政府購買服務(wù)模式下的大病保險有效監(jiān)管研究

李亞青

廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

·專題研究·

政府購買服務(wù)模式下的大病保險有效監(jiān)管研究

李亞青*

廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

大病保險是我國簡政放權(quán)、建設(shè)服務(wù)型政府的重要嘗試。在政府購買服務(wù)的發(fā)展模式下，有效監(jiān)管是保障和提升大病保險制度效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。文章首先剖析了大病保險“服務(wù)外包”的運行機制及其特征，隨后從理論上探討了大病保險的法律屬性和監(jiān)管責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，文章從監(jiān)管責(zé)任、監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式和手段等方面對目前大病保險監(jiān)管存在的主要問題進行了分析。最后，針對上述問題，文章提出要重新明晰政府的責(zé)任邊界、建立多部門溝通協(xié)調(diào)機制、盡快制訂省級統(tǒng)一的招標(biāo)規(guī)范、建立完善的績效評估機制、大力推行信息共享和數(shù)字化監(jiān)管手段，以實現(xiàn)大病保險的有效監(jiān)管。

大病保險； 政府購買服務(wù)； 監(jiān)管

1 引言

2012年8月，為彌補基本醫(yī)療保險保障水平的不足，緩解城鄉(xiāng)居民因患重大疾病所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，國家發(fā)展改革委等六部門發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，確定了向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式，旨在發(fā)揮市場機制作用，提高運行效率和服務(wù)水平。此后，全國多地紛紛展開試點，涌現(xiàn)出 “太倉模式”、“廈門模式”等多個典型案例。2015年7月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)進一步提出，在2015年底前使大病保險覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人群，到2017年建立起比較完善的大病保險制度。目前，這項制度已覆蓋城鄉(xiāng)居民9.66億人，基本實現(xiàn)全覆蓋，患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上普遍提高了10～15個百分點。[1]大病保險從開始試點到全國推廣，取得了驕人的成就，推動了“三醫(yī)聯(lián)動”改革，有力緩解了廣大城鄉(xiāng)居民的因病致貧、因病返貧問題。但與此同時，保險公司惡性競爭、風(fēng)險分擔(dān)不合理、績效評估形式化、監(jiān)管主體不明及監(jiān)管不力等問題不斷出現(xiàn)，直接影響了制度設(shè)計的初衷和可持續(xù)發(fā)展。

在醫(yī)療保障等公共服務(wù)領(lǐng)域大力推廣政府購買服務(wù)，已成為今后一段時期我國建設(shè)服務(wù)型政府和創(chuàng)新公共服務(wù)供給方式的重要舉措①2013 年 11 月，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》首次在國家戰(zhàn)略層面指出，要“推廣政府購買服務(wù)”，“凡屬事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要向社會購買”。。在制度全覆蓋之后，如何對政府購買大病保險服務(wù)實施有效監(jiān)管，就成為下一階段迫切需要解決的問題。試點以來，大量學(xué)者關(guān)注大病保險問題，相關(guān)文獻也較為豐富，如大病保險實施效果評估[2-3]、地方性實踐經(jīng)驗的總結(jié)[4]以及補償模式和運行機制研究[5-7]等。近年來，一些文獻開始了對政府作用或職責(zé)的理論探討[8-9]，但是直接研究城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)管的文獻目前還比較少見。本文試圖從大病保險“服務(wù)外包”的機制特征出發(fā)，分析大病保險監(jiān)管存在的主要問題并提出解決之道，期望可以為決策部門和監(jiān)管部門提供啟示。

2 政府購買服務(wù)模式下的大病保險及其運行機制

2.1 政府購買大病保險服務(wù)模式的確立

2003年以來，我國在短短十余年間建立起覆蓋13億多人口的、世界上最大的基本醫(yī)療保險體系，取得了舉世矚目的偉大成就。然而，隨著保障對象的急劇增加和服務(wù)需求層次的提高，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力不足的問題凸顯。與此同時，受“保基本”原則的限制，基本醫(yī)療保險無法對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用提供充分的補償，導(dǎo)致城鄉(xiāng)困難群眾的“因病致貧、因病返貧”問題依然突出。

