顱腦外傷開顱術(shù)后再次外傷傷殘評定1例

江麗嬌，陳燕嫦

（廣東衡正法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東廣州 510620）

顱腦外傷開顱術(shù)后再次外傷傷殘評定1例

江麗嬌，陳燕嫦

（廣東衡正法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東廣州 510620）

法醫(yī)臨床學(xué)；顱腦損傷；開顱術(shù)；再次外傷；傷病關(guān)系；傷殘評定

1 案例

1.1 簡要案情

廖某，男，24歲，2014年4月15日因交通事故致頭部等處損傷，于2014年12月18日，因高處墜落再次致頭部損傷?，F(xiàn)因涉及民事賠償申請傷殘等級評定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市人民醫(yī)院住院病史

住院日期：2014年4月15日至2014年6月20日。患者因車禍致頭部外傷后昏迷半小時入院。入院查體：深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約5.0mm，對光反射消失。頸硬，有抵抗。4月15日頭部CT掃描示：右側(cè)額顳頂骨內(nèi)板下見一新月形高密度影，密度均勻，CT值約50～70Hu，鄰近腦實質(zhì)為可見不規(guī)則混雜密度灶，右側(cè)腦池腦溝消失，右側(cè)腦室受壓向左移位，中線結(jié)構(gòu)向左移位，骨窗圖像示右側(cè)顳骨可見骨折線影，右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫（約50mL），右側(cè)額顳葉腦挫裂傷，天幕孔下疝及大腦鐮向左側(cè)疝；右側(cè)顳骨骨折。

入院后行右側(cè)額顳頂部開顱硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，復(fù)查頭顱CT示：雙側(cè)硬膜下積液，右側(cè)較前側(cè)明顯增多。于2014年5月31日行左側(cè)額顳頂部硬膜下積液鉆孔引流術(shù)及右側(cè)皮瓣下積液穿刺抽液術(shù)治療。2014年6月16日復(fù)查CT示：雙側(cè)額顳部硬膜下積液已吸收，右側(cè)顳額頂骨術(shù)后改變。

出院診斷：（1）特重型閉合性顱腦損傷：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷、右側(cè)顳骨骨折、腦疝、繼發(fā)性腦干損傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)額顳部硬膜下積液、頭皮挫傷；（2）全身多處軟組織挫傷。

出院情況：生命體征平穩(wěn)，對答切題，能獨立行走、但有跛行，右側(cè)額顳頂部顱骨缺損。左下肢活動仍較對側(cè)稍差，左下肢肌力IV~V級，右上、下肢活動好，肌力V級。

1.2.2 某市中心醫(yī)院第一次住院病史

住院日期：2014年12月18日至2015年1月12日。患者因高處墜落致不省人事4 h。查體：神志淺昏迷，無對答，右側(cè)額顳頂部可觸及顱骨缺損，范圍約8 cm×10 cm，左側(cè)顳部可觸及少許顱骨缺損，雙側(cè)頂部及顳部可觸及少許頭皮血腫，左上肢肌張力明顯增高，左小腿腫脹明顯。2014年12月18日CT示：左額頂部硬膜外血腫，右側(cè)丘腦、右側(cè)額顳頂葉散發(fā)性腦挫裂傷并出血，雙頂骨橫向走行的骨折，相應(yīng)周圍軟組織腫脹，右側(cè)顳額頂骨術(shù)后改變。

入院后予抗感染、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

出院診斷：（1）重型顱腦損傷：左額頂部硬膜外血腫、右側(cè)丘腦、顳額頂葉散發(fā)腦挫裂傷并出血、雙頂骨線形骨折、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)少量出血、頭皮血腫；（2）雙肺挫傷；（3）左小腿軟組織挫傷；（4）醫(yī)源性顱骨缺損。

1.2.3某市中心醫(yī)院第二次住院病史

住院日期：2015年1月12日至2015年2月6日?；颊咭蚋咛帀嬄渲乱庾R障礙、四肢無力25 d入院。查體：神志模糊，無對答，右側(cè)額顳頂部可觸及顱骨缺損，范圍約8 cm×10 cm，左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，右側(cè)瞳孔直徑3.5mm，對光反射靈敏。四肢肌張力明顯增高。2015年1月15日CT示：左額頂部硬膜外血腫吸收、減少，相應(yīng)腦皮質(zhì)受壓程度較前片明顯減輕，中線居中，右頂部少量硬膜下血腫已吸收，右側(cè)丘腦、右側(cè)顳額頂葉散發(fā)腦挫裂傷出血灶已吸收，顱內(nèi)少量散在蛛網(wǎng)膜下腔出血及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)少量出血已吸收，雙額葉上部內(nèi)側(cè)腦水腫已吸收。予營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)腦細(xì)胞、肢體綜合訓(xùn)練、運動療法等治療。出院診斷：（1）左額頂部硬膜外血腫；（2）廣泛腦挫裂傷并出血恢復(fù)期、四肢運動障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙；（3）雙頂骨線形骨折；（4）雙肺挫傷；（5）醫(yī)源性顱骨缺損。

出院情況：四肢肌張力明顯增高，四肢肌力檢查不配合，右側(cè)肢體痛刺激可回縮。Brunnstrom分期：左上肢I(xiàn)II期、左手II期、左下肢I(xiàn)II期、右上肢I(xiàn)II期、右手II期、右下肢I(xiàn)V期。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 閱片

