《通知》的四大亮點

◎ 朱銘來

《通知》的四大亮點

◎ 朱銘來

基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)健康保險與醫(yī)療救助構(gòu)成了我國重特大疾病醫(yī)療保障體系。大病保險作為一項新建制度，設置在基本醫(yī)保和醫(yī)療救助之間，與醫(yī)療救助共同發(fā)揮托底保障功能。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，截至2016年底，共有17家保險公司在全國31個省(區(qū)、市）承辦大病保險業(yè)務，覆蓋9.7億人，大病患者支付水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了10%；2016年全國實施醫(yī)療救助8720萬人次，其中住院救助和門診救助3099萬人次，資助參加基本醫(yī)保5621萬人，支出醫(yī)療救助資金298億元。但是，在具體實踐中，大病保險與醫(yī)療救助在對象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務、監(jiān)督管理等方面存在銜接不到位的問題，精準保障水平與群眾需求還存在一定差距。

在此背景下，民政部聯(lián)合財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)會、扶貧辦六部門出臺了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（以下簡稱《通知》），對目前大病保險與醫(yī)療救助銜接中存在的問題指明了解決方向，對做好大病保險與醫(yī)療救助的銜接，形成政策合力，完善我國重特大疾病醫(yī)療保障體系具有重要的指導意義。加強醫(yī)療救助與大病保險的銜接，核心目標在于發(fā)揮醫(yī)療保險主體作用的同時，提升醫(yī)療救助的保障功能，提高醫(yī)療保障制度整體的可及性、精準性和高效性，逐步縮小不同群體在醫(yī)療保障中的待遇差距，緩解低收入群體疾病經(jīng)濟負擔。此次政策的亮點體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，拓展醫(yī)療救助范圍?！锻ㄖ肥状蚊鞔_提出要做好資助建檔立卡貧困人口參保工作，保證救助對象在基本醫(yī)療保險制度內(nèi)受益，并將其納入重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍，提高貧困人群對醫(yī)療資源的可及性。救助對象也探索從常規(guī)的困難人群（城鄉(xiāng)低保對象和特困人群等）向因病致貧家庭重病患者擴展，從而防止低收入的貧困邊緣人群處于收入和醫(yī)療負擔的雙重弱勢地位?！锻ㄖ愤€特別強調(diào)，要綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況以及醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付情況等因素，完善低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認定辦法，依托社會救助家庭經(jīng)濟狀況核對機制，準確認定救助對象，這將為擴展救助政策的具體實施提供科學依據(jù)。

第二，進一步細化大病保險傾斜性支付政策。

《通知》重申了國家對困難人群大病保險保障待遇傾斜政策，具體細化提出大病保險應當采取降低起付線、提高報銷比例和救助水平、擴大合規(guī)報銷范圍的“一降一提一擴”，對困難群眾實施精準支付。困難群眾由于受到收入水平的限制，對醫(yī)療服務價格較為敏感，在醫(yī)療資源的使用過程中，有更強的自我控費意識。因此對困難人群實行傾斜性政策，一方面更加確保醫(yī)保制度的橫向公平，同時對醫(yī)療費用的過度增長也不會產(chǎn)生大的負面效應。需特別指出的是，《通知》還創(chuàng)新性提出要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比，同時建立健全分類分段的梯度救助模式，科學設定救助比例和年度最高救助限額，這為救助資金未來高效使用和可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。

第三，針對困難群眾，實施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先診療后付費結(jié)算機制改革。特殊人群就醫(yī)的“先診療，后付費”，是我國醫(yī)療保障制度整體深化改革的一大進步，體現(xiàn)了效率與公平的統(tǒng)一。通過減少看病手續(xù)，降低看病門檻和墊付，防止延誤救治時機，有利于緩和醫(yī)患關(guān)系，破解醫(yī)改難題，使醫(yī)院回歸公益本性，保證患者接受有效醫(yī)療服務。此外，還可以減輕患者心理負擔，為困難群眾患者提供經(jīng)濟保證，防止出現(xiàn)治療不徹底，治療效果欠佳等問題，擴大了醫(yī)療保障效果。另外，由于縣級醫(yī)院醫(yī)療費用相對不高，個人自負水平較低，加之地方信息管理的優(yōu)勢，患者接受治療服務后，出現(xiàn)惡意拖欠住院費用等道德風險現(xiàn)象較少，對醫(yī)院財務管理也不會產(chǎn)生大的影響。

第四，規(guī)范兩項制度費用之間結(jié)算關(guān)系。醫(yī)療救助對象不僅涉及了大病保險的報銷，也涉及了醫(yī)療救助所規(guī)定的報銷，由于大病保險涉及個人累計自負醫(yī)療費用，兩項制度結(jié)算順序不同，保障水平會出現(xiàn)差異。具體對于救助對象來說，如果發(fā)生多次住院，若與基本醫(yī)保按次結(jié)算相同，對每次就診進行醫(yī)療救助，可能會導致患者年度自負醫(yī)療費用降低，無法達到大病保險保障標準?！锻ㄖ窂娬{(diào)遵循“保險在前、救助在后”的結(jié)算順序，同時為更好發(fā)揮大病保險作用，區(qū)分出3種不同情況規(guī)范費用結(jié)算工作?！锻ㄖ分兄赋鲠t(yī)療救助將基本醫(yī)療保險、大病保險支付后剩余多次累計個人自負合規(guī)總費用作為救助基數(shù)，對照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，此種核算方式，有利于擴大醫(yī)療救助受益范圍，有效發(fā)揮托底作用。此次規(guī)定，由原來對“次”的管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷Α叭恕钡墓芾?，對管理的精細化也提出了更高的要求?/p>

（作者系南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任）