2009年開始，廣東省湛江市從基本醫(yī)療保險基金中劃出一小部分購買商業(yè)保險，取得了明顯成效。這種“向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險”的創(chuàng)造性嘗試和探索被稱為“湛江模式”，引發(fā)了關(guān)注。此后涌現(xiàn)的“太倉模式”、“洛陽模式”、“襄陽模式”等各具特色的大病保險模式，為全國范圍內(nèi)開展大病保險工作提供了寶貴的經(jīng)驗。2012年，以“政府購買服務(wù)”(Government Purchase of Services)為特征的大病保險開始在全國范圍內(nèi)試點。2015年，國務(wù)院決定將這一制度在全國推廣。

根據(jù)現(xiàn)行的制度框架，我國大病保險是在原有基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上針對大病風(fēng)險的一項制度性安排，目的是要分散城鄉(xiāng)居民因患大病而可能導(dǎo)致的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，以力爭避免發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，在城鄉(xiāng)居民因為患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補償后需個人負(fù)擔(dān)的“合規(guī)醫(yī)療費用”給予保障。大病保險的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中按一定比例劃出，不再額外增加群眾的個人繳費負(fù)擔(dān)。

2.2 政府購買大病保險服務(wù)的運行機制

我國大病保險與基本醫(yī)療保險最大的不同之處是采用政府主導(dǎo)、商業(yè)化運作的模式。從目前各地已經(jīng)發(fā)布的政策來看，全國大部分地區(qū)的大病保險都由商業(yè)性保險公司承辦②北京、長春、東莞等地采用社會保險經(jīng)辦大病保險的方式。如廣東省東莞市，依托于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險管理服務(wù)體系，將大病保險融入原有的醫(yī)療保險體系，既節(jié)約了大病保險經(jīng)辦成本，又提高了經(jīng)辦管理工作效率。。具體而言：先由地方政府部門制定大病保險的相關(guān)政策制度，再通過招標(biāo)的方式選定承辦大病保險的商業(yè)性保險公司，符合基本準(zhǔn)入條件且成功中標(biāo)后的保險公司與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門簽訂保險合同，遵循保本微利的原則承辦大病保險業(yè)務(wù)。

這種“政府對醫(yī)療保險服務(wù)采取的集團性購買”新機制，旨在發(fā)揮市場機制的作用，提高運行效率和服務(wù)水平，對政府和商業(yè)性保險機構(gòu)都是有利的，是一種雙贏的選擇。對政府來說，由商業(yè)性保險機構(gòu)承辦大病保險，有利于發(fā)揮商業(yè)性保險機構(gòu)的專業(yè)性優(yōu)勢，加大對醫(yī)療費用和醫(yī)療機構(gòu)的管控，還能借助商業(yè)性保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌結(jié)算的特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，提高服務(wù)水平，增強抵抗風(fēng)險的能力。對商業(yè)性保險機構(gòu)來說，盡管承辦大病保險只能“保本微利”甚至虧損，但是通過承辦大病保險能提高企業(yè)的知名度和影響力，也利于獲取寶貴的健康保險數(shù)據(jù)資料，為本企業(yè)相關(guān)險種設(shè)計和業(yè)務(wù)的推廣創(chuàng)造條件。

3 政府購買大病保險服務(wù)的法律屬性和監(jiān)管責(zé)任

3.1 大病保險的法律定位

大病保險資金主要來源于基本醫(yī)療保險。但它既不是社會保險，也不是商業(yè)保險，而被定位為“基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸”，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇。這是因為：一方面，大病保險是政府主導(dǎo)的普惠性質(zhì)的保險，其保障對象是參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全體居民，具有非排他性；另一方面，大病保險運行過程中引入市場化機制，并在一定程度上體現(xiàn)了“誰付費誰受益”的經(jīng)濟公平原則，具有一定的競爭性。

大病保險也是政府提供的基本公共服務(wù)的一部分?；竟卜?wù)是指建立在一定社會共識基礎(chǔ)上能滿足居民基本需求，一國全體公民不論其種族、收入和地位，都應(yīng)該普遍享有的公平可及的服務(wù)。[10]考慮到大病風(fēng)險的社會性、廣泛性和大病保險制度的普惠性，政府主導(dǎo)下的大病保險也就具備了基本公共服務(wù)的主要特征。