2014年4月15日CT示：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷、右側(cè)顳骨骨折、腦疝。

2014年6月16日CT示：右側(cè)顳額頂骨術(shù)后改變。

2014年12月18日CT示：左額頂部硬膜外血腫，右側(cè)丘腦、右側(cè)額顳頂葉散發(fā)性腦挫裂傷并出血，雙頂骨橫向走行的骨折，相應(yīng)周圍軟組織腫脹，右側(cè)顳額頂骨缺損。

2.2 法醫(yī)學(xué)檢查

2014年12月9日檢查見：一般情況可，神志清，對答切題，步行入檢查室。查體：右側(cè)額顳頂顱骨缺損8 cm×6 cm，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜。四肢肌力、肌張力正常，四肢各大關(guān)節(jié)活動正常。病理征未引出。

2015年6月20日檢查見：坐輪椅入檢查室，神志清。查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm，右側(cè)直徑3.5mm，對光反射靈敏。右側(cè)額顳頂部觸及8 cm× 9 cm顱骨缺損。言語不能，能理解別人的言語、能部分執(zhí)行檢查指令。左側(cè)肢體偏癱肌力2級，肌張力高。右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。大便排出障礙，直腸指檢可及肛門括約肌收縮，較有力。小便失禁，尿不濕襯墊在位。

3 討論

3.1 關(guān)于傷殘程度

廖某兩次顱腦損傷史明確，具有引起顱骨缺損、左側(cè)肢體偏癱（肌力2級）、嚴(yán)重運動性失語的損傷基礎(chǔ)。第一次損傷致重型顱腦損傷，遺右側(cè)額顳頂顱骨缺損8 cm×6 cm，按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.10.2r條之規(guī)定[1]，評定為十級傷殘；兩次顱腦損傷致左側(cè)肢體偏癱（肌力2級）、嚴(yán)重運動性失語，按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.2.1e）、4.4.1b）分別評定為二級傷殘、四級傷殘。

3.2 交通事故外傷與傷殘后果之間的因果關(guān)系及其損傷參與度

廖某首次顱腦外傷系因交通事故致傷頭部，受傷當(dāng)時CT所見右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷、右側(cè)顳骨骨折、腦疝部位及臨床所實施的相應(yīng)手術(shù)治療，均與出院時臨床體檢見能獨立行走、但有跛行，左下肢仍活動較對側(cè)稍差，右側(cè)額顳頂部顱骨缺損可相吻合，故當(dāng)時殘情與交通事故損傷之間存在直接因果關(guān)系。

廖某與2014年12月18日因高墜傷致再次顱腦損傷CT提示損傷部位主要位于左額頂部（硬膜外血腫）、右側(cè)丘腦、右側(cè)額顳頂葉（散發(fā)性腦挫裂傷并出血）、雙頂骨橫向走行的骨折，相應(yīng)周圍軟組織腫脹，符合本次高墜傷所致新鮮損傷；同時伴有右側(cè)顳額頂骨缺損，應(yīng)符合首次交通事故顱腦損傷術(shù)后遺留。

從解剖學(xué)上講，顱骨位于脊柱上方，由23塊形狀和大小不同的扁骨和不規(guī)則骨組成（中耳的3對聽小骨未計入）。除下頜骨及舌骨外，其余各骨彼此借縫或軟骨牢固連結(jié)，起著保護(hù)和支持腦、感覺器官以及部分重要神經(jīng)起始部分、消化器和呼吸器的起始部分的重要作用[2]。也是說對顱腦損傷開顱術(shù)后顱骨缺損的傷者來說，失去了完整的顱骨保護(hù)，頭部在遭受同等外力作用的情況下較正常人更易損傷腦組織。目前廖某出現(xiàn)的右側(cè)額顳頂部顱骨缺損、偏癱、嚴(yán)重運動性失語系兩次外傷分別導(dǎo)致的左右兩側(cè)顱腦損傷的后遺表現(xiàn)?？紤]到本次評殘的依據(jù)是偏癱、嚴(yán)重運動性失語，在傷殘的成因中，高墜傷系致左側(cè)額頂部、右側(cè)丘腦、右側(cè)額顳頂葉散發(fā)性腦挫裂傷并出血等新鮮損傷當(dāng)中起主要作用、廖某交通事故后顱骨尚未修補，致高墜落下時顱骨缺損部位腦組織缺乏有力的保護(hù)，高處墜落再次損傷右額顳頂部并使其損傷后果加重。廖某遺留左側(cè)肢體偏癱（肌力2級）、嚴(yán)重運動性失語等后遺癥是在原有疾?。B骨缺損）的基礎(chǔ)上，主要由高處墜落造成，按照傷殘關(guān)系處理原則：評定傷殘程度時應(yīng)排除其原有傷、病等進(jìn)行評定。按照《國際功能與疾病分類》及根據(jù)損傷與原有損傷或疾?。B骨缺損）因果關(guān)系的參與程度判定，高墜傷與傷殘后果之間存在直接因果關(guān)系，建議高墜傷參與度為60%，原有疾?。B骨缺損）參與度為40%。

[1]（GB-18667-2002）道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫材料[S].四川辭書出版社，2002：139.

[2]鄭思黨.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].第3版.北京：人民出版社，1989：19-20.

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.02.018

1671-2072-（2017）02-0103-03

2015-09-02

江麗嬌（1987—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作。E-mail：694484748@qq.com。