牙損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中傷病關(guān)系的鑒別

劉勝利，宋喜彬

（連云港市公安局物證鑒定所，江蘇 連云港222000）

訴訟與案例Litigation and Case Report

牙損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中傷病關(guān)系的鑒別

劉勝利，宋喜彬

（連云港市公安局物證鑒定所，江蘇 連云港222000）

法醫(yī)臨床學(xué)；牙損傷；傷病關(guān)系

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

案例1 石某，男，46歲，于2013年4月5日因土地地界問(wèn)題與鄰居發(fā)生糾紛致面部受傷，口腔科診為36牙根折斷。初檢法醫(yī)認(rèn)為該牙根折系由本次外傷造成，應(yīng)認(rèn)定為外傷性根折。復(fù)檢法醫(yī)詳細(xì)詢問(wèn)石某受傷史并結(jié)合檢驗(yàn)情況，認(rèn)為石某面部損傷為抓痕，且口唇及頰黏膜均未見(jiàn)破損，牙齒受力不明確，閱牙片見(jiàn)36牙槽骨吸收，牙周膜增寬，折斷線較模糊，應(yīng)為原有牙根折裂而非外傷性根折。

案例2 王某，女，60歲，于2014年10月23日因家庭瑣事與多人發(fā)生互毆糾紛致牙齒松動(dòng)。病史記載：前牙外傷疼痛3 d，22、31牙Ⅲ°松動(dòng)，唇側(cè)錯(cuò)位，叩（+++）；21牙Ⅰ°松動(dòng)，叩（+）。局麻下拔除22、31牙，21牙暫觀察。兩天后復(fù)診，21牙松動(dòng)Ⅰ°，叩（+），探（-），PD＜3mm，22、31牙缺失，牙槽窩內(nèi)有血凝塊。閱X線片示：22、31牙槽骨吸收超過(guò)1/3根長(zhǎng)但未達(dá)1/2。診斷：22、31牙外傷脫落，21牙震蕩，22、31牙中度牙周炎。鑒定人認(rèn)為，王某22、31牙在患有中度牙周炎的基礎(chǔ)上，遭受外力作用導(dǎo)致牙齒Ⅲ°松動(dòng)后予拔除，外傷與牙周病的作用基本相當(dāng)，應(yīng)降低損傷程度等級(jí)，鑒定為輕微傷。

案例3 江某，女，53歲，于2014年5月11日與李某因停車發(fā)生糾紛，后江某多處受傷。查體見(jiàn)：41、42牙缺失，牙槽窩空虛，31、32牙Ⅰ°松動(dòng)，牙槽骨吸收達(dá)根尖1/2以上。鑒定人認(rèn)為，江某31、32、41、42牙患有重度牙周病，輕微外力即可導(dǎo)致牙齒脫落，牙周病為主要因素，損傷為輕微因素，故僅予說(shuō)明因果關(guān)系，不作損傷程度評(píng)定。

案例4 趙某，男，19歲，于2011年5月19日被他人用木棒打傷口唇部并致出血。病歷記載：下唇正中見(jiàn)條狀黏膜破損，11、12牙松動(dòng)II°。兩牙之間一多生牙松動(dòng)II°，對(duì)應(yīng)牙齦紅腫。X線片示11、12牙根尖1／2折斷，11、12切牙之間腭側(cè)見(jiàn)一發(fā)育完全的多生牙，垂直生長(zhǎng)，位于上頜骨外，牙冠與側(cè)切牙類似，該多生牙根尖1／2折斷。鑒定人認(rèn)為，本例傷者牙列發(fā)育已經(jīng)完成，多生牙位于兩個(gè)上中切牙之間腭側(cè)，發(fā)育完全，垂直生長(zhǎng)，位于上頜骨外，形狀與側(cè)切牙類似。故該多生牙屬于牙列不可缺少的組成部分，系因遭受較大鈍性外力后折斷而失去保留價(jià)值，與11牙一起拔除，難免影響傷者牙列的整體功能。因此，本案應(yīng)鑒定為輕傷。

2 分析

以上案例體現(xiàn)了一部分傷病共存的鑒定情形，下面分別闡述在法醫(yī)臨床檢案工作中可能遇到的會(huì)對(duì)牙齒損傷程度評(píng)定造成干擾的牙病情形。

2.1 牙根折裂

牙根折裂有別于外傷引起的牙折，又稱病理性牙折，是指牙齒組織在某些刺激因素如微小隱匿創(chuàng)傷力、牙齒解剖或鄰近結(jié)構(gòu)改變、醫(yī)源性意外等單一或共同因素長(zhǎng)期緩慢持續(xù)作用下發(fā)生的牙體完整性破壞。