3.2 政府購買大病保險服務(wù)的本質(zhì)屬性

根據(jù)古典經(jīng)濟學(xué)理論，政府只能是公共服務(wù)唯一的生產(chǎn)者兼提供者。但20 世紀(jì) 70 年代以來“新公共管理運動”的興起，使世界各國掀起了一場公共服務(wù)市場化的改革浪潮。公共服務(wù)“生產(chǎn)”和“供給”的分離成為了可能。在政府購買公共服務(wù)模式下，政府可以從“生產(chǎn)者”職能中脫身，將公共服務(wù)的“生產(chǎn)”交給專門的市場主體，而只需要專注于扮演好“提供者”的角色。

因此，政府購買大病保險服務(wù)，本質(zhì)上屬于公共服務(wù)“外包”(Contrating Out)，是一種新型的公共風(fēng)險管理方式。從公共管理的角度來看，政府(通過醫(yī)保機構(gòu))對大病保險采取集團性購買(又稱“戰(zhàn)略性購買”)的新機制，就是政府購買公共服務(wù)的一種具體形式。通過積極探索政府購買大病保險服務(wù)，引導(dǎo)商業(yè)保險公司和農(nóng)村金融機構(gòu)等市場微觀主體參與社會保障管理服務(wù)體系建設(shè)，有利于緩解醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦能力不足的困擾，最終實現(xiàn)“小政府、大社?！钡闹卫砟繕?biāo)。

3.3 政府購買大病保險服務(wù)的監(jiān)管責(zé)任

在政府購買模式下，政府要想成為“精明的買主”[11]，必須將工作重心轉(zhuǎn)移到三個主要方面：首先，最基本的工作是制訂合理的遴選標(biāo)準(zhǔn)，甄別和遴選大病保險服務(wù)供應(yīng)商，并建立相應(yīng)的準(zhǔn)入、退出機制等，以解決“向誰買”的問題；其次，明確大病保險經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，解決“買什么”的問題；第三，評價所購買服務(wù)的績效，以回答“如何買”才能更好的問題。在“先試點、再推廣”的漸進式發(fā)展過程中，大病保險制度運行存在哪些問題？市場化運作能否達到制度設(shè)計的初衷？系統(tǒng)合理的績效評估將起到關(guān)鍵作用。規(guī)范化、制度化的績效評價，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題和確定工作重點，推動監(jiān)管工作科學(xué)有效進行。

為了解決上述問題，一個核心環(huán)節(jié)是建立對服務(wù)供應(yīng)商的約束激勵機制。保險公司是以營利為目的的企業(yè)，而大病保險是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。如何在私人資本的逐利性與公共服務(wù)的公益性之間進行權(quán)衡，是理論和現(xiàn)實都面臨的挑戰(zhàn)。因為政府與供應(yīng)商之間的信息不對稱，政府需要設(shè)計好有效的機制，在保證大病保險制度保障效果的同時，保護和激發(fā)保險公司參與大病保險的積極性。

除此以外，考慮到大病保險各參與主體之間利益關(guān)系非常復(fù)雜，不僅衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部等相關(guān)政府部門之間存在利益沖突，各政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)和參保人四方主體之間也存在復(fù)雜的博弈關(guān)系，大病保險監(jiān)管還特別強調(diào)在明確監(jiān)管主體和監(jiān)管責(zé)任的前提下，構(gòu)建好部門之間的協(xié)調(diào)合作機制。

4 當(dāng)前大病保險監(jiān)管存在的主要問題

大病保險實施以來，各地監(jiān)管部門進行了卓有成效的探索。然而，因為大病保險的政府購買服務(wù)發(fā)展模式在全球都鮮有先例，大病保險在監(jiān)管責(zé)任、監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式和手段等方面依然存在一系列問題。

4.1 監(jiān)管責(zé)任：政府與市場的邊界模糊

政府與市場的責(zé)任邊界，決定了政府作為“看得見的手”應(yīng)當(dāng)觸及的范圍。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，政府的角色定位和行為邊界劃分，是我國醫(yī)保改革的難題之一。[12]合理區(qū)分政府與市場的責(zé)任邊界，正是為了實現(xiàn)公平與效率的權(quán)衡。然而，在“漸近式”的改革實踐中，因為一些地方對于政府購買大病保險服務(wù)的本質(zhì)認(rèn)識不清，政府“越位”和“缺位”并存，既影響了效率，也在一定程度上損害了公平。

