公平競爭；（2）讓市場在資源配置中起決定性作用（讓市場決定價(jià)格）；（3）科學(xué)遴選談判品種（選擇必須談、能夠談的），合理評(píng)估支付標(biāo)準(zhǔn)；（4）在“大數(shù)據(jù)”為支撐的基礎(chǔ)上，尊重科學(xué)，尊重專家意見；（5）注重定量分析的經(jīng)濟(jì)學(xué)一致性評(píng)價(jià)；（6）樹立共贏的理念，既尋求利益平衡點(diǎn)，又鼓勵(lì)支持科技創(chuàng)新；（7）堅(jiān)持“三公三嚴(yán)”（公開、公平、公正，嚴(yán)肅、嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)）和“三分離”（企業(yè)申請(qǐng)、資料審核、價(jià)格談判三個(gè)環(huán)節(jié)分離）的原則和程序；（8）選準(zhǔn)談判的切入點(diǎn)和著力點(diǎn)，掌握一定的談判技巧（把控好博弈的“度”），等等。如若是，就能保證談判協(xié)商順利進(jìn)行，并取得成功，或者經(jīng)過多個(gè)回合的談判與博弈而取得成功。這些啟示，對(duì)進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革，尤其是重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)是大有助益的。不知諸君以為如何？！

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

（責(zé)任編輯：高星星）