牙根折裂的原因主要有以下幾方面：（1）創(chuàng)傷性咬合力，如咀嚼時(shí)咬到砂石、碎骨等硬物；（2）嚴(yán)重的牙周疾患導(dǎo)致牙齒的正常咬合力成為創(chuàng)傷咬合力；（3）不恰當(dāng)?shù)母苤委?；?）牙齒修復(fù)的操作設(shè)計(jì)不當(dāng)；（5）牙內(nèi)吸收，指正常牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織，其中破骨細(xì)胞從髓腔內(nèi)部逐漸吸收牙體硬組織，終使髓腔壁變薄。

牙根折裂好發(fā)于40歲以上男性，多見(jiàn)于磨牙，好發(fā)牙位為下頜第一磨牙的近中根，上頜第一磨牙的近頰根，也有涉及前牙的報(bào)道。牙根折裂可呈縱裂型、橫裂型或斜裂型，一般為輕至中度咬合痛?；佳揽沙霈F(xiàn)局限性牙周支持組織的損害，表現(xiàn)為深而長(zhǎng)的牙周袋形成。

由于牙根折裂病因隱匿，牙科檢查?？床坏矫黠@的可能導(dǎo)致牙髓及根尖周病變的原因（如齲病，牙隱裂或重度磨耗），僅直觀表現(xiàn)為牙根的斷裂，從而干擾是否屬于外傷性根折的判定。如案例1中，初檢法醫(yī)就錯(cuò)將牙根折裂誤判為外傷性根折。因此在損傷程度評(píng)定中，應(yīng)注意把握以下鑒別原則，以正確區(qū)分牙根折裂與外傷性根折；（1）詳細(xì)詢問(wèn)傷者的牙齒外傷史，了解受力部位在口唇還是面頰，外傷性根折外傷史明顯，而牙根折裂外傷史往往不明確，或僅有口唇、面頰的輕微外傷；（2）外傷性根折多發(fā)于上中切牙，而牙根折裂則好發(fā)于磨牙；（3）外傷性根折可伴有相應(yīng)口腔黏膜損傷，可伴有牙槽骨或頜骨骨折，而牙根折裂則多不伴有上述表現(xiàn)；（4）牙根折裂在涉?zhèn)牢换蛳噜徰牢欢喟橛醒乐懿?、牙體疾病或根管治療史，而外傷性根折可不伴有；（5）進(jìn)行二維根尖片檢查，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行口腔頜面錐體束CT（CBCT）檢查，牙根折裂可伴有根管下段或全長(zhǎng)管腔增寬，或周圍牙周膜腔增寬，或出現(xiàn)“楔形”牙槽骨吸收等間接征象，而外傷性根折在X線片上根折線多清晰可見(jiàn)，通常不伴有上述間接征象。

2.2 外傷性陳舊性根折

外傷性陳舊性根折是指經(jīng)過(guò)治療后已愈合或尚未愈合的外傷性根折。尤其是根尖1/3處折斷的患牙，傷后牙髓狀況良好；或者其余部位的根折，未與齦溝相通，臨床予以復(fù)位、夾板固定。這些根折的情形下，牙冠及牙根得以完整保留，如患牙再次遭受外力作用后，檢查表現(xiàn)為根折的情形，即需鑒別是本次外傷引發(fā)的根折還是陳舊性根折。

一般來(lái)說(shuō)，外傷性根折愈合有四種情形：（1）硬組織愈合（鈣化性愈合），此時(shí)X線片可顯示原折斷線已經(jīng)消失，是根折的理想愈合；（2）結(jié)締組織聯(lián)合性愈合，X線片上原折斷線仍清晰可見(jiàn)，該類愈合并不少見(jiàn)，常在復(fù)位、固定不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)；（3）骨和結(jié)締組織愈合，X線片見(jiàn)斷片分離，有骨組織長(zhǎng)入，成年之前的病例可出現(xiàn)該類愈合；（4）折斷線感染不能愈合，相當(dāng)于骨不連，X線片見(jiàn)折斷線增寬，有叩痛，牙髓壞死，應(yīng)做折斷根尖摘除。

從以上四種愈合情況分析，結(jié)締組織愈合是最容易干擾牙外傷損傷程度評(píng)定的情形，因?yàn)橛步M織愈合的根折牙在受二次外力前骨折線已消失，不會(huì)影響新鮮根折的判斷。骨和結(jié)締組織愈合又見(jiàn)于成年之前，從年齡上可以鑒別，而且影像學(xué)也有特征性的表現(xiàn)可供鑒別新鮮與陳舊根折。而不愈合的根折牙往往在二次外傷前已經(jīng)拔除。