“越位”主要表現(xiàn)為政府職責(zé)范圍過寬。2012年出臺的《指導(dǎo)意見》和2015年頒布的《意見》都強調(diào)政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)，具體而言，由地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門制定大病保險的籌資等基本政策，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。實踐中，政府幾乎包辦了大病保險的籌資、補償、組織、監(jiān)管等所有業(yè)務(wù)流程。大病保險的具體制度設(shè)計，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、籌資機制、報銷比例、保障范圍等，也由政府部門負(fù)責(zé)。盡管商業(yè)保險公司在定價、核保、產(chǎn)品設(shè)計及風(fēng)險管理等方面具有專業(yè)優(yōu)勢，但在很大程度上只扮演了“出納”的角色。保險公司對大病保險的費率測算和相應(yīng)補償方案在實踐中通常僅作為政府部門的參考。保險機構(gòu)的職能與作用在制度設(shè)定中被人為地限制了，妨礙了市場機制與公共服務(wù)的有效對接。

“缺位”主要表現(xiàn)為制度設(shè)計不完善，對于大病保險制度的關(guān)鍵變量缺乏明確界定。例如大病保險報銷是否應(yīng)設(shè)置封頂線？經(jīng)過多年運行，多地的實踐已經(jīng)表明，封頂線不利于化解城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費用支出風(fēng)險，且上不封頂對大病保險基金影響不大。[5]又如，“合規(guī)醫(yī)療費用”的范圍包括哪些？實際上大病治療所需的很多費用項目都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的，這些費用是否應(yīng)該包括？包括的話具體范圍是哪些？諸如此類直接影響到大病保險制度效果的問題，政府都有必要從頂層設(shè)計進行明確。

4.2 監(jiān)管主體：誰來主導(dǎo)和如何協(xié)調(diào)？

大病保險不僅涉及多方利益主體，參與的管理主體也非常眾多，其監(jiān)管職責(zé)涉及人力資源社會保障、衛(wèi)生、財政、審計、保險業(yè)監(jiān)管、發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)等多個地方政府職能部門。因為部門之間存在復(fù)雜的利益關(guān)系，誰來主導(dǎo)大病保險監(jiān)管？各部門之間如何進行監(jiān)管協(xié)調(diào)？這些重大的基本問題，還未能從政策層面明確和細(xì)化，在實踐中全國各地也是“八仙過海，各顯神通”。

2012年《指導(dǎo)意見》確定了“政府主導(dǎo)，專業(yè)運作”的基本原則，規(guī)定“由地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門”制定大病保險的籌資、報銷等基本政策以及商業(yè)保險機構(gòu)的招標(biāo)工作。2015年發(fā)布的《意見》對上述相關(guān)部門的表述修改為“地方政府人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門”，似乎進一步強調(diào)了人力資源社會保障部門的地位，但是依然未明確到底由哪一個部門主導(dǎo)和總體負(fù)責(zé)。以招投標(biāo)工作為例，因為未能明確具體主管部門，實踐中招標(biāo)工作有由某個部門(醫(yī)改辦、衛(wèi)生部門或人力資源社會保障部門)統(tǒng)一負(fù)責(zé)的，也有人力資源社會保障與衛(wèi)生部門分別負(fù)責(zé)、人力資源社會保障與衛(wèi)生部門聯(lián)合實施等方式。[8]這一現(xiàn)狀，導(dǎo)致責(zé)權(quán)利難以落實，影響了招投標(biāo)工作的開展和效果。

與此同時，各部門之間缺乏有效的監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，導(dǎo)致監(jiān)管難以形成合力。盡管《意見》和《指導(dǎo)意見》都從原則上規(guī)定了人力資源社會保障、衛(wèi)生、保險業(yè)監(jiān)管、財政和審計部門的基本監(jiān)管職責(zé)，并要求“相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同”，但未能明確當(dāng)出現(xiàn)矛盾或部門利益沖突時，如何進行協(xié)調(diào)。

4.3 監(jiān)管內(nèi)容：招投標(biāo)機制不規(guī)范

在政府購買服務(wù)的發(fā)展模式下，各地一般通過招投標(biāo)方式確定大病保險的經(jīng)辦機構(gòu)。因此，對招投標(biāo)全過程進行監(jiān)管，是大病保險監(jiān)管的核心內(nèi)容。但是實踐中，招投標(biāo)機制不規(guī)范，直接影響了監(jiān)管的效果。首先是惡性競爭。在招投標(biāo)過程中，價格成為競標(biāo)勝出的決定性因素，導(dǎo)致保險公司之間惡性競爭，許多地區(qū)屢屢出現(xiàn)超低價招標(biāo)，進而流標(biāo)的現(xiàn)象。其次，招標(biāo)收費監(jiān)管空白。目前，在全國商業(yè)保險機構(gòu)承辦的605個大病保險項目中，有324個為地市級統(tǒng)籌，占總數(shù)的53.6%；268個為縣區(qū)級統(tǒng)籌，占總數(shù)的44.3%。[13]因為統(tǒng)籌層次低，各地招標(biāo)費用不一，部分地方則只需要交納投保保證金，但也有些地區(qū)還需要交納服務(wù)費、履約保證金、文件工本費等多項費用。據(jù)報道，河南省某市一個保費總額708萬元的大病保險項目，需要交納20萬元招標(biāo)保證金，還需要將中標(biāo)金額的10%和0.45%分別作為履約保證金和招標(biāo)服務(wù)費，使險企成本驟增，極大地壓縮了保險公司的利潤空間。[14]第三，風(fēng)險分擔(dān)不合理，缺乏有效的激勵約束機制?！兑庖姟泛汀吨笇?dǎo)意見》規(guī)定承保的保險公司遵循“保本微利”原則，但未能進一步明確盈利多少算是“微利”，導(dǎo)致各地政策規(guī)定各不相同。如廈門規(guī)定3%盈虧率標(biāo)準(zhǔn)，若直接盈利率超過3%，保險公司將其返還醫(yī)?；穑糁苯犹潛p率超過 3%，則由醫(yī)?；鹧a償給保險公司；太倉則設(shè)定了4.5%的基礎(chǔ)盈虧率，對超出部分，無論盈虧，都由醫(yī)保中心與保險公司雙方各自分擔(dān)50%。[15]在實踐中，保險公司難以實現(xiàn)“保本微利”，甚至出現(xiàn)虧損，影響了保險公司介入大病保險的工作積極性。數(shù)據(jù)顯示，在目前17家參與承辦大病保險的保險機構(gòu)中，大多盈利不理想。以中國人壽為例，截至2016年9月底，中國人壽公司累計承辦了250多個城鄉(xiāng)大病保險項目，覆蓋4億城鄉(xiāng)居民[16]，但基本上每年都處于虧損或保本狀態(tài)。

4.4 監(jiān)管方式：重檢查輕評估

監(jiān)督檢查和考核評估并重，是實施有效監(jiān)管的關(guān)鍵。從目前的情況看，大病保險主要以監(jiān)督檢查為主，相對忽略了考核評估?？冃гu價是政府購買大病保險服務(wù)的一個核心環(huán)節(jié)。實踐已經(jīng)表明，評估機制不規(guī)范，甚至很多地方基本上處于評估和監(jiān)督的雙重缺失狀態(tài)[17]，是政府向社會組織購買公共服務(wù)效果不佳的關(guān)鍵原因之一。在大病保險領(lǐng)域亦是如此。試點兩年以來，大病保險盡管取得了初步成效，但是，因為普遍缺乏科學(xué)系統(tǒng)的績效評估體系，導(dǎo)致實踐中出現(xiàn)保險公司惡性競爭、風(fēng)險分擔(dān)不合理、評估形式化等問題。一是對缺乏對保險機構(gòu)經(jīng)辦能力的系統(tǒng)評估。選擇合適的大病保險承辦機構(gòu)，是大病保險有效運行的前提。當(dāng)前對保險機構(gòu)的審查，過于看重“低保費、高保障”等數(shù)值指標(biāo)，而相對忽視了更為重要的專業(yè)性、服務(wù)水平和風(fēng)險管理能力等指標(biāo)。二是缺乏對大病保險運行績效的綜合評估。大病保險服務(wù)外包并不是政府責(zé)任的放棄，而是需要加強對服務(wù)提供者的監(jiān)管。定期進行效果監(jiān)測和評估，是實施有效監(jiān)管的基礎(chǔ)和依據(jù)。然而，目前各地僅限于對受益率、報銷比例、基金結(jié)余率、保險公司盈虧狀況等指標(biāo)的粗略評估，還未能建立起系統(tǒng)的大病保險實施效果監(jiān)測和績效評估機制。