對(duì)于外傷性新鮮根折牙與結(jié)締組織愈合的外傷性陳舊根折牙的鑒別，同樣需行CBCT檢查，常規(guī)X線牙片不能清晰顯示陳舊性根折牙斷面上的牙骨質(zhì)生長(zhǎng)，同時(shí)須注意，陳舊根折牙常發(fā)生髓腔鈣化，因外傷而髓腔變小的牙髓以膠原成分增加為特征。

2.3 楔狀缺損

楔狀缺損是指牙齒唇、頰面頸部的牙體硬組織在某些因素長(zhǎng)期作用下緩慢消耗所致的牙本質(zhì)暴露的缺損，常呈楔形。其發(fā)生與不恰當(dāng)?shù)乃⒀婪椒ǎM刷），酸的作用，牙頸部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等因素相關(guān)，好發(fā)于前磨牙及尖牙。楔狀缺損常伴有牙齦退縮。從發(fā)生的部位看，楔狀缺損容易干擾牙冠折的損傷程度評(píng)定。

楔狀缺損程度不同，由淺到深直至穿髓，根據(jù)缺損深度可分為淺、中、深三型。淺型缺損是指缺損深度在0.1～0.5mm者，中型缺損是指缺損深度在0.6mm以上者，深型缺損是指缺損近髓或已穿髓者。對(duì)于損耗微小的楔形缺損，沒(méi)有癥狀，無(wú)需治療。

筆者認(rèn)為，對(duì)于可能存在楔狀缺損的外傷牙在進(jìn)行損傷程度評(píng)定時(shí)，應(yīng)注意掌握以下原則：（1）檢查涉?zhèn)牢患跋噜徰牢谎荔w缺損情況，有無(wú)填充材料；（2）對(duì)于無(wú)癥狀的微小淺型缺損，遭受外力作用導(dǎo)致從缺損處冠折的，應(yīng)認(rèn)定外力為冠折的主要因素，而楔狀缺損牙病對(duì)冠折后果起輕微作用；（3）對(duì)于中、深型缺損，則僅需說(shuō)明因果關(guān)系，一般不做損傷程度評(píng)定。

2.4 齲病

齲病是指在以細(xì)菌感染為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生的慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。好發(fā)牙位磨牙多于前牙，上頜前牙多于下頜前牙。

齲病根據(jù)深度不同分為Ⅰ度齲（釉質(zhì)內(nèi)），Ⅱ度齲（牙本質(zhì)淺層），Ⅲ度齲（牙本質(zhì)深層，未累及牙髓），Ⅳ度齲（牙本質(zhì)深層累及牙髓），Ⅴ度齲（僅余殘冠殘根）。

齲齒隨時(shí)間的推移，牙體組織的脫礦和溶解逐步發(fā)展，臨床上出現(xiàn)由表及里的組織缺損，因此齲齒外傷后折斷均涉及傷病關(guān)系問(wèn)題。對(duì)于可能存在齲病的外傷牙可以通過(guò)X線檢查，硝酸銀齲損染色，光纖透照法等手段明確齲病的診斷程度。

筆者認(rèn)為，在進(jìn)行涉?zhèn)x病牙的損傷程度評(píng)定時(shí)，應(yīng)把握以下原則：（1）對(duì)于存在Ⅰ度釉質(zhì)齲的外傷冠折牙，無(wú)論是早期平滑面齲還是窩溝齲，由于釉質(zhì)齲的修復(fù)反應(yīng)為再礦化，不減弱牙齒的斷裂韌性，因此均應(yīng)以外力為主要因素評(píng)定損傷程度；（2）對(duì)于存在Ⅱ度以上的牙本質(zhì)齲的外傷冠折牙，由于齲齒的修復(fù)性牙本質(zhì)與原發(fā)性牙本質(zhì)相比，修復(fù)性牙本質(zhì)的小管數(shù)目少，且行進(jìn)方向彎曲，有些區(qū)域僅含少量小管甚至缺如，不同程度減弱了牙齒的斷裂韌性，因此僅予分析因果關(guān)系，不評(píng)定損傷程度。

2.5 牙周病

牙周病是指牙齒支持組織，包括牙齦、牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)等發(fā)生的慢性、非特異性感染性疾病。牙周病在35歲以后患病率及嚴(yán)重性增加。其臨床表現(xiàn)有四大特征，即牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)。