4.5 監(jiān)管手段：信息系統(tǒng)對接不暢和缺乏共享

大病保險制度的多重利益主體和多方監(jiān)管主體的特征，決定了信息共享和數(shù)據(jù)化監(jiān)管的重要性?；ヂ?lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時代的科技發(fā)展已經(jīng)為數(shù)字化監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)。然而，各部門之間的信息系統(tǒng)對接不暢和各主體之間缺乏共享，影響了這監(jiān)管手段的運用。突出表現(xiàn)在兩個方面。一是各政府部門之間信息系統(tǒng)各自獨立，缺乏對接與共享。二是醫(yī)保部門、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)和保險公司三方的信息數(shù)據(jù)共享平臺的建設(shè)推行不暢。各地實踐中，往往是醫(yī)保機構(gòu)與保險公司已經(jīng)實現(xiàn)系統(tǒng)對接，醫(yī)療機構(gòu)卻未能與保險公司進行信息聯(lián)網(wǎng)，這就導(dǎo)致對轉(zhuǎn)外就醫(yī)和高額醫(yī)療費用監(jiān)控不足，大病醫(yī)療費用增長控制乏力，對醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管也缺乏有力的監(jiān)控。各政府部門之間信息系統(tǒng)各自獨立，缺乏信息交流和有效溝通，影響了各監(jiān)管主體之間的協(xié)調(diào)配合。信息系統(tǒng)對接不暢，也使保險公司難以獲得準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，影響了專業(yè)優(yōu)勢的發(fā)揮。[7]

5 完善大病保險監(jiān)管的政策建議

5.1 重新明晰政府的責(zé)任邊界

大病保險是我國簡政放權(quán)、建設(shè)服務(wù)型政府的重要嘗試。政府的角色定位決定了其責(zé)任邊界。政府既要牢牢把握大病保險的公共性與公益性本質(zhì)，又要適度放權(quán)，充分發(fā)揮市場機制作用。結(jié)合目前的現(xiàn)實情況，有必要進一步縮小政府部門責(zé)任范圍，將主要精力集中在大病保險的政策推動和監(jiān)督管理上。具體而言，政府責(zé)任應(yīng)該主要體現(xiàn)在兩個方面，一是確定大病保險政策目標(biāo)、功能定位、制度框架和監(jiān)管機制等宏觀政策，根據(jù)制度運行存在的問題，進一步明確大病保險定位和“合理合規(guī)醫(yī)療費用”的具體范圍，完善大病保險的頂層設(shè)計和制度框架。至于操作性細(xì)節(jié)，包括保險費率、保障范圍、補償標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、醫(yī)療服務(wù)管理等具體內(nèi)容，則應(yīng)交由大病保險的其他相關(guān)參與主體協(xié)商決定。特別是，要賦予保險公司在定價、支付結(jié)算和風(fēng)險管理等方面的權(quán)力，充分激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)療控費方面的積極性，才能更有效地發(fā)揮市場機制作用。二是對大病保險制度運行過程和結(jié)果進行監(jiān)督管理。其核心是明確監(jiān)管主體和監(jiān)管權(quán)限，合理處理部門利益沖突，建立績效評估和監(jiān)督管理的聯(lián)動機制，形成有效的多部門協(xié)同監(jiān)管體系和對相關(guān)主體的激勵約束機制。