牙周病的分度有兩度標(biāo)準(zhǔn)和三度標(biāo)準(zhǔn)，以三度標(biāo)準(zhǔn)最為常用。根據(jù)牙周袋深度、結(jié)締組織附著喪失和骨吸收的程度分為輕度、中度和重度。輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1～2mm，X線顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3。中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～4mm，X線顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/3，但不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2。重度：牙周袋＞6mm，附著喪失≥5mm，X線顯示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，甚至達(dá)根尖2/3，多根牙有根分叉病變。

牙周病使得牙齒發(fā)生不同程度的松動(dòng)，因此成為外傷性牙齒脫落損傷程度評(píng)定的常見(jiàn)干擾項(xiàng)。筆者在實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，45歲以上的牙外傷鑒定對(duì)象，幾乎均涉及牙外傷與牙病的傷病關(guān)系論證。筆者認(rèn)為，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》4.3傷病關(guān)系處理原則，對(duì)于存在輕度牙周病的外傷脫落牙，應(yīng)認(rèn)定外傷為主要因素，即應(yīng)視同健牙進(jìn)行損傷程度評(píng)定。對(duì)于存在中度以上牙周病的外傷脫落牙，應(yīng)謹(jǐn)慎論證外傷與牙周病傷病關(guān)系，做降級(jí)評(píng)定或者不予評(píng)定損傷程度。譬如上述案例2，鑒定人就作出了降級(jí)評(píng)定，而在案例3，就作出了不予評(píng)定損傷程度的鑒定意見(jiàn)。

在實(shí)踐中，有鑒定人認(rèn)為牙周病是牙脫落的影響因素，而非牙折斷的影響因素，因此對(duì)于外傷性折斷牙，即使有中重度牙周病，也應(yīng)視同健牙評(píng)定損傷程度。對(duì)于這一觀點(diǎn)，筆者持不同意見(jiàn)，因?yàn)橛醒芯勘砻餮乐懿】赡軙?huì)影響受累牙齒牙骨質(zhì)的表面硬度，有的中度牙周病的患牙有根分叉的表現(xiàn)，受累牙的生物力學(xué)形狀發(fā)生了改變，因此對(duì)于有重度牙周病的牙外傷鑒定對(duì)象，即使是外傷牙折斷，也應(yīng)綜合考量牙齒具體狀況作出傷病關(guān)系的論證。

2.6 多生牙

多生牙與先天性缺牙均為牙齒發(fā)育異常，屬于牙齒硬組織非齲性疾病。多生牙最長(zhǎng)見(jiàn)于上頜中切牙之間（約占90%以上，稱之為正中牙）。正常情況乳牙20個(gè)，恒牙32個(gè)，超出這些數(shù)目的牙齒即為多生牙。多生牙可萌出或埋伏在骨中，且多發(fā)性多生牙中的許多牙齒常埋伏阻生。多生牙主要影響相鄰牙齒，可使鄰牙萌出遲緩、牙根吸收以及錯(cuò)位萌出，可導(dǎo)致牙間隙過(guò)大，牙列擁擠，引起牙周病和齲病。

筆者認(rèn)為，在對(duì)涉?zhèn)嗌肋M(jìn)行損傷程度評(píng)定時(shí)，應(yīng)根據(jù)萌出情況作出綜合評(píng)定：（1）對(duì)于未萌出的多生牙，如遭受外力致折斷，筆者認(rèn)為不能視同健牙評(píng)定損傷程度。如果多生牙與鄰近健牙同時(shí)折斷，則多生牙不能計(jì)入健牙數(shù)量。如果僅多生牙一枚折斷，可參照相關(guān)條款規(guī)定評(píng)定為輕微傷；（2）對(duì)于已萌出的多生牙，要根據(jù)其萌出程度、形狀及在牙列的位置，來(lái)判定是否具備牙齒應(yīng)有的美觀、咀嚼、發(fā)音等功能。對(duì)于已經(jīng)完全萌出且在牙列中占據(jù)獨(dú)立牙位，完全具備牙齒基本功能的多生牙，受到外力作用后折斷或脫落，應(yīng)視同健牙損傷。如案例4中趙某11、12牙之間的多生牙根尖折斷，其發(fā)育完全與側(cè)切牙類似，應(yīng)等同于健牙評(píng)定損傷程度。

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（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.019

1671-2072-（2017）03-0099-03

2017-01-10

劉勝利（1977—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床鑒定工作。E－mail：liufayi.studont@sina.com。