5.2 建立多部門溝通協(xié)調(diào)機制

大病保險涉及眾多的政府部門，要想實施有效監(jiān)管，形成監(jiān)管合力，必須建立起多部門聯(lián)合溝通協(xié)調(diào)機制。首先，應(yīng)從制度上明確監(jiān)管的主導(dǎo)部門。由牽頭部門組織好大病保險招投標(biāo)工作，加強合同管理，明確和細(xì)化政府購買大病保險服務(wù)的具體內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并建立以參保人滿意度為核心的績效考核評價標(biāo)準(zhǔn)和定期評價機制，確保大病保險服務(wù)質(zhì)量。同時，要在監(jiān)管工作中與相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高大病保險基金的運用效率，切實保障參保人的利益。其中，財政部門要負(fù)責(zé)完善大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，在大病保基金的管理和監(jiān)督起關(guān)鍵作用。另外，大病保險主管部門要與財政部門密切合作，建立常態(tài)化溝通機制和信息共享機制，在大病保險籌資機制完善、基金風(fēng)險監(jiān)控、基金使用合規(guī)性和使用效率等方面進行聯(lián)合監(jiān)管。

5.3 盡快制訂統(tǒng)一的招投標(biāo)規(guī)范

因為大病保險統(tǒng)籌層次低、地區(qū)制度差異等因素，各地招投標(biāo)的版本眾多，不僅導(dǎo)致亂收費、惡性競爭等問題，也增加了許多管理成本。另一方面，招標(biāo)過程專業(yè)化要求很高，有許多細(xì)節(jié)和技術(shù)問題需要解決，而市縣力量不足，無論是政府部門，還是保險公司。如果能夠?qū)崿F(xiàn)省級統(tǒng)籌和更高層面的制度統(tǒng)一，顯然有利于改善這一現(xiàn)狀。然而，從醫(yī)療保障制度的發(fā)展規(guī)律來看，大病保險在我國普及不久，不少地區(qū)還處于試運行階段，在市級統(tǒng)籌占比超過50%、縣區(qū)級統(tǒng)籌占比超過40%的形勢下，要想在短期內(nèi)迅速提高大病保險統(tǒng)籌層次是不現(xiàn)實的。但是，在省一級統(tǒng)一制定大病保險的招標(biāo)規(guī)范，是必要且可行的。通過制訂統(tǒng)一的招標(biāo)規(guī)范，對大病保險的投標(biāo)、評標(biāo)、中標(biāo)、合同管理及事后考核等相關(guān)環(huán)節(jié)予以明確，錘煉政府的談判與合同管理能力，努力使政府成為“精明買主”，徹底杜絕“低價競爭”亂象；要加強對招標(biāo)收費的監(jiān)管，統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)，減免不必要的收費，鼓勵保險機構(gòu)積極參與大病保險經(jīng)辦工作；進一步明確“保本微利”的原則和界限，健全對保險公司的激勵約束機制，明確政府和保險公司的風(fēng)險共擔(dān)機制和動態(tài)調(diào)整機制，既要保證大病保險服務(wù)工作質(zhì)量，也要允許保險機構(gòu)適度盈利。

5.4 建立完善的績效評估機制

隨著大病保險在全國的快速鋪開，當(dāng)前一個迫切的任務(wù)就是改變重檢查、輕評估的現(xiàn)狀，建立和健全相應(yīng)的績效評估機制。[18]績效評估是政府對大病保險實施有效監(jiān)管的依據(jù)和基礎(chǔ)，也是提升監(jiān)管水平和監(jiān)管效率的關(guān)鍵。通過推動績效評估的規(guī)范化和系統(tǒng)化，有利于突破作為大病保險提供者的商業(yè)保險機構(gòu)之間的“低價競爭”困境，督促保險公司在合理的利潤和可靠的質(zhì)量之間尋求平衡，并吸引更多的保險公司參與大病保險競標(biāo)，使保險公司能夠借此有效擴大其他保險產(chǎn)品的銷售，提高行業(yè)的總體盈利能力，從而帶動我國健康保險業(yè)的大發(fā)展。為此，要緊密結(jié)合大病保險的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性和運行機制特征，研究制訂大病保險運行各環(huán)節(jié)的綜合評估機制。在招投標(biāo)環(huán)節(jié)，要通過制訂科學(xué)合理的評價體系，完善對參與投標(biāo)的保險機構(gòu)的評估，要改變惡性低價競爭的現(xiàn)狀，在評估標(biāo)準(zhǔn)中賦予專業(yè)性、服務(wù)水平和風(fēng)險管理能力等方面更多的權(quán)重。在大病保險運行過程中，需要盡快建立以參保人保障水平和滿意度為核心的績效評估指標(biāo)體系，形成政府購買大病保險服務(wù)的綜合績效評估框架，綜合考慮保障效果、經(jīng)辦效率、成本節(jié)約、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用管控等多個方面的因素進行全面評估。評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)主觀判斷與客觀數(shù)據(jù)的結(jié)合，既要強調(diào)效率，也要兼顧公平。要在政策層面明確評估的組織、協(xié)調(diào)、反饋和約束激勵機制，實現(xiàn)績效評估的常態(tài)化、程序化和規(guī)范化，以及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問題，在保持大病保險公益性的同時最大限度地提升制度整體的社會效益和運行效率。

5.5 大力推行信息共享和數(shù)字化監(jiān)管

首先，要形成人社、衛(wèi)生、財政等各政府部門之間的信息共享機制，逐步加強各監(jiān)管部門之間的協(xié)調(diào)和形成監(jiān)管合力。這就需要國家突破部門壁壘，整合與大病保險相關(guān)的信息資源，建立統(tǒng)一的大病保險信息共享平臺和信息網(wǎng)絡(luò)。其次，要建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保機構(gòu)和商業(yè)保險公司三方協(xié)調(diào)機制和密切配合機制，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。為了控制醫(yī)療費用增長，提升制度運行效率和信息服務(wù)的專業(yè)化水平，政府需要完善配套政策，盡快推動建立三方共享的信息平臺，在此基礎(chǔ)上加強三方之間的協(xié)調(diào)和合作。醫(yī)保機構(gòu)和商業(yè)保險公司要實行“合署辦公”，共享風(fēng)險管控資源，并進一步明確保險公司對醫(yī)療報銷案件的審核權(quán)限。要通過建立合理的激勵約束機制，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)參與大病保險管理的積極性，實現(xiàn)對醫(yī)療行為與醫(yī)療費用的實時監(jiān)控，完善費用支付結(jié)算方式，規(guī)范轉(zhuǎn)外就醫(yī)診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

最后，值得注意的是，因為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩大制度尚未完全實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，大病保險統(tǒng)籌層次過低，是導(dǎo)致衛(wèi)生部門和人力資源社會保障部門之間利益難以協(xié)調(diào)的關(guān)鍵原因。因為大病保險的統(tǒng)籌層次依賴于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一程度，未來還應(yīng)當(dāng)加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的進程，并逐步提高統(tǒng)籌層次，爭取盡快實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的省級統(tǒng)籌。

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(編輯 薛云)

Study of supervision of catastrophic disease insurance under the model of governmental service purchase in China

LIYa-qing

GuangdongUniversityofFinance&Economics,GuangzhouGuangdong510320,China

The practice of catastrophic disease insurance in China is an important attempt to decentralize administration and build a service-oriented government. Under the developing model of governmental service purchase, an efficient supervision is the key part of ensuring and upgrading the effectiveness of catastrophic disease insurance system. Starting from theoretical analysis on the “service outsourcing” of the operating mechanism and its features, this paper discusses the legal attributes and supervision responsibilities of catastrophic disease insurance in China, and then explores the main problems of the current regulation system in view of regulatory responsibilities, supervisory subjects, as well as supervision contents, methods and means, etc. For these problems, it's urgent to re-draw a definite boundary of government responsibilities for the system, determine the supervisory subject as human resources and social security departments, and develop unified standards at provincial level for the bidding process. It's also necessary to establish a scientific performance evaluation system, promote multi-sector joint supervision among different government sectors involved, practice information sharing and means of digital regulation, in order to achieve efficient supervision of catastrophic disease insurance in China.

Catastrophic disease insurance; Governmental service purchase; Supervision

教育部人文社會科學(xué)青年基金項目(15YJC630064)；廣東省自然科學(xué)基金項目(2016A030313712) 作者簡介:李亞青，女(1975 年—)，博士，講師，主要研究方向為醫(yī)療保障。E-mail:liyaqing@gdufe.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.005

2017-02-20

2017-04-10